LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN OKSIGENASI

NAMA : NURUL FUADAH

NIM : 20211497

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Nama : Nurul Fuadah
Tanggal : Kamis, 21 Oktober 2021
Waktu : 07.50
Tempat : Ruang bangsal Sakura 15
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 52
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngrayapan 03/09 Gadingan, Mojolaban, Sukoharjo
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 30
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngrayapan 03/09 Gadingan, Mojolaban, Sukoharjo
Hubungan dengan px : Anak
c. Keluhan Utama
Lemas anggota gerak, keluar keringat dingin, penglihatan gelap.
d. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan lemas, terutama anggota gerak kiri, berbicara kurang jelas,
sulit menelan keluhan sejak kemarin memberat.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai stroke 4 tahun yang lalu di rawat di Rs Kustati.
 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga.
e. Pola kebiasaan sehari – hari
 Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
- Sebelum sakit : keluarga mengatakan saat sebelum sakit pasien tidak dapat
melakukan aktifitas bebas.
- Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk beraktivitas
dan saat melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga.
 Pola nutrisi
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan sehari 3x dengan
porsi cukup dengan sayur dan lauk,pasien mengatakan minum 1000 cc/hari.
- Selama sakit : keluarga pasien mengatakan makan dan minum sesuai yang
diberikan di RS. Makan 3x sehari dan minum air putih.
 Pola eliminasi
 - Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAK 6-7x sehari dengan
warna urine jernih dan bau yang khas. Keluarga pasien 1-2x sehari dengan
warna coklat, konsistensi padat dan bau yang khas.
- Sesudah sakit : Keluarga pasien mengatakan BAK 5-6x sehari dengan warna
urine jernih dan bau yang khas. Keluarga pasien mengatakan BAB 2x sehari
dengan warna coklat, konsistensi padat dan bau yang khas.
 Pola istirahat tidur
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan tidur rata-rata 6 jam sehari dan
tidak mengalami gangguan tidur.
- Sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan tidur 8 jam sehari dantidak
mengalami gangguan tidur.
 Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tergeletak di tempat
tidur dan aktifitas di bantu oleh keluarga.
- Sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tergeletak di
tempat tidur dan tidak dapat berubah posisi secara teratur.
 Pola kognitif
- keluarga pasien mengatakan kurang nyaman dengan penyakit yang diderita
namun keluarga selalu berdoa agar pasien dapat pulih.
 Pola hubungan pasien
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang lain
baik dan pasien dekat dengan keluarga.
- Sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan tidak bisa bersosialisasi
dengan baik karena pasien susah untuk berbicara.
 Pola seksual dan reproduksi
- PAsien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi pasien.
 Pola konsep diri
- pasien tidak memiliki gangguan harga diri
 Pola koping dan toleransi stress
- Sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien selalu bermusya warah dengan
keluarga dan tidak pernah merasa stres.
- Sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan pasien selalu berdoa agar segera
diberikan kesembuhan.
 Pola nilai dan kepercayaan
- pasien selalu sholat walaupun ditempat tidur.
f. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Pasien lemas
 Kesadaran : Composmentis (sadar penuh)
GCS : E4 V4 M6
 Tanda-tanda vital
TD : 155/82
Nadi : 99x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2°C
SPO2 : 99 %
 BB / TB : 80 Kg/ 159 Cm
g. Pemeriksaan sistematis: Head To Toe
 Kepala : simetris tidak terdapat lesi, ada uban, tidak terdapat benjolan
 Rambut : rambut hitam terdapat uban bersih
 Mata : konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor
 Hidung : simetris, tidak ada lesi dan tidak ada polip
  Telinga : simetris tidak ada lesi, pendengaran baik
 Mulut : bentuk simetris, tidak ada stomatitis,tidak sariawan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Pemeriksaan paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris tidak terdapat benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : benyu paru pekak
 Auskultasi : suara nafas wheezing
i. Pemeriksaan jantung
 Inspeksi : ictuscordis tidak terlihat
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : bunyi pekak/datar
 Auskultasi : terdengar suara lup-dup
j. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : tidak ada benjolan dan lesi
 Palpasi : peristaltik usus 5-20x/menit
 Perkusi : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : suara abdomen tympani
k. Pemeriksaan ektremitas
 Ekstremitas kiri terpasang infus RL 20 tpm
 Ekstremitas kiri tidak bisa digerakkan

1. Pemeriksaan penunjang
1. Hasail pemeriksaan EKG :
 Sinus Tachycardia : rate >99

2. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil tes Nilai normal Satuan Keterangan

Hemoglobin 14.70 13.20-17.30 G/dL

Hematokrit 43.0 40.00-52.00 %
Lekosit 16.54* 3.80-10.60 10^3/uL High
Trombosit 309 150-440 10^3/uL
Entrosit 4.66 4.40-5.90 10^6/uL
MCV 92.30 80.00-100.00 fL
MCH 31.50 26.00-34.00 pg
MCHC 34.20 32.00-36.00 G/dL
Hitung jenis
Basofil 0.27 0.00-1.00 %
Eosinofil 0.30* 2.00-4.00 %
Netrofil 83.32* 50.00-70.00 % LOW
Limfosit 9.83* 25.00-40.00 % Hight
Monosit 6.28 2.00-8.00 % LOW
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu (Strip) 153* 74-106 mg/dL
FAAL GINJAL
Creatinin 0.91 0.67-1.17 mg/dL High
SARS-CoV-2 Antigen Negratif Negatif
 l. Terapi Obat
 Infus NS 20 tpm
 Santagesik
 Pumpicel
 BI 3 CC/12 jam
 Piracetam 39/12 jam
 Triofusin /24jam
 Proven 19/12 jam

2. ANALISA DATA
NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak pola nafas (00032)
nafas
Pasien mengalami mual
muntah
Pasien mengatakan sering
batuk
DO :
TD : 155/82
HR : 99x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.2°C
SPo2 : 99%
BB TB : 80 kg/159 cm
Pasien terlihat ngos-ngosan
saat dilakukan pengkajian.

DO : Kelemahan fisik Gangguan

Keluarga pasien mengatakan mobilisasi fisik
pasien tidak bisa
melakukan aktifitas
seorang diri
DS :
Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga pasien tampak
lemah konjungtiva pucat
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
DIAGNOSA a. Ketidak efektifan pola nafas b.d hiperventilasi
b. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIANGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
 HASIL
1. Ketidak Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
efektifan pola tindakan keperawatan umum dan TTV keadaan umum
nafas selama 2x8 jam 2. Atur posisi nyaman pasien
diharapkan masalah semi fowler 2. Meningkatkan
dapat teratasi dengan 3. Ajarkan teknik pengembangan
kriteria hasil: relaksasi nafas dalam diafragma
1. TTV dalam batas 4. Berikan terapi 3. Mengurangi sesak
normal oksigen nafas
2. Suara nafas 4. Untuk memenuhi
normal tanpa kadar oksigen dalam
suara nafas tubuh
tambahan
3. Sesak nafas
berkurang

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk

mobilitas fisik tindakan keperawatan pasien dalam kemampuan
b.d kelemahan selasa 2x8 jam melakukan pergerakan
fisik diharapkan gangguan pergerakan pasien
mobilitas fisik dapat 2. Berikan informasi 2. Agar keluarga
diatasi dengan kepada keluarga pasien dan
kriteria hasil : pentingnya latihan pasien paham
1. Pasien melakukan pergerakan manfaat latihan
aktivitas makan 3. Ajarkan latihan ROM pergerakan
dan minum 4. Kolaborasi dengan 3. Untuk melatih
sendiri keluarga untuk pergerakan
2. Pasien mampu melatih pergerakan pasien
mobilisasi ROM 4. Agar pergerakan
pasien tidak
kaku

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/
JAM NAMA
1. Kamis 21 Ketidak 1. Monitor keadaan umum S : Pasien
oktober efektifan pola pasien dan TTV mengatakan sesak
2021 nafas 2. Mengatur posisi pasien dan batuk
08.00 semi fowler O:
3. Memberi terapi oksigen TD : 137/69 mmHg
NRM 5 lpm N : 72 x/menit
RR : 19x/menit
S : 36.3°C
SpO2 : 99%

08.15 1. Mengatur posisi pasien S : pasien

semi fowler mengatakan nyaman
O : pasien tampak
nyaman

08.30 Memberikan terapi oksigen S : Pasien

NRM 5 lpm mengatakan bersedia
dalam pemberian
 terapi
O : pasien kooperatif

2. Kamis 21 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S : Pasien

oktober mobilitas fisik pasien dalam melakukan mengatakan
2021 b.d kelemahan pergerakan tubuhnya terasa
10.00 fisik lemah sehingga
susah untuk
melakukan aktivitas
O : pasien tampak
lemah dan aktivitas
masih dibantu
keluarga

10.30 2. Memberikan informasi S : Keluarga pasien

kepada keluarga dan pasien mengatakan akan
pentingnya latihan membantu pasien
pergerakan untuk melatih
pergerakan
O : keluarga pasien
paham akan
penjelasan dari
perawat

10.40 3. Mengajarkan latihan S : pasien

ROM mengatakan tubuhnya
lemas saat ingin
menggerakan dan
terasa berat
O : badan pasien
tampak kaku saat
diajarkan latihan
pergerakan

11.10 4. Berkolaborasi dengan S : Keluarga

keluarga untuk melatih mengatakan sudah
pergerakan ROM membantu melatih
pergerakan pasien
O : pasien tampak
masih dibantu
keluarga dalam
melakukan aktivitas

1 Jumat, 22 Ketidak 1. Memonitor keadaan S : Pasien

oktober efektifan pola umum pasien dan TTV mengatakan sesak
2021 nafas sudah berkurang dan
13.15 batuk berkurang
 TD : 126/72
N : 60x/menit
S : 36.1°C
RR :98%

13.30 2. Mengatur posisi pasien S : pasien

semi fowler mengatakan nyaman
O : Pasien tampak
nyaman

13.40 3. Memberikan terapi S : pasien

oksigen mengatakan sesak
sudah berkurang
O : pasien tampak
nyaman
2 Jumat, 22 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S : Pasien
oktober mobilitas fisik pasien dalam melakukan mengatakan
2021 b.d kelemahan pergerakan tubuhnya terasa
15.15 fisik lemah sehingga
tidak dapat
melakukan aktivitas
O: pasien tampak
lemah aktivitas
dibantu keluarga
pasien berbaring
ditempat tidur

S : pasien
mengatakan
tubuhnya lemas dan
saat ingin
15.40 1. Meriview latihan menggerakan
pergerakan ROM tubuhnya terasa
berat dan pasien lupa
latihan gerakan yang
diajarkan
O : badan pasien
tampak kaku saat
diajarkan latihan
pergerakan

S : Keluarga
mengatakan sudah
membantu melatih
pergerakan pasien
O : pasien tampak
masih dibantu
keluarga dalam
melakukan aktivitas
16.00 1. Berkolaborasi dengan
keluarga untuk melatih
pergerakan ROM
6. EVALUASI FORMATIF
NO TGL/ DIAGNOSA EVASULASI TTD/
JAM NAMA
1 Kamis,21 Ketidak efektifan pola S : Pasien
oktober nafas mengatakan
2021 sesak dan batuk
08.00 O:
TD : 137/69
mmHg
N : 72 x/menit
RR : 19x/menit
S : 36.3°C
SpO2 : 99%
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi terapi
oksigen 5 lpm
2 Kamis,21 Gangguan mobolitas fisik S : pasien
oktober b.d kelemahan fisik mengatakan
2021 tubuhnya terasa
10.00 lemah sehingga
tidak dapat
melakukan
aktivitas
O : pasien
tampak lemah
aktivitas pasien
dibantu keluarga
A : masalah
gangguan
mobilisasi fisik
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
pergerakan
ROM
1 Jumat, 22 Ketidak efektifan pola S : Pasien
oktober nafas mengatakan
2021 sesak sudah
13.15 berkurang dan
batuk berkurang
TD : 126/72
N : 60x/menit
S : 36.1°C
RR :98%
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
pemberian
terapi oksigen
2 Jumat, 22 Gangguan mobolitas fisik S : Pasien
oktober b.d kelemahan fisik mengatakan
tubuhnya terasa
 2021 lemah sehingga
15.15 tidak dapat
melakukan
aktivitas
O : pasien
tampak lemah
wajah pasien
tampak lemah
aktivitas dibantu
keluarga pasien
berbaring
ditempat tidur
A : masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
latihan
pergerakan
ROM

7. EVALUASI SUMATIF
NO TGL/ DIAGNOSA EVASULASI TT
JAM D/
NA
MA
1 Jumat, 22 Ketidak efektifan pola S : pasien mengatakan
oktober nafas b.d hiperventilasi sesak sudah mulai
2021 berkurang
O:
TD : 126/72
N : 60x/menit
S : 36.1°C
RR :98%
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
pemberian terapi
oksigen.
2 Jumat, 22 Gangguan mobolitas fisik b.d S : Pasien mengatakan
oktober kelemahan fisik tubuhnya terasa lemah
2021 sehingga tidak dapat
melakukan aktivitas
O : pasien tampak
lemah wajah pasien
tampak lemah aktivitas
dibantu keluarga pasien
berbaring ditempat tidur
A : Masalah gangguan
mobilisasi fisik teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan dirumah