BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian keperawatan Kasus

I. Identitas Klien

Nama : An.A No. RM : 057361

Umur : 10 Tahun Pekerjaan : Pelajar
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Belum Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : November 2019
Pendidikan : SD Tanggal : November 2019
Pengkajian
Alamat : Sumbersari Sumber Informasi : Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

Kasus

I. Seorang pasien anak perempuan bernama An.A berusia 10 tahun yang

sebelumnya sehat, dan sekarang tampak meringis dan mengeluhkan nyeri
kesakitan yang terus berkembang di punggung kiri bawah serta daerah
panggul selama sebulan. An.A merasa nyeri setelah mengalami cedera fisik
saat melakukan latihan fisik sebagai atlet. Saat ini Ibunya mengeluhkan
bahwa demam yang dialami An.A tidak kunjung menurun sejak 2 hari yang
lalu dan hingga saat ini An.A hanya minum obat anti inflamasi non steroid
untuk menurunkan panas dan banyak istirahat di rumah. Semakin hari, rasa
nyerinya semakin meningkat menjadi skala 7 dan tubuhnya terasa hangat.
Akhirnya An.A dibawa ke ruang gawat darurat anak setelah satu bulan
timbul gejala awal berupa nyeri yang semakin hari derajat nyeri yang
dirasakannya semakin meningkat. An.A juga mengalami masalah

1
 keseimbangan dalam mobilitas fisik, kelemahan ekstremitas bawah, dan
gaya berjalan yang ataksia. An.A juga mengeluhkan kakinya yang terasa
berat dan mengalami parastesia sehingga ia merasa kesulitan dan tidak
seimbang saat berjalan. An.A masih dapat merasakan sensasi saat disentuh
pada semua ekstremitas termasuk kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas
dengan skala 4/4. Pemeriksaan fisik pada ekstremitas bawah menunjukkan
adanya penurunan rentang gerak, refleks, dan kekuatan otot 2/2. Hasil
pemerikasaan TTV, diperoleh TD : 100/60, S: 39,50C, N:125x/menit, RR:
18x/ menit. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan sedikit
peningkatan LDH : 313 U/L. Rontgen dada menunjukkan kepadatan nodular
1,5 cm di bagian dasar paru kanan. Biopsi pada salah satu tulang belakang
pada massa epidural menunjukkan sel biru bulat kecil dan terlihat konsisten
seperti Sarkoma Ewing yang menyusup ke jaringan fibroadipose. Hasil CT
scan menunjukkan lesi metastasis paru terutama di lobus kanan bawah.
Karena status neurologisnya yang menurun dengan cepat, maka An.A segera
dibawa ke ruang operasi untuk dekompresi tulang dan pengangkatan tumor.
Pasca operasi, terjadi penurunan derajat nyeri menjadi skala 3 dan fungsi
pada ekstremitas bawah juga mulai membaik. Fisioterapi mulai dilakukan
beberapa hari pasca operasi untuk meningkatkan kekuatan otot dan
koordinasi rentang gerak khususnya pada ekstremitas bawah.

1. Diagnosa Medik: Ewing’s Sarkom

2. Keluhan Utama: klien mengatakan nyeri akut dibagian bawah sebelah
punggung.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat meringis kesakitan, cemas, gelisah,
gangguan pola tidur, wajah terlihat pucat. Saat di panggil namanya, klien
menoleh dan minimal mampu menjawab semua pertanyaan, orientasi klien baik.
Klayen mengetakan bahwa terasa sakit yang terus menjalar di bagian bawah
sebalah pinggul dan terasa ada pembengkakan yang timbul di tulang bagian
blakang semenjak 1 bulan yang lalu, diawali dengan nyeri. Dan berjalannya

2
 waktu sampai saat ini nyeri makin tersa sakit dan menjalar kebagian bawah
pinggul, disertai ektermitas bagian bawah tidak mampu untuk bergerak, tubuh
terasa hangat.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun di dalam keluarga.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Keluarga dan klien mengataka bahwa
klien tidak memiliki alergi
c. Imunisasi: Keluarga klien mengatakan pesien mendapat imunisasi lengkap
yang terdiri (BCG, hepatitis, polio, DTP, dan Campak)
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien
memiliki pola makan yang baik dan teratur. Saat mengalami adanya nyeri
yang timbul klain tidak nafsu makan, dan ahir-ahir ini sering mengeluh
kesakitan
e. Obat-obat yang digunakan :
Keluarga mengatakan bahwa klien jarang mengkonsumsi obat, klain hanya
mengomsumsi obat disaat pusing saja. Yang sering dibeli diwarung terdekat
5. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam
keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun.
Genogram:

Keterangan:

: perempuan

: laki-laki

3
 : laki-laki meninggal dunia

: klien

------ : tinggal bersama

: berpisah

II. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan : Baik
Interpretasi :

Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan
cara-cara tradisional, ataupun cara-cara yang moderen. Klien dan keluarga juga
menganggap bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang
memberi tahu tentang penyakit yang di alami, klien dan keluarga tidak dapat
mengerti tentang pentingnya kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
BB: 40 kg menjadi 35 kg
Tinggi badan 136 cm
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas klien normal karena lebih dari 13,5 cm
- Biomedical sign :
Hb 11,7 gr/dL
Gula Darah Sewaktu 95 mg/dL pk 07.00
Interpretasi :
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb klien dikatakan baik dan
normal karena masih dalam batas normal, dan nilai gula darah sewaktu
normal yakni <100 mg/dL
- Clinical Sign :
-Mukosa mulut kring
-Warna bibir pucat

4
 Interpretasi :
Klien terlihat cukup lemas dan kurang berenergi
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien tidak dapat makan seperti biasa karena merasa kesakitan dan tidak
ada rasa nafsu makan
Interpretasi :
Klien mendapatkan makanan nasi, lauk pauk, buah dan sayur yang
didapatkan dari rumah sakit. Klien mengatakan bahwa dalam satu hari,
klien hanya mampu menghabiskan ½ porsi.
3. Pola eliminasi: BAK
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Jumlah : 300 cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : Klien tidak terpasang kateter, bila klien akan BAK klien
dibantu oleh keluarga menuju kamar mandi
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-

BAB
Klien dapat BAB secara normal dengan karakteristik sedikit lembek dan
frekuensi 2 kali sehari.

4. Pola aktivitas & latihan

Klien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari keluarga,
dan apabila akan melakukan kegiatan toileting, klien menuju kamar mandi
dengan dibantu keluarga.
.

5
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Ket:

0:
Makan / minum √
tergantung
Toileting √ total,
1:
Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

dibantu petugas dan alat,

2: dibantu petugas,
3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi : Baik
Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen : Klien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi : Klien dapat bernafas spontan tanpa bantuan
oksigen

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : Menurut keluarga dan klien durasi tidur klien sebelum
MRS baik, klien dapat tidur pada siang hari, dan juga di
malam hari, sekitar kurang lebih 8 jam dalam sehari.
Namun saat MRS klien dapat tidur ±5 jam dalam sehari

6
 Gangguan tidur : Bila siang hari klien tidak dapat tidur lama dan
nyenyak, karena klien mengatakan merasa nyeri terus
menerus.
Keadaan bangun tidur : Klien bangun dengan tenang dan hanya terdiam setelah
bangun tidur
Interpretasi :Klien mengatakan setelah sekitar 30 menit tidur, klien
akan terbangun. Bila siang hari klien tidur ±pk 12.00-
13.00 dan pada malam hari ±pk 00.00-pk 05.00

6. Pola kognitif & perceptual

- Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum dan saat MRS kognitif klien
tetap baik, dan masih dapat diajak bicara dan memberikan timbal balik
yang tepat, dan ingatan klien baik saat dilakukan pengkajian
- Fungsi dan keadaan indera : Klien dan keluarga mengatakan sebelum dan
saat MRS, klien tidak memiliki masalah pada pendengaran maupun
penglihatan
7. Pola persepsi diri
- Gambaran diri : Klien dan keluarga klien mengatakan ada masalah terhadap
bentuk tubuh klien, sekarang menjadi tambah kurus
- Identitas diri : Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih
mmiliki orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri
- Harga diri : Klien mengatakan tidak terganggu dengan penampilannya yang
menjadi terlihat lebih kurus.
- Ideal Diri : Ideal diri klien tidak terganggu dan memiliki keyakinan untuk
sehat kembali
- Peran Diri : Klien adalah anak pertama dari 2 bersodara.
- Interpretasi : Dalam keadaan sakit klien merasa bingung karena klien adalah
anak pertama dari 2 bersodara. Apabila klien sakit tidak bias bersekolah dan
menjaga adiknya dan bermain dengan teman-temannya.
8. Pola seksualitas & reproduksi

7
 - Keluarga klien mengatakan bahwa klien sangat menyayangi keluarga oleh
karena itu keluarga ingin cepat sembuh dan bersama kembali dengan
keluarganya di rumah
9. Pola peran & hubungan
- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota
keluarga yang lain baik, sehingga keluarga klien ingin klien segera pulang
agar dapat berjumpa lagi dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya
yang lain
- Klien mengatakan bahwa dirinya sangat disayangi oleh Ibu,Bapak dan
keluarga yang lain
- Terlihat bahwa keluarga selalu menemani klien saat di Rumah Sakit
10. Pola manajemen koping-stress
- keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit
adalah ujian agar lebih bertakwa dan harus disyukuri.
11. System nilai & keyakinan
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus ditrima dan disyukuri.
- Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5
waktu dengan baik, dan di waktu pagi hari pergi kesokalah. saat ini hanya
mampu solat dengan cara duduk atau berbaring di tempat tidur dan tidak bisa
pergi kesekolah

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

GCS=4-5-3

Tanda vital:

- Tekanan Darah : 100/60 mm/Hg

- Nadi : 125 X/mnt
- RR : 18 X/mnt

8
 - Suhu : 39,5ºC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, ada
sedikit rambut yang putih, rambut berminyak, tidak ada lesi, tidak ada massa,
ada nyeri tekan di sisi dekstra
2. Mata
Sklera keruh, konjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi bulu mata merata,
bagian kelopak dalam mata bersih, penglihatan normal, mata simetris..
3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada massa serta menurut keluarga klien pendengaran normal, warna kulit
telinga sama dengan warna kulit sekitarnya.
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan
warna di sekitarnya, tidak terpasang NGT, tidak terdapat mucus.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
luka.
6. Leher
Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan
ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama dengan warna kulit
sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas maupun
lesi, iktus kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan, di area
jantung pekak

9
 P : Pengembangan paru kanan kiri tidak sama, adanya nodular 1,5 cm dibagian
paru sebelah kenan
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar jelas, dan tidak
ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan di bagian perut, umbilicus letak simetris, perut cembung
A : Terdengar bising usus 19x per menit
P : Bunyi sedikit timpani di setiap lapang perut, kecuali perut bagian hepar
bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, perut terasa lembek
Pengkajian nyeri:

9. Urogenital
- Klien tidak terpasang selang kateter
- Klien BAK ± 300 cc/ hari, warna kuning
- Klien BAB sekali dalam sehari
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kiri terpasang infuse. Warna kulit tidak merata.
- Ekstremitas bawah : Kaki kiri dan kanan tidak dapat bergerak normal. kaki
yang terasa berat dan mengalami parastesia sehingga ia merasa kesulitan
saat menggerakan/menahan

- kemampuan otot
44
22
44

11. Kulit dan kuku

10
 Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit buruk. Kuku pendek, sedikit kotor, dan
sedikit pucat, CRT > 2 detik.
12. Keadaan lokal
Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan sudut flexi
15-30, terpasang infus ditangan sebelah kanan.

IV. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil ( september 2019)
pemeriksaan

Nilai Satuan

1. Hematologi

Hemoglobin 11,5-16,5 Gr/dL 13,5

Lekosit 4,5-11,0 109 /L 12,8

Hematokrit 37-43 % 38

Trombosit 150-450 109 /L 359

2. Faal Hati

SGOT U/L
10-35 14
(30ºC)

SGPT U/L
9-43 9
(30ºC)

Albumin 3,4-4,8 Gr/dL 3,7

3. Gula Darah

Glukosa
<200 mg/dL 90
Sewaktu

4. Elektrolit

Natrium 135-155 mmol/ 120

11
 L

Kalium mmol/
3,5-5,0 3, 85
L

Chlorida mmol/
90-110 104, 2
L

Calsium mmol/
2,15-1,57 2,38
L

5. Faal Ginjal

Kreatinin
0,6-13 mg/dL 5,2
serum

BUN 6-20 mg/dL 18

Urea 26-43 gr/24 h 20

Asam Urat 2,3-6,1 Mg/dL 2,8

Jenis
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(5september 2019)
Nilai Satuan

Gula Darah

Glukosa
<200 mg/dL 100
Sewaktu

Jenis Hasil
No Nilai normal (rujukan)
pemeriksaan (6 september 2019)

Nilai Satuan

12
Gula Darah

Glukosa
<200 mg/Dl 100
Sewaktu

13
14