ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN VERTIGO DI RUANGAN

MADINAH RS. IBNU SINA PEKANBARU

A. TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Batak
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Siderejo No 4
Tanggal Masuk : 28 Oktober 2022
Tanggal Dikaji : 31 Oktober 2022
Diagnosa Medis : Vertigo
NMR : 55-64-51
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan saat masuk RS pasien mengeluhkan kepala pusing
berputar putar sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan kepala masih pusing seperti berputar putar, rasa pusing
datang hilang timbul, pasien mengeluh mual muntah badan terasa lemas,
dada terasa berdebar debar,keluhan pusing bertambah apabila pasien
melakukan aktivitas, Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan nyeri
kepala klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri sedang)
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Ibnu Sina agustus 2022 kemarin
dengan diagnose AF. Pasien juga mengatakan menderita penyakit vertigo,
chf, hiprtensi dan tukak lambung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang
di deritanya, namun untuk hipertensi diduga didapatkan melalui keturunan.
5. Struktur Keluarga
Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak dan
tinggal bersama anaknya
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pengetahuan tentang penyakit
Pesien mengatakan tau tentang penyakit yang di deritanya, pasien
mengatakan masih dalam masa pengobatan
 Pola nutrisi / metabolic
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frequensi 3x/ hari 3x /hari
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi
Keluhan Tidak ada Mual muntah, nafsu
makan berkurang

2. Pola eliminasi
 Buang air besar : pasien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lunak,
warna normal
 Buang air kecil : pasien mengatakan BAK 3x sehari, jumlah 1000ml,
warna merah bata
3. Pola aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minuam 
Tolleting 
Berpakaian 
Mobilitas tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 
Keterangan 0: mandiri 1: dengan alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu
orang lain dan alat 4: tergantung total
Oksigenasi : tidak terpasang nasal kanul
 4. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan jumlah tidur malam 6 jam/ hari, kebiasaan tidur siang 2
jam/hari.
5. Pola perceptual
 Penglihatan : normal
 Pendengaran : normal
 Pengecapan : normal
6. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan tidak mengetahui informasi tentang penyakitnya yang di
deritanya
7. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan komunikasi dengan keluarga baik terutama anaknya
8. Pola manajemen koping stress
Pasien megatakan menerima dengan kondinya sekarang
9. System nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan selama sakit tidak ada melakukan ibadah

Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg BB : kg
N : 96x/menit TB : cm
R : 20x/menit
S : 36,50 C
SPO2 : 98
IMT : 27 kg/m
2. Pemeriksaan nyeri
Provakatif/paliatif (P) : nyeri karena vertigo
Qualitas/quantitas (Q) : tumpul
Region/radiasi (R) : kepala
Skala/servitas (S) : sedang skala 5
Timing (T) : hilang timbul

3. Pemeriksaan Head to toe

I. Kepala : Kepala tampak simetris, rambut panjang,rambut warna
putih. tidak ada benjolan
 Mata : Bentuk simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis,
skelera bewarna putih, tidak terdapat oedema, bentuk
pupil isokor
 Mulut : Mulut tampak simetris
 Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk
simentris, bersih tidak ada secret
 Bibir : Mukosa bibir kering
 Gigi : Tampak menggunaka gigi palsu
 Telinga : Tidak ada serument, pendengaran baik
II. Leher : Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
III. Dada / paru- : Inspeksi : dada simestris, tidak menggunakan otot
paru jantung bantu pernafasan
Palpasi : akral hangat, nadi regular, vocal premitus
geteran kiri kanan simetris
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas
normal
Auskultasi : suara teratur, vesikuler, tidak ada bunyi
 tambahan
IV. Abdomen : Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 20x / menit
V. Genetelia : Terpasang kateter
VI. Ekstermitas :  Atas : tidak ada luka, tangan kiri dan kanan
lengkap, kuku pakai kutek
 Bawah : tidak ada udema, kaki kiri kanan lengkap,
kekuatan otot normal
VII. Punggung : Tidak ada luka decubitus
VIII. Program :  Flunarizin 5mg 2x1
terapi  Mecobalmia 500mg 2x1
 Furosemide 1x1
 Sprinolakton 100mg 1x1
 Candesarton 8mg 1x1
 Ondaseton injeksi 2x1
 Ranitidine injeksi 2x1

IX. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,4 gr/dl 12-16
Hematocrit 37,7 % 37-47
Leukosit 5.150 /ul 4.000.11.000
Trombosit 161.000 /ul 150.000-
450.000
Hemostatis
PT/INR
PT Detik 13-16
INR - 1-1,2

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Data subjektif: vertigo Nyeri akut

- Pasien mengatakan
sistem
kepala pusing, seperti
keseimbangan tubuh
berputar – putar, nyeri terganggu
hilang timbul
- P : nyeri tekan vertigo sensasi seperti
- Q : tumpul gerakan berputar

- R : kepala gangguan SST

- S : skala nyeri 5
Spasme
- T : hilang timbul saraf/peningkatan
Data Objektif: intrakranial

- Pasien tampak Nyeri sakit kepala

meringis
- Pasien tampak gelisah Nyeri akut
- Pasien tampak
memegangi
kepalanya
Data subjektif : Sensasi seperti Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan bergerak dan nutrisi kurang dari
berputar kebutuhan tubuh
mual muntah
 - Pasien mengatakan
Pusing sakit kepala
badan lemas

Data Objektif :
Peristaltik
- Pasien tampak lemah meningkat
- Pasien tampak mual
dan muntah Mual muntah
- Konjungtiva tidak
anemis
- menghabiskan ¼
porsi makan
- Peristaltik 20x/menit
3. Data Subjektif: Sistem Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan keseimbangan tubuh
terganggu
kepala pusing
berputar- putar
Transmisi persepsi
- Pasien mengatakan kereseptor terganggu
keluhan pusing
Kegagalan
bertambah apabila koordinasi otot
pasien melakukan
Ketidakteraturan
aktivitas kerja otot
Data Objektif:
Intoleransi aktivitas
- Pasien tampak lemah
- Pasien didampingi
keluarga saat
melakukan aktivitas

Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
muntah
3. Intoleransi aktivitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Noc Nic

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi,

pencedera fisiologis keperawataan selama 3x24 karakteristik, durasa,

jam, diharapkan nyeri akut frekuensi, kualitas, dan

pada pasien teratasi intensitas nyeri

dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri

- Keluhan nyeri kepala - Identifikasi respon nyeri

menurun non verbal

- Meringis menurun - Berikan teknik non-

- Skala nyeri dalam farmakologis untuk

rentang normal mengurangi rasa nyeri

- Kolaborasi dalam

pemberian terapi

- Jelaskan penyebab dan

pemicu nyeri

- Jelaskan strategi
 meredakan nyeri

- Ajarkan teknik non-

farmakologi untuk

mengurangi nyeri

- Kolaborasi pemberian

analgetik untuk

mengurangi rasa nyeri

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen

nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam, - Identifikasi faktor-

kebutuhan tubuh b/d diharapkan mual muntah faktor penyebab

mual muntah pada pasien teratasi terjadinya mual

dengan kriteria hasil: - Kendalikan lingkungan

- Mual tidak ada yang mungkin

- Muntah tidak ada mengakibatkan mual

- Tampak segar dan muntah

- Peristaltik dalam batas - Ajarkan penggunaan

normal teknik non-farmakologis

- Tingkatkan istirahat dan

tidur yang cukup untuk

memfasilitasi

pengurangan mual
 - Dorong pola makan

dengan porsi sedikit,

makanan yang menarik

bagi pasien mual

- Memberikan obat yang

sesuai dengan anjuran

dokter

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan - Mengkaji tanda-tanda

b/d tirah baring keperawatan 3x24 jam, vital

diharapkan tidak terjadi - Bantu pasien untuk

intoleransi aktivitas pada memilih aktivitas yang

pasien dengan kriteria konsisten dengan

hasil: kemampuan fisik

- Sakit kepala yang di - Instruksikan pasien dan

alami pasien berkurang keluarga untuk

- Pasien dapat melaksanakan aktivitas

melakukan kegiatan yang di inginkan

sehari-hari - Upayakan lingkungan

- Tidak terjadi kelelahan yang aman untuk dapat

pada pasien melakukan pergerakan

- Keseimbangan antara otot secara berkala

 kegiatan dan istirahat

membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

31-10-2022 Dx 1  Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan
durasi frequensi, kepala pusing
kualitas intensitas O:
nyeri  Pasien tampak
 Mengidentifikasi meringis
skala nyeri  Skala nyeri 4
 Mengidentifikasi A:
responnyeri non  Masalah belum
verbal teratasi
 Memberikan teknik P:
nonfarmakologis  Berikan teknik
untuk mengurangi nonfarmakologi
rasa nyeri untuk mengurangi
 Mengkolaborasikan rasa nyeri
dalam pemberian  Menjelaskan
terapi penyebab dan
 Menjelaska, pemicu nyeri
penyebab dan  Ajarkan startegi
pemicu nyeri merendakan nyeri
  Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk menguragi
nyeri
31-10-2022 Dx 2  Mengidentifikasi S:
faktor-faktor  Pasien mengatakan
penyebab terjadinya mual dan muntah
mual sudah tidak ada
 Mengendalikan O:
lingkungan yang  Pasien tampak tidak
mungkin lemas, lesu lagi
mengakibatkan A:
mual dan muntah  Masalah teratasi
 Mengajarkan P:
penggunaan teknik  Intervensi dihentikan
nonfarmakologis
 Meningkat istirahat
dan tidur yang
cukup untuk
pengurangan mual
 Memberikan obat
yang sesuai yang
dianjurkan dokter

01-11-2022 Dx 3  Mengkaji tanda- S:

tanda vital  Pasien mngatakan
 Membantu pasien masih pusing
untuk memilih berputar putar saat
aktivitas yang beraktivitas
konsisten dengan  Pasien tampak
kemampuan fisik dibantu sebagian
 Mengintruksikan  Masalah belum
pasien dan keluarga teratasi
untuk melaksaan  Intervensi
aktivitas yang dilanjutkan
diingikan  Intruksikan pasien
 Mengciptaan dan keluarga untuk
lingkungan yang melaksanakan
aman aktivitas yang
diinginkan
 Ciptakan lingkungan
yang aman