ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK
DI IRNA III B RUMAH SAKIT
UMUM KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA : MUH.RIZAL
NPM : 020.02.1118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2020/2021
Nama Mahasiswa : MUH.RIZAL
Tempat Praktik : IRNA 3 B RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
Tanggal : 1-6 MARET 2021

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.M
Suku : Sasak
Umur : 04 April 1960 (60 tahun)
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karang pule, Sekarbele,
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 01 Maret 2021
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian :01 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : , Keluarga klien, dan RM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk IGD RSUD Kota Mataram pada tanggal 01 Maret 2021 dari IGD
pasien masuk ke ruang IRNA 3B. Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 01
Maret 2021 pukul 16:00 keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri
lemas dan berbicara pelo,mengeluh nyeri perut di bagian bawah kanan,pada saat
pemeriksaan di dapatkan data K/U: sedang,E3V3M4,TD:160/60 N:97x/mnt
RR:20x/mnt S:36 c Spo2: 85% tonus otot 3 3
3 3

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien memiliki riwayat hipertensi,dan sudah pernah di rawat di rs sebelumnya
 4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Dignosa medik klien pada saat MRS yaitu Stroke hemoragik,ECSAH+
pneumonia.. Pemeriksaan penunjang yang diberikan pada Ny,M antara lain
pemeriksaan darah lengkap, cek DL,OT,PT,GDF, UR,CR, elektrolit Swab
Antigen, Thorax Ap, CT scan kepala dan tindakan yang telah dilakukan yaitu O2 2
NK 2 lpm di IGD dengan infus NS 0,9% 20 tpm.

III. Pengkajian saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan:
Klien dan keluarga klien mengatakan kurang mengetahui dan kurang memahami
tentang penyakit yang diderita, sehingga penyakit tekanan darah tinggi yang di
derita pasien semakin lama semakin tidak terkendali dan semakin parah

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Klien diberikan bentuk diit
Lauk cincang +snack susu

Intake Makanan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, klien makan dengan
baik, tidak mempunyai keluhan pada selera makan, klien biasa makan 3 kali
sehari dengan porsi sedang dengan lauk pauk. Sedangkan saat klien sakit dan di
RS, klien mengatakan untuk makanan yang diberikan hanya makanan yang
diberikan oleh rumah sakit yang diberikan 3 kali/ hari, makanan yang bentuk
biasa seperti nasi yang sedikit beserta lauk pauk. Klien mengatakan kalau
makanan tidak habis untuk dimakan karena kurang nafsu makan. Hanya
menghabiskan setengah atau 3-4 sendok makan.
Intake Cairan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, minum air putih
dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas. Sedangkan saat sakit dan di RS, klien juga
minum air putih 7-8 gelas dalam sehari.
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Klien mengatakan sebelum dan sesudah masuk RS, klien BAB seperti biasa 1
kali/ hari. Klien terpasang pampers

b. Buang air kecil

Selama dirawat di RS keluarga klien mengatakan BAK 3 kali/ hari dengan
warna urine kuning dan berbau khas. Keluarga klien juga mengatakan tidak
ada nyeri saat BAK. Klien terpasang pampers.

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total
NB: Keluarga klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS. Keluarga klien
mengatakan klien tidak bisa menggerakkan kedua kaki dan tangan. Karna keadaan
pasien yang lemah
Oksigenasi :Tidak terpasang oksigen
5. Pola tidur dan istirahat :
Keluarga klien mengatakan klien sesakli membuka mata dan kembali tertidur
lemas
6. Pola persepsual :
Keluarga klien mengatakan masih pasien belum bisa melihat dengan jelas. Klien
masih lemah terbaring di tempat tidur

7. Pola persepi diri :

 Keluarga klien mengatakan bahwa cemas karena kondisi ini belum pernah
dirasakan oleh klien. Keluarga klien mengatakan hanya bisa berserah diri kepada
Allah dan mengganggap kalau ini adalah bagian dari ujian dari Allah SWT.

8. Pola seksualitas dan reproduksi :

Keluraga klien mengatakan hubungan dengan suami tetap terjalin dan suami
lebih perhatian dengan klien.

9. Pola peran hubungan :

Keluarga klien mengakatan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga tetap
terjaga dengan baik.

10. Pola managemen koping stress

Keluarga klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelum sakit dan mengatakan bahwa istri dan anak
merupakan penyemangat atau motivasi untuk sehat baginya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Keluarga klien mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian atau cobaan
dari Allah SWT.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris Funnel chest
Asimetris Pigeons chest
Barrel chest
2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 24 x/ menit
Reguler Cheyne stokes Apnea
Ireguler Hipo ventilasi Biot
Hiper ventilasi Kusmaul lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal Supra clavicula Tracheal tag
Substernal Suprasternal Falil chest lain-lain
Palpasi :
 Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
v Meningkat Lokasi :
Menurun Lokasi :
Lain-lain : Seimbang sisi kiri maupun kanan
Perkusi : tidak terkaji.
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vesikuler di : semua lapang paru
4. Alat bantu pernafasan : Klien tidak terpasang alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Fokus)
Inspeksi
Iktus :
Tak tampak
Tampak, Letak :
Pulsasi jantung :
Tak tampak
Tampak, letak :
Palpasi
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak :
Pulsasi jantung :
Tak teraba
Teraba, Letak :
Getaral/ Thrill : tidak terkaji
Ada fase, Letak :
Tidak ada

Perkusi : tidak terkaji

Batas jantung kanan :
Batas jantung kiri :
Auskultasi : Lup Dup
1. Nadi
Frekuensi : 104 x/menit
Reguler Kuat
Ireguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :

3. Tekanan darah : 160/90 mmHg dengan MAP 103 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Ada Tidak ada, jenis
5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada :
6. Pembesaran jantung : Ya Tidak
7. Nyeri dada : ya tidak
8. Clubbing finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen
Sopor Koma
NB:
1. GCS :
Eye : 3 verbal : 3 Motorik : 4
Total GCS : 10
2. Refleks
Normal parese Hemi parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
3. Koordinasi gerak : ya tidak
4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain : tidak bisa menggerakkan tubuh bagian pinggang sampai kaki, karna
keadaan umum pasien lemah

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain :
b. Sclera warna merah dan kelopak mata bagian bawah agak hitam
c. Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Miriasis
d. Refleks cahaya : Positif negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan penglihatan : Normal menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis :
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan penciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan
b. Membran tympani : tidak terkaji
Terang keruh kemerahan
Utuh perforasi
c. Otorrhea : ya, jenis tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
4. Perasa : Normal Tremor Parese
Lain-lain, sebutkan
5. Peraba : Normal Kelainan, sebutkan
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang kateter Sistostomi
Produksi urine : 1200 ml /24 jam (Kaji Ulang)
Frekuensi : 3 kali/ hari
Warna : kuning Bau : bau khas Lain-lain :
Pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
a. Selaput lendir mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain. Tak terkaji
c. Rongga Mulut Tidak berbau berbau
Gigi bersih Gigi kotor

Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan lain-lain : tidak ada keluhan

d. Abdomen
Kenyal tegang kembung
Nyeri tekan, lokasi
Benjolan, lokasi

e. Pembesaran hepar : ya tidak

f. Pembesaran lien : ya tidak
g. Asites : ya tidak
h. Lain-lain :
2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus
BAB :
Tidak ada masalah diare mengedan
 Konstipasi feses berdarah colostomi
Inkontinensia feses berlendir wasir
Wasir Lain-lain
Obat pencahar : ya tidak
Lavemen : ya tidak
Otot Tulang dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas 4

Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 4|4, ektremitas bawah 2|2

Fraktur : Tidak ya Lokasi 4

Dislokasi : Tidak ya Lokasi

Haematom : tidak ya Lokasi :
NB: tubuh bagian pinggang sampai kaki tidak bisa digerakkan
2. Integumen
Suhu: 37,3o C
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat kering
Siasonik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor : Elastis Tidak elastis
NB: warna kulit terlihat agak pucat, kotor, terdapat luka dekubitus di bokong
dan mata kaki bagian kanan.
Tulang belakang
Lordosis scoliosis kiposis
Lain-lain: Spondilosis thorakolumbal

Reproduksi
Perempuan: tidak terkaji
Payudara
Bentuk simetris asimetris
 Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak
Keterangan :
Siklus Haid :
Endokrin
1. Faktor alergi ya tidak
Manifestasi :
Cara mengatasi :

2. Pernah mendapatkan imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan : Tidak terkaji

3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi :
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 20 tpm IV
Manitol 100cc/6jam IV
AF Tranex 1gr/8jam IV
Citi colin 250mg/8 jam IV
Candesartan 1x16 mg Oral
Amoldipin 1x10 mg Oral

Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

  Hasil Laboratorium:
Klien dilakukan pemeriksaan darah lengkap, faal hemostasis dan kimia darah
pada tanggal 17-18 Oktober 2019, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
a) Hematologi:
1. WBC : 13.091 x10^3/µL (Nilai rujukan = 3,60-11.00)
2. RBC : 4,90 x10^6/µL (Nilai rujukan = 4,00-5,40)
3. HGB: 13,3g/dL (Nilai rujukan = 11,7-15,5)
4. HCT: 39,2 % (Nilai rujukan = 35,0-47,0)
5. PLT: 246 x10^3/µL (Nilai rujukan = 150-450)
b) Faal Hemostasis
1. Plasma Prothrombin Time (PPT) : 14,3 detik (Nilai rujukan = 9,7 –
13,1)
2. Aktivated Partial Thromboplastin Time (APTT) : 26,1 detik (Nilai
rujukan = 23,9 – 38,9)
c) Kimia Darah
1. Glukosa darah sewaktu: 110 mg/dL (Nilai rujukan = 70-115)
2. Kreatinin darah: 1,79 mg/dL (Nilai rujukan = 0,50-1.10)
3. Urea darah: 92,2 mg/dL (Nilai rujukan = 21,4-49,2)

Kesimpulan:
Dari hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dapat
disimpulkan bahwa HGB di atas normal yaitu akibat perdarahan akibat
tekanan darah tinggi
 Hasil Pemeriksaan Penunjang: -
 Rumus CTR: < 3 detik

ANALISA DATA
No Data (sign/Symptom) Etiologi Masalah Paraf
.
1. DS: kurangnya Manajemen
- Keluarga pengetahuan RIZAL
kesehatan
keluarga tentang
mengatakan kurang
penyakit yang di keluarga tidak
memahami cara derita
efektif
merawat.
- Keluarga mengatakan kurangnya
pengetahuan
makanan Ny”M” sama
tentang
dengan keluarga yang lain pengetahuan
tentang
- Pola tidur Ny”M”
penagangan
tidak sesuai dan hipertensi
kurang dari
kebutuhan Ketidakmampuan
keluarga merawat
- Ny”M” mengatakan
dan mengenal
khawatir tensinya masalah penyakit
hipertensi
semakin tinggi dan
stroke semakin parah
Manajemen
- Keluarga kurang
kesehatan keluarga
memahami cara mengenal
tidak efektif
masalah Ny”M” yang
khawatir tensinya akan
bertambah tinggi

DO:
- Keluarga tampak bingung
dengan penyakit yang
diderita Ny”M”
TD :160/90mmHg
N : 88 x/mnt
S :36,2 C
RR : 20 x/mnt
2. DS: Peningkatan Ketidakefektivan
- Keluarga pasien Tekanan darah
perfusi jaringan
mengatakan sempat intra karnial(TK)
kejang selebral
- Keluarga pasien
mengtakan pasien sempat Perdarahan otak
tidak sadarkan diri
DO:
- GCS 10 (E3V3M4) Meningkatnya
jumlah cairan
- Kekuatan otot dalam otak
33 33

Menyelimuti
33 33 seresbrospinal(cfs)

TTV
- TD:160/90m
Ketidakefektivan
- N : 88 x/mnt
perfusi jaringan
- S :36,2 C
selebral
- RR : 20 x/mnt

3. DS: Penurunan Hambatan

- Keluarga pasien kekuatan otot Mobilitas Fisik
mengatakan kelemahan
pada anggota gerak
pasien gangguan
- Keluarga pasien neuromuscular
mengatakan aktivitas
pasien di bantu keluarga
DO: Nyeri
- Pasien tampak lemah
- Pola aktifitas dan latihan
semua dibantu Kaku sendi
- Kemampuan kekuatan
otot : ektremitas atas 2|2
ektremitas bawah 2|2
- Terpasang infus Gangguan sensori
perseptual
- .
TTV
- TD:160/90m
Hambatan
- N : 88 x/mnt Mobilitas Fisik
- S :36,2 C
- RR : 20 x/mnt
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat dalam mengenal masalah
anggota keluarga dengan hipertensi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

.
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan pada 1 Asupan garam yang RIZAL
keperawatan selama 3x24 keluarga tentang hipertensi tinggi dapat
jam diharapakan keluarga 2. Berikan penjelasan pada mengganggu
mampu memberikan keluarga pasien tentang diet keseimbangan natrium
perawatan pada Ny.M dengan yang sesuai untuk penderita alami yang ada dalam
kriteria hasil : hipertensi yaitu diet rendah tubuh. Kadar natrium
1. Keluarga paham tentang garam, rendah lemak dan dalam tubuh bisa
hipertensi kolesterol meningkat, sehingga
2. Keluarga pasien paham 3. Anjurkan pada keluarga menyebabkan retensi
untuk jadwal tidur Ny.M
tentang diet makanan natrium, kemudian hal
yang baik untuk 4. Anjurkan kepada keluarga ini dapat meningkatkan
memeriksakan Ny.M secara
penderita hipertensi tekanan yang diberikan
teratur
3. Adanya usaha untuk 5. latih dan mengajarkan senam oleh aliran darah
tidur sesuai hipertensi terhadap dinding
kebutuhan pembuluh darah.
4. Periksa secara teratur 2 Pengelolaan hipertensi
ke pelayanan harus dilakukan dengan
kesehatan komprehensif bukan
5. Pemhaman keluarga tentang
senam hipertensi
3 Tekanan darah mereka
4 Resiko berbahaya yang
hanya kuratif saja harus
didukung dengan asupan
yang tidak mengakibatkan
perburukan kondisi
secara alami naik dan
turun dalam pola
berputar selama
sepanjang hari.
Cenderung naik di
tengah hari dan
mencapai angka
terendah di tengah
malam, saat waktunya
mencapai tidur dalam.
mungkin ditimbulkan
hipertensi, alangkah
baiknya mencegah
daripada mengobati
dengan melakukan
pemeriksaan tekanan

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan
serebral pasien menjadi
efektif dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital
normal
2. Status sirkulasi lancer
3. Pasien mengatakan
nyaman dan tidak
1. Kaji tingkat kesadaran
dengan GCS
2. Kaji pupil, ukuran,
respon terhadap cahaya,
gerakan mata
3. Evaluasi keadaan motorik
dan sensori pasien
4. Monitor tanda vital setiap
1 jam
5. Hitung irama denyut
darah untuk deteksi dini
hipertensi
5 Latihan dan olah raga
pada usia lanjut dapat
mencegah atau
melambatkan kehilangan
fungsional, bahkan
latihan yang teratur dapat
mengurangi morbiditas
dan mortalitas yang
diakibatkan oleh penyakit
kardiovaskuler.
1. Untuk mengetahui aktivatas kerja RIZAL
otak
2. Untuk mengetahui tingkat
kesadaran pasien
3. Untuk mengetahui kerja pupil
normal atau tidak
4. Untuk mengetahui kerja motorik
dan sensorik
5. Untuk mengetahui adanya
hambatan aliran darah
 sakit kepala
4. Peningkatan kerja
pupil 6. Pertahankan pasien
5. Kemampuan
komunikasi baik
7. Pertahankan kepala
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan mobilitas
fisik tidak terganggu kriteria
hasil :
1. Peningkatan aktifitas
fisik
2. Tidak ada kontraktur
otot
3. .Tidak ada ankilosis
pada sendi
nadi, auskultasi adanya 6. Untuk meningkatkan ketenagan
murmur
7. Untuk memberikan posisi yang
bedrest, beri lingkungan
tenang, batasi
pengunjung, atur waktu
istirahat dan aktifitas
tempat tidur 30-45°
dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
1 Kaji kemampuan motorik
2 Ajarkan keluarga
pasien untuk
melakukan ROM
minimal 4x perhari
bila mungkin
3 Bila pasien di tempat
tidur, lakukan tindakan
untuk meluruskan
postur tubuh
a. Gunakan papan
dan kenyamanan pasien
rileks pada pasien
1. Untuk mengetahui tingkat RIZAL
kekuatan kerja otot pasien
2. peran keluarga sangat penting
dalam membantu peningkatan
kesehatan pasien dalam
mobilitas fisik baik di rumah
maupun di rumah sakit
3. Meningkatkan sirkulasi
membantu mencegah kontraktur
dan meningkatkan fungsi
kekuatan otot dan sendi
 4. .Tidak terjadi kaki 4. Menurunkan resiko terjadinya
penyusutan otot b. Ubah posisi trauma/iskemia jaringan
sendi bahu
tiap 2-4 jam
c. Sanggah tangan
dan pergelangan
pada kelurusan
alamiah
4 Inspeksi kulit terutama
pada daerah tertekan,
beri bantalan lunak
5 Lakukan massage
pada daerah tertekan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin 01 Maret 1. Memberikan penjelasan pada keluarga S: RIZAL
2021,Jam 21:00 tentang diet yang sesuai untuk penderita - Keluarga pasien sedikit mengerti teteng diet untuk
WITA hipertensi yaitu diet rendah garam, rendah pendrita hipertensi
lemak dan kolesterol - Keluarga sedikit mengerti tentang pola tidur yang
2. Meganjurkan pada keluarga untuk baik untuk Ny.M
mengkonsumsi makanan sesuai dengan diet - Keluarga pasien sedikit mengerti tentang
hipertensi pentingnya mengontrol kesehatan secara teratur
3. Mengnjurkan pada keluarga untuk O:
jadwal tidur Ny.M
- Keluarga pasien sedikit mengerti tentang apa yang di
4. Menganjurkan kepada keluarga alami pasien
memeriksakan Ny.M secara teratur
5. Melatih dan mengajarkan senam hipertensi TTV :
pada keluarga pasien TD :160/90mmHg
N : 88 x/mnt
S :36,2 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1-5)

2 Senin 01 Maret 1. Kaji status neurologic setiap jam S: RIZAL

2021,Jam 21:30 2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS - keluarga mengatakan pasien bicara masih pelo dan
WITA 3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap belum nyambung apa yang dibicarakan
cahaya, gerakan mata O:
 4. Evaluasi keadaan motorik dan sensori 1. Pelo (+)
2. Tingkat
pasien
kesadraan delirium
5. Monitor tanda vital setiap 1 jam 3. GCS 12
(E3M5V4)
6. Pertahankan pasien bedrest, beri
TTV :
lingkungan tenang, batasi pengunjung,
TD :160/90mmHg
atur waktu istirahat dan aktifitas N : 88 x/mnt
S :36,2 C
7. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45°
RR : 20 x/mnt
dengan posisi leher tidak menekuk/fleksi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi (1-5)

3 Senin 01 Maret 1. Kaji kemampuan motorik S: RIZAL

2021,Jam 22:00 2. Ajarkan keluarga pasien untuk - keluarga mengatakan ADL pasien masih
WITA melakukan ROM minimal 4x perhari bila dibantu
O:
mungkin
- ADL masih di bantu keluarga dan perawat
3. Bila pasien di tempat tidur, lakukan
- Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 2|2,
tindakan untuk meluruskan postur tubuh
ektremitas bawah 2|2
a. Gunakan papan kaki
b. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 TTV :
jam TD :160/90mmHg
c. Sanggah tangan dan pergelangan N : 88 x/mnt
S :36,2 C
pada kelurusan alamiah
 4. Inspeksi kulit terutama pada daerah RR : 20 x/mnt
tertekan, beri bantalan lunak A: masalah belum teratasi
5. Lakukan massage pada daerah tertekan P: lanjutkan intervensi (1-5)

1 Selasa 02 Maret 1. Menganjurkan pada keluarga S: RIZAL

2021,Jam 14:00 memerikasakan Ny,M setiap minggu dan - Keluarga mengatakan sudah menyendirikan
WITA minum obat secara teratur. makanan Ny. M dengan anggota keluarga
2. Memberikan penjelasan pada keluarga tentang O:
diet yang sesuai dengan hipertensi pada - Keluarga Ny,M mengatakan masih sedikit
makanan yang diberikan Ny,M harus benar- takut dengan tensi pasien saat ini yang masih
benar rendah garam, mengurangi makanan tinggi
berlemak - keluarga pasien sudah mengerti makanan diet
3. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur untuk penderita hipertensi seperti nasi, sayur
pola tidur pada siang hari sebaiknya digunakan asam, lauk tahu, tempe garing
untuk istirahat - Keluarga pasien sudah mengerti kalau makanan
4. Kaji TTV untuk Ny,M dan anggota keluarga yang lain
tersendiri atau dipisahkan
- TTV :
TD :150/85mmHg
N : 89 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 Selasa 02 Maret 1. Memantau tanda- tanda vital S: RIZAL
2021,Jam 14:30 2. Melakukan penilaian GCS - keluarga mengatakan pasien masih sering
WITA 3. Mengelevasi kepala 15-30° mengantuk
4. Mengompres lipatan tubuh dengan handuk O:
hangat 1. - Pelo (+)
5. Memonitor adanya peningkatan TIK 2. Banyak
6. Memonitor obat sesuai program menutup mata
3. Tingkat
kesadaran delirium
4. GCS 12
(E3M5V4)
TTV :
TD :150/85mmHg
N : 89 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 Selasa 02 Maret 1. Monitor nilai kekuatan otot S: RIZAL
2021,Jam 15:00 2. Melatih mobilisasi dengan ROM - keluarga mengatakan pasien masih lemah
WITA 3. Mengatur posisi nyaman pada pasien O:
4. Membantu pasien miring kanan-kiri setiap 2 - Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 3|3
jam ektremitas bawah 2|2
5. Mengajarkan pada keluarga bagaimana - Kaki dan tangan masih kaku
cara merubah posisi TTV :
6. Memasang pagar tempat tidur setiap selesai TD :150/85mmHg
melakukan tindakan, N : 89 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ Jam Evaluasi Paraf

.
Dx
1 Rabu 03 Maret S: RIZAL
 2021,Jam - Keluarga mengatakan sudah menyendirikan makanan Ny. M dengan anggota keluarga
09:00 WITA O:
- Keluarga Ny,M mengatakan rasa takut dengan tensi pasien yang tinggi sudah lebih
berkurang karna sudah lebih mengerti cara merawat dan diet makanan pasien yang harus
di sajikan di rumah nanti bila pulang dari Rs
- keluarga pasien sudah mengerti makanan diet untuk penderita hipertensi seperti nasi,
sayur asam, lauk tahu, tempe garing
- Keluarga pasien sudah mengerti kalau makanan untuk Ny,M dan anggota keluarga yang
lain tersendiri atau dipisahkan
- TTV :
TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengajarkan senam hipertensi untuk pasien jika sudah pulang ke rumah
- Berkolaborasi medis untuk pemberian obat hipertensi
2 Rabu 03 Maret S:
2021,Jam - keluarga mengatakan pasien sudah bisa membuka mata tanpa dipanggil
 09:30 WITA O:
- Pelo (+)
- Tingkat
kesadaran letargi
- GCS 13
- (E4M5V4
TTV :
TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Tetap memanatau tingkat kasadaran dan neurologic pasien
- Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

3 Rabu 03 Maret S:
2021,Jam - keluarga dapat merubah posisi pasien setiap 2 jam tanpa bantuan perawat
10:00 WITA
O:
- Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 4|4, ektremitas bawah 3|3
- Kaki dan tangan masih kaku
TTV :
 TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Mengajarkan teknik ambulasi & berpindah yang aman kepada klien dan keluarga
- Mendorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh (ROM pasif)