LAPORAN KASUS

PADA Tn. M DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

DI RUANG MINA 2

Tgl/Jam Masuk RS : 20 Oktober 2022/Jam13:54 Wib

Tgl/Jam Pengkajian : 24 Oktober 2022/Jam 09.00 Wib
Metode Pengkajian : Wawancara dan Observasi
Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut (GEA)
No Registrasi : 2210200299

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. M
Jenis kelmain : Laki-laki
Alamat : Teratai gg.teratai iv no.06
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Ibnu Sina Pekanbarudengan keluhan diare,
BAB nya 5-6 x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir.
Perutnya sakit sesudah BAB.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami diare dan belum pernah
dirawat di rumah sakit.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan.

Genogram :

Keterangan :
: Meninggal :Laki-laki : perempuan

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit klien tidak bisa menjaga pola
makannya. Klien mengatakan kesehatan merupakan hal penting. Jika
ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke rumah sakit
atau puskesmas terdekat. Selama sakit, klien merasa cemas akan
penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul
dengan keluarganya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A(Antopometri) : BB : 57Kg, TB : 167 Cm
IMT : 20,5 (klien termasuk dalam normal weight)
B(Biomecanical) :
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Hb 13,7 L : 13-18/ g / dl Normal
P : 11-16.5
 C(Clinical): klien tampak lemah dan terbaring dikasur, conjugtiva
tidak anemis.
D(Diet) : Pasien makan 3xsehari dengan makanan
buburnasi, sayur, lauk, buah. Makanan tidak
dihabiskan ¾porsi

b. Pengkajian pola nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x1 hari 3x1 hari
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi, lauk, sayur
Porsi Habis ¾ porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2x/hari 5x/hari
Konsistensi Lunak Cair
Kuning kehijauan
Warna Coklat
bercampur lendir
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasif)
Sakit perut sesudah
Keluhan Tidak ada
BAB

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6x /hari 5x / hari
Jumlah urine Lebih kurang 800 Lebih kurang 600
cc/hari cc/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Pancaran Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman : 800 a. Urine : 600cc Inteke : 2.450 cc
cc/hari b. Feses : 900 cc
b. Makanan : 150 cc c. Muntah : - Output : 2.355 cc
c. Cairan IV : 1500 d. IWL selama 24
cc/hari jam : 15 x 57
kg = 855 cc
Total : 2.450 cc Total : 2. 355 cc Balance : 95 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket :
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu oang lain, 3 =
dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 2 jam Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
 Penggunaan obat
Tidak ada Tidak ada
tidur
Gangguan tidur Tidak Ya
Peraasaan waktu
Segar Tidak segar
bangun
Kebiasaan sebelum Memainkan
-
tidur handphone

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : Sebelum dan selama sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan status mental
b. Kemampuan penginderaan :
Kemampuan penginderaan berfungsi dengan baik
c. Pengkajian nyeri
Paliatif/provoktaif : Nyeri saat sebelum dan sesudah
BAB
Quality : Seperti diremas
Region : Di perut
Severity : Skala 6
Time : Terus menerus

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ citra tubuh : klien tidak mengalami gangguan
citra tubuh.
b. Ideal diri : klien mempunyai kepercayaan diri yang tinggi dan
klien tidak mengeluh terhadap masalah yang di alaminya.
c. Harga diri : klien tidak mengalami harga diri rendah
d. Peran diri : tidak ada masalah
e. Identitas diri : tidak ada masalah.
 8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik. Pola interaksi klien dengan perawat
sangat baik dan kooperatif.

9. Pola Mekanisme Koping

Klien mengalami kecemasan setelah mendapat penyakitnya
karna klien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya. Namun
klien berencana jika penyakitnya sembuh klien akan menjaga
kesehatan dengan menjaga pola makan yang sehat.

10. Pola seksual reproduksi

Klien belum menikah, klien berjenis kelamin laki-laki dan
tidak mengalami gangguan genetalia.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama islam. Aktivitas ibadah setiap
hari adalah solat dan klien menganggap penyakitnya merupakan
sebuah ujian dan berusaha untuk tegar menghadapinya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 100/70 mmhg
2) Nadi
o Frekuensi : 80x/menit
o Irama : Teratur
3) Pernafasan
o Frekuensi : 20 x/menit
o Irama : Teratur
 4) Suhu : 38,5 oC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesosefal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut :Warna hitam, lurus dan tidak mudah
dicabut

3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : Warna putih, tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil kiri/kanan : 2mm
6) Reflek terhadap cahaya : Reflek normal
7) Pengguanaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
b. Hidung
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas
cuping tambahan
c. Mulut
Gigi lengkap, bibir kering, stomatitis tidak ada.
d. Telinga
Fungsi pendengaran normal, bentuk simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri telinga

4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe, tidak teraba
benjolan
c. JVP : Tidak teraba
5. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
o Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara vesiculer
b. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordic tidak tampak
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : BJ I BJ II Lup Dup

6. Abdomen
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas, simetris
o Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
o Perkusi : Hypertimpani, perut kembung
o Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam
1 detik

7. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada odema, tidak ada kelainan, dan
tidak menggunakan selang kateter

8. Rektum
Tidak ada hemoroid/wasir atau masalah yang lain

9. Ektremitas
a. Atas
 Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Kamis, 20 Oktober 2022
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Darah
Hb 13,7 L : 13-18 g / dl Normal
P : 11-16.5
Lekosid 8.1 4,0-11,0 Ribu Normal
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 % Normal
Staff 0 2-6 % -
Segmen 86 50-70 % Abnormal
Limfosit 14 20-40 % Abnormal
Monosit 0 2-8 % -
Trombosit 227 150-450 Ribu Normal
Golongan darah O A, AB, O, B - -
Hematokrit 40 40-50 Ribu Normal
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan
Fungsi dan
Tanggal Jenis Terapi Dosis dan
farmakologi
kandungan
Rabu, Infus RL 30 tpm Kristaloid Untuk
20 mengganti
desember cairan yang
2017 hilang
Oral : Sulcrafat 3x1 Obat untuk Untuk
syrup tukak mengobati
duodenum tukak
lambung
Oral : 1x 500 Antibiotik Untuk
Azitromicin mengobati
infeksi
bakteri
Oral : L-Bio 3x1 Obat untuk
mengatasi
masalah
fungsi
pencernaan
atau diare.
Oral : 3x1 Analgesik Meredakan
Paracetamol atau rasa sakit
antipiretik dan demam
Parenteral : 1 gr/12jam Antibiotik Mengobati
Cefoperazon golongan infeksi
 sefalosporin serius akibat
bakteri
Parenteral : 40 mg/ 24 Penghamba Mengurangi
Omeprazole jam t pompa produksi
proton asam
lambung.

ANALISA DATA

Hari/
No Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. Selasa/ Ds : Nyeri akut Agen cedera
25 - Pasienmengatakan bahwa biologis
Oktober sebelum dan sesudah
2022/ BAB perutnya kembung
Pukul P : Nyeri saat sebelum
10.00 dan sesudah BAB
Wib Q : Seperti diremas
R : Di perut
S : Skala 6
T : Sering
Do :
1. Ekspresi wajah tampak
menahan sakit
2. Pasien tampak memegang
bagian perutnya
3. Peristaltik : 40x/menit
4. TTV
TD : 100/70 mmhg
RR : 20x/m
Nadi : 80 x/m
 Suhu : 38,5 oC
2. Pukul DS: Kekuranga Kehilangan
10.20 - Pasien mengatakan BAB n volume cairan aktif
Wib nya cair berwarna cairan
kehijauan bercampur
lendir
DO:
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut kering
- Malas makan
- Klien tampak lemah
- Suhu tubuh klien 38,5 0C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

RENCANA KEPERAWATAN /INTERVENSI

Nama : Tn M
Hari/tanggal No Tujuan dan kreteria hasil (NOC) TTD
Intervensi (NIC)
dx

Selasa / 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Pain management:

25/10/22 jam , diharpkan nyeri pasien hilang dengan -kajai nyeri secara komperhensif
kreteria hasil : -ajarkan klien untuk kompres air hangat
-Skala nyeri0-3 di perutnya
-klien merasakan rileks -berikan posisi nyaman
-ttv dalam batas normal -kolaborasi dengan dokter dalam
-mengenali kapan nyeri muncul pemberian obat
 -melaporkan nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management cairan :
2x24jam pasien diharapkan volume cairan -pantau tanda kekurangan cairan
dan elektrolit dalam tubuh seimbang -ajarkan klien banyak minum
Dengan kreteria hasil - kolaborasi dalam pemberian terapi
-tugor kulit cepat kembali
-membran mukosa basah
-intake output seimbang

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Sdr.M
No CM :10 37 78
Umur :23 Tahun
Diagnosa Medis :GEA
Hari/tanggal Jam No implementasi respon
dx
Selasa/25 10.00 WIB 1 Mengaji nyeri S:
Oktober 2022 P: Nyeri saat
sebelum dan
sesudah BAB
Q: Seperti diremas
R: Di perut
S: Skala 5
T: Sering
O: Ekspresi Klien
tampak menahan
sakit dan
memegang area
nyeri
10.10 WIB 1 Memberikan posisi S:
nyaman Klien mengatakan
nyaman dengan
 posisi tiduran
O:
Klian tampak
koorporatif
10.15 WIB 1 Mengajarkan klien S:
untuk kompres air Klien
hangat mmengatakan
setelah di kmpres
air hangat nyerinya
sedikit berkurang
dengan skala 4
O:
Klien tampak
koorporatif dan
mengikuti ajaran
perawat
13.00 WIB 1 Kolaborasi ddalam S:
pemberian terapi: Klien mengatakan
- Memberikan setelah di berikan
obat oral: obat dan di
sucralfat syirup, suntikan obat
azitromicin, L- nyerinya berkurang
Bio, dan (skala nyeri turun
Paracetamol dari skala 5
- Memberikan menjadi 3)
obat parenteral O: klien tampak
inj.cefoperazone rileks
, inj.
omeperazole
2 Memantau tanda S:Klien
kekurangan cairan mengatakan BAB
berkali-kali dan
 perutnya kembung
O: klien tampak
lemah, turgor kulit
meurun
2 Menganjurkan klien S: Klien sudah
banyak minum air putih mengatakan
minum air putih
yang banyak
O:Klien tammpak
mingikuti anjuran
perawat
2 Mengajarkan mengenali S: Klien
tanda kekurangan mngatakan paham
cairan apa yang di ajarkan
perawat
O: klien tampak
koorporatif
2 Kolaborasi pemberian S:-
terapi: O:Klien tampak
- Infus RL 30 tpm koorporatif

CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASAI
Nama : Sdr.M
No CM :10 37 78
Umur :23 Tahun
Diagnosa Medis :GEA
No.D Hari/jam/tgl Evaluasi ttd
x
1 Selasa, 25 S: pasien mengatakan masih nyeri
Oktober 2022 P. Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB
Q. Seperti di remes
R. Di perut
 S. Skala 3
T. Sering
O: Ekspresi klien masih tampak menahan sakit
A: Masalah teratasi sebagian
- Klien mengatakan nyeri berkurang
setelah di lakukan kompres air hangat
dan di berikan obat dan suntik(Skala
nyeri turun dari 5 menjadi 4)
P: Intervensi dilanjutkan
- Berikan posisi senyaman mungkin
- Ajarkan kompres air hangat
- Kolaborasi pemberian terapi obat
2 S:Pasien masih mengatakan masih merasakan
lemas, BAB 4 x sehari, BAB masih cair namun
tidak ada lendir lagi
O:Klien masih tampak lemah
A:Masalah teratasi sebagian
- BAB tidak berlendir lagi dan klien
sudah minum air putih dengan banyak
P:Intervensi di lanjutkan
- Menganjurkan klien untuk minum yang
banyak
- Kolaborasi pemberian terapi infus RL
1 S:Klien mengatakan bahwa nyeri perutnyya
sudah berkurang (skala nyeri skala 2)
O: Ekpresi klien tampak tenang dan rileks
A:Masalah Teratasi
P:Interpensi di hentikan
2 S:Klien mengatakan bahwa BAB sudah 1-2x/
hari dan konsitensinya sedikit lunak
O:Tampak mkosa mult klien basah dan turgor
kulit baik klien minum 10000cc/hari
A: Masalah teratasi
P:intervensi di hentikan