PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Elsa Windasari

NIM : 192311101096
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 04 November 2019

I. Identitas Klien
Nama : Tn.S No. RM :00000274773
Umur : 63 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 31-10-2019 Jam :18.00 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 04-11-2019 Jam :13.00 WIB
Alamat :Deluwang Sumber Informasi :Pasien, keluarga,dan rekam medik
Timur 14/03
Kupang Palem
Bondowoso

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hematuria TRUBT
2. Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah
3. Riwayat penyakit sekarang:
2 bulan yang lalu pasien kencing darah sedikit, sakit perut saat berkemih
kemudian dibawa ke puskesmas kemudian dirujuk ke RS koesnadi dan
dilakukan perawatan selama 4 hari, karena keterbatasan alat pasien dirujuk
ke RSD dr. Soebandi pada tanggal 31 oktober 2019 pukul 18.00 WIB dan
dijawalkan operasi besok pada tanggal 5 november.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien memiliki riwayat asma.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

1
 Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi apapun
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan lupa dengan imunisasi yang sudah dilakukan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien
sering melakukan olahraga, dan makan sayur, buah, dan daging
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan bahwa pasien minum obat–obatan dari dokter jika
asmanya kambuh
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa keluarga mempunyai riwayat penyakit
asma

Genogram:

// //

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal penting. Keluarga pasien
juga mengatakan bahwa jika terdapat anggota keluarga yang sakit ringan
segara diobati dan dibawa kedokter.
Interpretasi: Pasien tidak mengalami masalah dalam pemeliharaan
kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
Sebelum sakit Saat sakit :
BB : 60 kg BB : 59 kg

2
 TB : 165 cm TB : 165 cm
IMT : 22,03 IMT : 21,67
Interpretasi :
IMT normal

Biomedical sign :
Hemoglobin 8,7 gr/dl
Lekosit 9,5
Hematokrit 26,9 %
Trombosit 251 109/L
Interpretasi :
Hasil laboratorium pasien menunjukkan kurangnya hemoglobin

Clinical Sign :
Pasien nyeri bagian perut bawah
Interpretasi :
Keadaan pasien kesakitan pada perut bagian bawah

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari Makan yang telah
disiapkan oleh gizi
rumah sakit
Nafsu makan Baik Baik
Porsi makan 1 porsi Pemberian oleh gizi
rumah sakit
Minum ±500-1200 cc ±600cc
Alat bantu Tidak membutuhkan Tidak dibantu
bantuan keluarga

Interpretasi :
Sebelum sakit dan saat sakit intake makanan dan cairan pasien klien tidak
terdapat masalah

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-5x sehari 3x sehari

3
 Jumlah Banyak 300 cc
Warna Kuning jernih Kemerahan
Bau Amonia
Karakter Encer Encer
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan kateter
bantu
Kemandirian Mandiri Menggunakan kateter
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi:

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 2x sehari BAB 1x
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Kadang keras, kadang Tidak terkaji
lembek
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan
bantu alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan eliminasi (BAB)

Balance cairan:

Interpretasi:

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pasien bekerja sepagai petani

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √

4
 Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL:
Status Oksigenasi: Pasien tidak menggunakan oksigen
Fungsi kardiovaskuler: Suara jantung S1,S2 tunggal, kardiovaskuler tidak
ada masalah
Interpretasi : tidak terdapat masalah pada pernafasan pasien dan tidak
mengalami ketergantungan total

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-9 jam 7 jam
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Keadaan bangun Segar Segar
tidur
Lain-lain Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada pola tidur pasien

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Saat diajak berbicara pasien merespon dengan baik dan pasien masih
ingat dengan semua keluarganya

Fungsi dan keadaan indera :

pasien dapat melihat dengan jelas, dapat mendengar dengan jelas, dan
pasien masih merasakan makanan seperti sebelum sakit.
Interpretasi:
Tidak ada masalah / gangguan pola kognitif dan fungsi indera pasien

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Pasien mengatakan sudah menerima semua yang terjadi pada dirinya
termasuk sakit yang diderita
Ideal diri:
Pasien mengatakan dulu masih bisa beraktivitas dengan normal tetapi
setelah sakit pasien mengalami keterbatasan aktivitas

5
 Harga diri :
Pasien mengatakan sudah tua dan sudah tidak seperti waktu muda yang
sering berolahraga
Peran Diri :
Sebelum sakit, pasien melakukan perannya sebagai kepala rumah tangga,
dan bekerja sebagai petani. Saat sakit pasien tidak bisa melkakukan
perannya.
Identitas Diri :
Pasien merupakan seorang ayah yang mempunyai 1 istri dan 2 anak
perempuan yang sudah menikah
Interpretasi : terdapat masalah pada ideal diri, harga diri, dan peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah tua, dan mempunyai 1 istri
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan sudah memiliki 2 anak perempuan dan 1 istri
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada pola seksualitas dan fungsi reproduksi pasien

9. Pola peran & hubungan

Sebelum sakit, pasien melakukan perannya sebagai kepala rumah tangga
yang bekerja sebagai petani
Setelah sakit pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai kepala rumah
tangga yang normal.
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin dengan baik, anak-anaknya
selalu ada disaat membutuhkan dan merawat dengan baik jika sakit
Interpretasi :
Peran pasien selama sakit tidak berjalan dengan baik dan hubungan dengan
keluarga terjalin dengan baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien selalu menceritakan sakit yang dirasakan atau keluhan yang
dirasakan kepada keluarganya. Pasien juga ikut berbicang-bincang ketika
ada yang menjenguknya.
Interpretasi :
Pola manajemen koping-strespasien baik.

11. Sistem nilai & keyakinan

6
 Pasien beragama islam. Dan pasien mengatakan bahwa sakitnya ini adalah
ujian.
Interpretasi: sistem nilai dan keyakinan pasien tidak terganggu dan tetap
menjalankan ibadah sebagai seorang muslim

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Compos mentis, GCS: E4M5V6, pasien tampak tidur ditempat tidur, akral
hangat, dan selalu membutuhkan bantuan keluarga
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Suhu : 36,8 ºc

Interpretasi:
Tekanan darah pasien normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada edema, distribusi rambut normal,
rambut bersih dan warna hitam.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
pupil tidak isokor dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat
serumen, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta pendengaran
normal.
4. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang
hidung normal, terdapat lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir lembab dan tidak ada massa, dan
bersih
6. Leher
Inspeksi : Leher pasien terlihat simetris, tidak ada benjolan ataupun
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis

7
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri sama, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : S1 dan S2 Tunggal
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, payudara simetris, tidak ada
pembekaan, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan seperti
ronchi.
8. Payudara dan Ketiak
Inspeksi: bentuk payudara dan ketiak kanan dan kiri sama dan tampak
bersih
Palpasi: tidak ada benjolan, jejas dan lesi dibagian payudara dan ketiak.
9. Abdomen
Inspeksi, : bentuk simetris, tidak terdapat abses,
Auskultasi : bising usus 12x menit
Perkusi :tympani (kiri) dan pekak (kanan)
Palpasi :perut teraba lunak
10. Urogenital
Inspeksi : tidak terkaji
11. Ekstremitas
Ekstermitas atas
Look (Inspeksi) : tidak ada jaringan parut, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada edema, tidak ada deformitas
Feel (Palpasi) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, teraba hangat
Move (Gerak) : dapat bergerak

Ekstermitas bawah
Look (Inspeksi) : tidak tampak lesi
Feel (Palpasi) : tidak ada nyeri tekan
Move (Gerak) : dapat bergerak
Kekuatan otot (kanan), (kiri)
5 5

5 5

8
 12. Kulit dan kuku
Kulit
Turgor kulit lembab, tidak terdapat clubbing finger dan tampak bersih
Kuku
Kuku pasien terlihat sedikit panjang , CRT < 2 detik, tidak terdapat nyeri
tekan
13. Keadaan lokal
Pasien tampak nyeri pada perut bagian bawah, GCS: 456

V. Terapi

1 Inj. Omeparazole 2x1 gr

2. Asam Tranexamat 3x500 mg
3. Inj. Antrain 3x1 gr
4. Cairan RL 500
5. Cairan Spooling 1000

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Tanggal/Jam
Nilai normal
No Jenis pemeriksaan (Hasil)
Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 8,7
Lekosit 4,5-11,0 L 9,5
Hemotokrit 41-53 % 26,9
Trombosit 150-450 L 251

FAAL HATI
SGOT 10-35 19
SGPT 9-43 18
Albummin 3,4-4,8 2,5

Gula Darah
Glukosa sewaktu <200 109

Elektrolit
Natrium 135-155 140,3
Kalium 3,5-5.0 2,85
Chlorida 90-110 105,1
Kalsium 2,15-2,57 2,05

9
Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan USG lower abdomen/ Urologi :
- Ren Dextra : ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan medulla tegas,
SPC tak melebar, tampak bahu di pole inferior ukuran 0.73 cm,
akustik shadow (+), tampk lesi kistik unikuler di cortex pole
superior diameter 2.65 cm, tak tampak septasi/ kalsifikasi intralesi
- Ren Sinistra : ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan medulla tegas,
SPC tak melebar tampak massa/batu.
- Vesica Urinaria : terisi cairan, balon cateter (+), tampak massa di dinding VU
aspek latero inferior sinistra, bentuk amorf tepi tampak
trabeculated, ukuran 5.63x5.75 cm, pada CFM tampak
vascularisasi (+)
- Prostat: Ukuran volume 18.99 cc dan echostructure homogen, tak tampak
massa

KESAN :
- Nefrolithiasis dextra pole inferior ukuran 0.73 cm
- Cortical cyst renal dextra pole superior diameter 2.65 cm
- Massa dinding VU aspek latero inferior sinistra, dengan tanda maligan, ukuran
5.63x5.75 cm,menyokong gambaran carcinoma vesica urinaria
(suspect TCC)
- Tak tampak kelainan pada ren sinistra maupun prostat

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

10
 Senin, 04 November 2019
Pengambil Data,

Elsa Windasari
NIM. 192311101096

11
ANALISIS DATA
Tanggal/Jam :
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS :- Retensi urin Gangguan
eliminasi urin
DO :
- Pasien terpasang kateter pemasangan
- Up : 1100 CC/8jam kateter
- TD : 110/70 mmHg
gangguan
- RR : 18 x/menit
eliminasi urian
- N : 80 x/menit
- S : 36,8

2. DS : Pasien mengatakan nyeri Peningkatan Nyeri akut

pada perut bagian bawah tekanan intra
P: perut sakit saat ditekan.
vesikal
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : nyeri pada perut
S : skala 3 Hiperiritabel pada
T : hilang timbul bledder

DO : Peningkatan
TD :110/70 mmHg kontraksi otot
RR: 18 x/mnt destrusor dan buli-
Nadi : 80 x/menit buli
Suhu : 36,8 C
Kontraksi otot
suprapubik

Tekanan mekanis

Presepsi nyeri

Nyeri akut

3 DS : Statis urin Risiko Infeksi

DO : tampak kotoran di sekitar Media

area kateter berkembangnya
bakteri

Risiko infeksi

12
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

N Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Keterangan

O Perumusan Perumusan
1 Gangguan eliminasi urin 04-11-2019
berhubungan dengan
pembesaran prostat ditandai
dengan pasien terpasang kateter
TD : 110/70; Nadi: 80x/menit;
RR: 20x/menit; Suhu: 36,9 C;
DK : 400 cc/8 jam

2 Nyeri akut berhubungan 04-11-2019

dengan peningkatan tekanan
intra vesikal hipriritabel pada
bledder, presepsi nyeri ditandai
dengan pasien mengatakan
nyeri pada bagian bawah
dengan skala 3

3 Resiko infeksi berhubungan 04-11-2019

dengan status urin, media
berkembangnya bakteri
ditandai dengan daerah sekitar
terpasang kateter ada
kemerahan pada kulit

13
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
N TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATA INTERVENSI (NIC)
O HASIL (NOC)
N
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. monitor intake dan output cairan
Eliminasi Urine keperawatan selama 3X24 jam 2. monitor distensi kandung kemih dengan
mengeleminasi urine teratasi palpasi
dengan kriteria hasil 3. lakukan perawatan selang kateter
1. Pola 4. anjurkan pasien untuk meningkatkan
eliminasi dari skala 1 (sangat peningkatan input secara oral (minum)
terganggu) ditingkatkan ke skala 5. ajarkan pasien/keluarga dalam
4 (sedikit terganggu). pengosongan kantung kateter
2. Jumlah urine 6. kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
dari skala 1 (sangat terganggu) indikasi
ditingkatkan ke skala 4 (sedikit
terganggu).
3. Ragu untuk
berkemih dari skala 1 (Berat)
ditingkatkan ke skala 4
(Ringan).

14
2. (00132) Nyeri Kriteria Hasil: Manajemen Nyeri
Akut Setelah dilakukan perawatan Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri
selama 3x24 jam klien dapat sampai tingkat kenyamanan yang dapat
Domain 12: mengontrol nyeri dengan baik. diterima oleh pasien
Kenyamanan Kontrol Nyeri O:
Kelas 1. Definisi: Tindakan pribadi untuk -Observasi pada lokasi, karakteristik,
Kenyamanan mengontrol nyeri onset, frequensi, kualitas, intensitas, atau
Fisik berat nyeri dan faktor pencentus
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
Definisi: - Observasi ketidaknyamanan
dari skala 1 (tidak pernah
Pengalaman N : - Berikan informasi mengenai nyeri
menunjukkan) ditingkatkan ke
sensori dan pada penyebab, berapa nyeri yang
skala 3 (kadang-kadang
emosional yang dirasakan,dan antisipasi ketidaknyamanan.
menunjukkan).
tidak -Ajarkan teknik nonfarmakologis yaitu
menyenangkan dan 2. Menggunakan tindakan teknik nafas dalam
muncul akibat pencegahan dari skala 1 (tidak - Dukung istirahat yang adekuat untuk
kerusakan jaringan pernah menunjukkan) membantu penurunan nyeri
yang aktual atau ditingkatkan ke skala 3 - Berikan obat analgersik untuk
potensial atau (kadang-kadang menunjukkan). pengontrolan nyeri
digambarkan E: Edukasi menganai informasi untuk
3. Menggunakan analgesik yang
dalam hal meningkatkan pengetahuan dan respon
direkomendasikan dari skala 1
kerusakan pasien dan keluarga terhadap pengalaman
(tidak pernah menunjukkan)
sedemikian rupa nyeri
ditingkatkan ke skala 3
(International C :- Kolaborasi dengan tim medis obat
(kadang-kadang menunjukkan).
Association fo the farmakologis untuk menurunkaan rasa
Study of Pain); 4. Melaporkan perubahan terhadap nyeri
awitan yang tiba- gejala nyeri pada profesional
tiba atau lambat kesehatan dari skala 1 (tidak
dari intensitas pernah menunjukkan)

15
 ringan hingga berat
ditingkatkan ke skala 3
dengan akhir yang
(kadang-kadang menunjukkan).
dapat diantisipasi
atau diprediksi dan 5. Mengenali apa yang terkait
berlangsung <6 dengan gejala nyeri dari skala 1
bulan. (tidak pernah menunjukkan)
ditingkatkan ke skala 3
(kadang-kadang menunjukkan).
3. (00004) Risiko Kriteria Hasil: 6550 Perlindungan Infeksi
Infeksi Setelah dilakukan perawatan Definisi: Pencegahan dan deteksi dini
Domain 11: selama 3x24 jam masalah risiko infeksi pada pasien berisiko
Keamanan/ infeksi pada klien dapat teratasi O: Monitor adanya tanda dan gejala
Perlindungan 1924 Kontrol Risiko: Proses infeksi sistemik dan luka
Kelas 1. Infeksi Infeksi Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Definisi: Tindakan individu untuk N : - Pertahankan asepsis untuk pasien
Definisi: mengerti, mencegah, berisiko.
Kerentanan mengeliminasi, atau mengurangi - Jaga penggunaan antibiotik dengan
mengalami invasi ancaman terkena infeksi. bijaksana.
dan multiplikasi
1. Mencari informasi terkait kontrol
oganisme 6540 Kontrol Infeksi
infeksi. dari skala 1 (sangat
patogenik yang Definisi: Meminimalkan penerimaan dan
terganggu) ditingkatkan ke skala
dapat mengganggu transmisi agen infeksi.
4 (sedikit terganggu).
kesehatan. N : Bersihkan lingkungan dengan baik
2. Mengidentifikasi faktor risiko setelah digunakan setiap pasien.
infeksi dari skala 1 (sangat Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci
terganggu) ditingkatkan ke tangan dengan tepat.
skala 4 (sedikit terganggu). E : Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.
3. Mengidentifikasi faktor risiko

16
 infeksi dari skala 1 (sangat
terganggu) ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit terganggu).
4. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan risiko
infeksi dari skala 1 (sangat
terganggu) ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit terganggu).
5. Memonitor perilaku diri yang
berhubungan dengan risiko
infeksi dari skala 1 (sangat
terganggu) ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit terganggu).
6. Melakukan tindakan segera
untuk mengurangi resiko dari
skala 1 (sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 4 (sedikit
terganggu).

CATATAN PERKEMBANGAN

17
DIAGNOSA : Retensi Urin
TANGGAL/ REVIIEW
JAM HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN DAN
PROFESI INSTRUKSI PPA
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
04-11-2019/ Mahasiswa S: Klien mengatakan dapat mengeluarkan air -Observasi output Urin
15.00 WIB kencing tetapi belum mearakan puas pasien
O: -orientasi warna urin
-Nafas spontan RR 21x/menit pasien
-TD : 110/70, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,8, -observasi TTV
GCS : 4-5-6
- Urin 400/8jam
-warna urin kemerahan
- Klien terpasang kateter
A : Masalah belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi
-Obeservasi keadaan eliminasi urine
-Observasi warna urine
-Perawatan Katerisasi
-Edukasi perawatan katerisasi
I : Pemasangan katerisasi

05-11-2019/ Mahasiswa S: Klien mengatakan mengeluarkan air kencing

15.00 WIB tetapi belum mearakan puas
O:
-Nafas spontan RR 21x/menit
-TD : 120/80, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5,

18
 GCS : 4-5-6
- Urin 500/8jam
-warna urin kemerahan
- Klien terpasang kateter
A : Masalah belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi
-Obeservasi keadaan eliminasi urine
-Observasi warna urine
-Perawatan Katerisasi
-Edukasi perawatan katerisasi
I : Pemasangan katerisasi

06-11-2019/ Mahasiswa S: Klien mengatakan mengeluarkan air kencing

15.00 WIB tetapi belum mearakan puas
O:
-Nafas spontan RR 22x/menit
-TD : 110/80, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5,
GCS : 4-5-6
- Urin 500/8jam
-warna urin kemerahan
- Klien terpasang kateter
A : Masalah belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi
-Obeservasi keadaan eliminasi urine
-Observasi warna urine
-Perawatan Katerisasi
I : Pemasangan katerisasi
E : Klien tampak bisa berkemih

19
Kolaborasi pemberian obat

20
DIAGNOSA : Nyeri Akut
TANGGAL/ REVIIEW DAN
HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN
JAM PROFESI INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
PASIEN
PPJP/DPJP
04-11-2019/ Mahasiswa S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian - Observasi TTV
15.00 WIB bawah - Nafas Dalam
O : Klien tampak meringis, skala nyeri 3, terasa - Manajemen Nyeri
tertusuk-tusuk pada perut bagian bawah. -Kolaborasi
TD: 110/70. Farmakologi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Nafas Dalam
-Manajemen Nyeri
-Kolaborasi Farmakologi
I : Pemberian nafas dalam, manejemen nyeri dan
kolaborasi farmakologi

05-11-2019/ Mahasiswa S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian

15.00 WIB bawah
O : Klien tampak meringis, skala nyeri 3,
TD: 120/80.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Nafas Dalam
-Manajemen Nyeri

21
 -Kolaborasi Farmakologi
I : Pemberian nafas dalam, manejemen nyeri dan
kolaborasi farmakologi

06-11-2019/ Mahasiswa S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian

15.00 WIB bawah
O : skala nyeri 3,
TD: 110/80.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Nafas Dalam
-Manajemen Nyeri
-Kolaborasi Farmakologi
I : Pemberian nafas dalam, manejemen nyeri dan
kolaborasi farmakologi

22
DIAGNOSA : Resiko Infeksi
TANGGAL/ REVIIEW
JAM HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN DAN
PROFESI INSTRUKSI PPA
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
04-11-2019/ Mahasiswa S : Klien mengatakan takut terjadinya resiko 1. Edukasi resiko Infeksi
15.00 WIB infeksi
O : Klien tampak bingung dan ketakutan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Menjelaskan tentang adanya resiko infeksi

I : memberitahukan tanda-tanda infeksi

E : Klien dan keluarga sedikit memahami

05-11-2019/ Mahasiswa S : Klien mengatakan sudah mengetahui resiko

15.00 infeksi
O : Klien dapat mencajawa pertanyaan
mengenai resiko infeksi, klien tampak tennag,
klien dapat menjaga untuk menghindari
A: masalah tertasi
P: Hentikan Intervensi

23