ASUHAN KEPERAWATAN ASMA PADA NY.

DI PUSKESMAS SURANADI

Oleh :

M. Bakri

PROGRAM RPL SUB RAYON

PRODI DIII KEPERAWATAN MATARAM

2019
Pengkajian

Tanggal / Jam Pengkajian     : 03 Maret 2015, pukul 14.00 WIB

Ruang                           : Alamanda

No. Register                :   –

Dx. Medis                   : Asma Bronkial

Tanggal Pengkajian    : 03 Maret 2015. Pukul 15.00 WIB

 Identitas Klien

1. Nama : Ny. H

2. Umur             : 29 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku / bangsa : Jawa

6. Bahasa : Jawa, Indonesia

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

9. Status             : Sudah menikah

10. Alamat : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember

Penanggung jawab :
 1. Nama : Tn. J

2. Umur : 30 tahun

3. Pekerjaan : Swasta

4. Alamat                        : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember

5. Hubungan dgn klien : Suami

 Keluhan Utama

Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk. 

 Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien datang ke rumah sakit pukul 14:00 WIB Klien mengatakan selama 1 minggu terakhir

menderita sesak, batuk pilek, demam yang disertai dahak putih kental.

 Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa sejak kecil menderita asma, klien pernah masuk rumah sakit di

RS Paru Jember Agustus 2012 karena sesak selama 2 minggu. Klien mengatakan sedang

menjalani pengobatan terapi yang di berikan dokter. Klien mengatakan Asma akan timbul

saat dingin, akibat debu dan mencium bau yang menyengat.

  Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ibu klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien.

 Pengkajian 11 Pola Fungsional Kesehatan dari Marjory Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Apabila sakit, klien segera berobat ke rumah sakit/puskesmas.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS    : bubur kasar

Intake makanan     :

1. Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

2. Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok  sayur, lauk-pauk

Intake cairan   :

1. Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

2. Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

3. Pola eliminasi

Buang air besar :

 1. Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning

2. Selama sakit : 1x sehari, warna kuning

Buang air kecil  :

1. Sebelum sakit : 6 – 7x sehari,warna kuning.

2. Selama sakit : 3 – 4x  sehari, warna kuning, tidak terpasang DC

3. Pola aktivitas dan latihan

4. Sebelum sakit :

Kemampuan perawatan
0 1 2 3
diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / rom V

Ket :

0 = mandiri

1  = alat bantu

2 = dibantu oranglain

3 = dibantu orang lain dan alat

1. Selama sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3

Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / rom V

Ket :

 = mandiri

 = alat bantu

 = dibantu oranglain

 = dibantu orang lain dan alat

5. Pola tidur dan istirahat

 Lama tidur siang 2 jam

 Lama tidur malam 7 jam

 Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi konsep diri pasien dan

akhirnya dapat mempengaruhi jumlah stressor yang dialami pasien sehingga kemungkinan

terjadi serangan asma berulang akan semakin tinggi.

7. Pola persepsi diri

Klien yakin penyakitnya akan sembuh.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

9. Pola peran hubungan

Klien sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang mempunyai hubungan

baik dengan keluarganya.

10. Pola managemen koping – stress

Klien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.

11. Sistem nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum           : klien tampak sesak

Kesadaran                   : kompos mentis

Tekanan darah             : 130/70 mmHg

Frekuensi nafas           : 36x/menit

Nadi                            :76x/menit

Suhu                            : 37o C

Pemeriksaan fisik head to toe

1. Kepala

Mata            :    Konjungtiva ananemis, sclera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek

cahaya langsung +/+

1. Thorax

Paru

–          Inspeksi           : gerakan dada kanan dan kiri simetris

–          Palpasi            : taktil fremitus kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (+)

–          Auskultasi       : suara napas klien terdengar wheezing

Jantung

–          Inspeksi           : iktus kordis tidak terlihat

–      Palpasi            : iktus kordis teraba di ICS V

–     Auskultasi       : suara jantung normal, bunyi tambahan (-)

1. Abdomen

 Inspeksi : perut cembung, asites (-)

 Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba
  Perkusi : timpani

 Auskultasi : bising usus normal

1. Ekstremitas

Superior :   Oedem (-)

Sianosis(-)

Akral dingin(-)

Turgor kulit : normal

Inferior :    Oedem(-)

Sianosis(-)

Akral dingin(-)

Turgor kulit : normal

 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan Ny.H didapatkan hasil sebagai berikut.

 Sputum berwarna putih kental

 Hb = 15,5 gr%

 Leukosit = 17.000/mm3
  Trombosit 260.000/mm3

 Ht = 47vol%

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukan

gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan

rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi,

maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:

1. Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.

2. Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan

semakin bertambah.

3. Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru

4. Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium,

maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.

5. Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi

Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3 bagian,

dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :

1. Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan clock

wise rotation.

2. Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB ( Right

bundle branch block).

 3. Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES

atau terjadinya depresi segmen ST negative.

4. Hasil Pemeriksaan X-ray dada/thorax

Hal pemeriksaan yang didapatkan hasil paru dalam batas normal.

 Problem List

No Tanggal Data Problem Etiologi

03 Maret
1 DS:
2015

1.      Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan

selama 1 minggu terakhir.

2.      Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin

meningkat ketika beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

a.       suara napas klien terdengar wheezing

b.      sputum berwarna putih kental

c.       tingkat kesadaran: kompos mentish

d.      TTV: RR = 36x/menitBersihan jalan nafas tidak efektifBronkopasme à dispnea,

wheezing, batuk sputumRZ203 Maret 2015DS:

1.      Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan

selama 1 minggu terakhir.

2.      Pasien mengatakan merasa gelisah karena adanya penumpukan sekret

DO:

Pemeriksaan Fisik:

a.       suara napas klien terdengar wheezing

b.      resonan pada perkusi dinding dada

c.       sputum berwarna putih kental

d.      tanda-tanda vital: RR = 36x/menitGangguan pertukaran gasGangguan suplai oksigen

(Alveoli Tertutup à hipoksemia)

3. 03 Maret 2015

DS:

1.      Pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdahak dengan sputum berwarna putih

kental yang telah dirasakan selama 1 minggu terakhir.

2.      Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin

meningkat ketika beraktivitas.  

DO:

Pemeriksaan Fisik:

a.       Klien tampak cemas

b.      suara napas klien terdengar wheezing

c.       TTV: RR = 36x/menit, suhu = 37o CIntoleransi aktivitasKelemahan dan keletihan à

ketidakadequatan suplai OksigenRZ403 Maret 2015DS :

1.        Pasien mengaku tidak nafsu makan

2.        Intake makanan   :

a.    Sebelum sakit  : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

b.    Selama sakit    : 3x sehari makan habis 3-4 sendok  sayur, lauk-pauk

3.        Intake cairan        :

a.    Sebelum sakit  : 5 – 7 gelas sehari, air putih

b.    Selama sakit    : 3 – 4 gelas sehari, air putih

DO:

1.      Makanan pasien tidak habisPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhAnoreksia

à deficit cairan dan nutrisi

 Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Dx I : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d bronkospasme ditandai dengan

DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan

selama 1 minggu terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin

meningkat ketika beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

1. suara napas klien terdengar wheezing

2. resonan pada perkusi dinding dada

3. sputum berwarna putih kental

4. TTV: RR = 36x/menit

2. Dx II : Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen (bronkospasme)

ditandai dengan

DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan

selama 1 minggu terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin

meningkat ketika beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

1. retraksi dinding dada (+)

2. suara napas klien terdengar wheezing

3. resonan pada perkusi dinding dada

4. sputum berwarna putih kental

5. TTV: RR = 36x/menit
 3. Dx III : Intoleransi aktivitas b.d ketidakadequatan suplai Oksigen ditandai

dengan

DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdahak dengan sputum berwarna putih

kental yang telah dirasakan selama 1 minggu terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin

meningkat ketika beraktivitas.

DO:

1. Klien tampak cemas

2. Suara napas klien terdengar wheezing

3. Pemeriksaan Fisik:

TTV: RR = 36x/menit, suhu = 37o C

4. Dx IV : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia ditandai

dengan

DS:

1. Pasien mengaku tidak nafsu makan

 2. Intake makanan :

1. Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

2. Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok  sayur, lauk-pauk

3. Intake cairan :

4. Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

5. Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

DO:

1. Makanan pasien tidak habis

 Nursing Care Plan / Intervensi

Perencanaan
No
Tujuan dan Kriteria
No Tanggal Jam
Intervensi Rasional
Dx
Hasil
03 Maret 15.00
1).
2015 WIB

I. Menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif setelah dilakukan perawatan selama

2×24 jam, yang ditandai oleh:

1.      Mempunyai jalan  nafas yang paten

2.      Klien tidak merasa sesak nafas

3.      Klien dapat mengeluarkan secret secara efektif

4.      Irama nafas teratur

5.      Pada pemeriksaan auskultasi:Whezing (-)

a. Frekuensi pernafasan (20-30 x/menit)

b.  Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas

c.  Ukur frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi-ekspirasi

d.  Kaji pasien untuk posisi nyaman. Misalnya Peninggi kepala tempat tidur

e.  Bantu klien nafas dalam

f.   Kolaborasi pemberian obat golongan B2 (Agonis),Kortikosteroid

g.  Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum seperti warna,

karakter, jumlah, dan bau:

a.    Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas

b.   Pernafasan dapat melambat

c.    Peninggi kepala tempat tidur mempermudah pernafasan dengan menggunakan

gravitasi.
d.   Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan secret ke

dalam jalan nafas.

e.    Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang

mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi

f.    Mencegah pasien dan keluarga merasa cemas saat melihat perubahan secret pasien

2). 03 Maret 201519.00 WIBIIPertukaran gas adekuat setelah dilakukan perawatan

selama 2×24 jam dengan

Kriteria hasil:

1.      Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan

AGD dalam batas normal (pH = 7,35 – 7,45; PaO2 = 80 – 100 mmhg; PaCO2 =38 – 45

mmhg)

2.      RR 16-20 x/menit

3.      Sianosis (-)

4.      Dispnea (-)

5.      Klien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai tingkat kemampuan

a.       Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir

b.       Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah

bernafas

c.      Kolaborasi pemberian bronkodilator secara aerosol

d.       Ajak keluarga untuk berpartisipasi dengan memanggil perawat jika pasien

mengalami asma

a.    Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan

b.   Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi semifowler

c.    PaCO2 yang meningkat dapat menandakan terjadinya kegagalan penafasan

d.   Untuk memberikan aksi bronkodolator langsung kedalam pernafasan sehingga dapat

memperbaiki pertukaran gas

e.    Keluarga adalah orang yang selalu berada disisi klien, yang akan mengetahui lebih

banyak mengenai kondisi klien

3). 04 Maret 201507.00 WIB

III. Setelah dilakukan perawatana selama 2×24 jam, pasien dapan menoleransi aktivitas

yang biasa dilakukan ditandai dengan.

1.      Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur

dengan tidak adanya dyspnea dan kelemahan yang berlebihan.

2.      TTV dalam batas normal.

3.      Frekuensi pernafasan saat beraktivitas dalam batas normala.    Evaluasi respon pasien

terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan dan

perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

b.   Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung sealama fase akut sesuai indikasi,

dorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat

c.    Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya kesimbangan

aktivitas dan istirahat

d.   Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan

aktivitas selama fase penyembuhan

e.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien

a.     Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi

b.    Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat

c.     Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan

metabolik,menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan

dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan

d.    Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

e.     menunjukan kerja sama dan pasien merasa lebih diperhatikan

4). 04 Maret 201514.00 WIB .Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi setelah

dilakukan intervensi selama 3×24 jam dengan kriteria hasil :

a.      nafsu makan pasien akan kembali normal

b.      menunjukan pemahaman kebutuhan diet individu

c.      menunjukan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium

normalb.     

a. Catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat

kekurangan berat badan, riwayat mual/muntah

b.       Pastikan pola diet pasien, yang disukai/tak disukai

c.      Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi

dengan pasien kecuali kontraindikasi

d.       Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet :

a.    Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang

tepat

b.   Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangkan keinginan

individu dapat memperbaiki masukan diet

c.    Membuat lingkungan social lebih normal selama makan dan membantu memenuhi

kebutuhan personal dan cultural

d.   Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan

metabolik dan diet

 
  Implementation

1. No Dx I

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

a.      Mengauskultasi bunyi
03 Maret 15.00
1. nafas. Mencatat adanya
2015 WIB
bunyi nafas

b.     Mengukur frekuensi pernafasan. Mencatat rasio inspirasi-ekspirasi.

c.      Mengkaji klien untuk posisi nyaman. Misalnya Peninggi kepala tempat tidur

d.     Membantu klien nafas dalam

e.      Berkolaborasi pemberian obat golongan B2

f.      Mengajak keluarga ikut serta dalam latihan nafas dalama. Terdengar bunyi nafas

klien wheezing

b.      Fase inspirasi klien lebih lambat dari pada fase ekspirasi.

c.      Klien merasa lebih nyaman dengan menggunakan peninggi kepala di tempat tidur

d.     Klien dapat mengontrol dispneu

e.      Klien merasa lebih nyaman, spasme jalan nafas klien menurun

f.       Klien mampu melakukan nafas dalam dengan baik dan benarZK

2. No Dx II
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
a.     Mengkaji frekuensi,

03 Maret 19.00 kedalaman pernapasan.

1.
2015 WIB Catat penggunaan otot

aksesori, nafas bibir

b.     Meninggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah

bernafas

c.     Berkolaborasi untuk pemantauan analisis GDA

d.    Berkolaborasi pemberian bronkodilator secara aerosol

e.     Mengajak keluarga untuk berpartisipasi dengan memanggil perawat jika pasien

mengalami asmaa.      Terlihat pasien masih  menggunakan olebih tinggi

3. No Dx III

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf

a.    Mengevaluasi respon pasien

terhadap aktivitas. Mencatat

04 Maret 07.00 laporan dispnea, peningkatan

1.
2015 WIB kelemahan atau kelelahan dan

perubahan tanda vital selama dan

setelah aktivitas.

b.    Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi, mendorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat

c.    Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat

d.   Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Memberikan kemajuan

peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan

e.    melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

a.      TD=110/70

S = 36,8 C

N =98x/menit

RR= 30x/ menit

b.      pasien beristirahat

c.      pasien mengerti dan mau melakukannya

d.     Pasien terlihat lebih baik dan lebih nyamanZK

4. No Dx IV

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf

a.    Mencatat status nutrisi klien

pada penerimaan, catat turgor

04 Maret 14.00
1. kulit, berat badan dan derajat
2015 WIB
kekurangan berat badan, riwayat

mual/muntah
b.    Memastikan pola diet pasien, yang disukai/tak disukai

c.    Mendorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi

dengan pasien kecuali kontraindikasi

d.   Merujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi dieta.       Pasien terlihat lebih baik

b.      Pasien mau makan namun hanya setengah porsiZK

 Evaluasi/SOAPIE

No Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

1. 05 Maret 2015

15.00 WIB

S  = Sesak berkurang, batuk berdahak masih ada

O = TD :110/80 mmhg, Suhu : 37 C, Nadi 97 x/menit,  Nafas : 24 x/ menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P  = Terapi lanjutkan

I  =  Ajarkan klien batuk efektif

E =  Klien memperagakan latihan batuk efektif dengan tepatZK2.05 Maret 2015

19.00 WIB

S  = Pasien merasakan sesaknya berkurang, dan keadaannya lebih baik

O = TD : 110/80 mmhg, suhu 36C, nadi 90 x/menit, RR= 24x/menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P  = Terapi dilanjutkan

I   = Ajarkan klien nafas dalam

E  = Klien memperagakan latihan nafas dalam dengan tepatZK3.06 Maret 2015

07.00 WIB

S  = Pasien merasakan sesaknya berkurang, namun merasa masih lemah

O = TD : 110/80 mmhg, suhu 37 C, nadi 95 x/menit, RR= 25x/menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P  = lanjutkan intervensi keperawatan

I  = Anjurkan pasien untuk istirahat

E = Klien istirahatZK4.06 Maret 2015

14.00 WIB

S = Pasien mengatakan mulai nafsu makan namun masih ada sedikit rasa mual
O = makanan habis ¼ porsi

A = masalah teratasi sebagian

P  = lanjutkan intervensi keperawatan

I  = berikan makanan kesukaan pasien yang sesuai dengan diet pasien

E = pasien tidak mual, makanan habis 1 porsiZK

DAFTAR PUSTAKA

BUKU

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan

dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC

 
 PERTEMUAN I

Fase Pra Orientasi :

 Role Play : - Perawat : Afif

- Pasien : Putri

- Narrator : Ilmi

- Keluarga : Nila

- Kameramen : Agustin & Falah

 Kondisi pasien :

DS : 1. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak nafas dan batuk sewaktu bangun pagi

dan semakin meningkat ketika beraktifitas.

DO : 1. Suara nafas klien Whezzing

2. Sputum berwana putih kental

3. RR: 36x/menit

Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Diagnosa Kep. : Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Intervensi :

1. Auskultasi Bunyi Nafas

2. Ukur Frekuensi Pernafasan

 3. Kaji Pasien untuk posisi nyaman

4. Beri Obat Pulmicort, Ventolin, Bisolvon

Persiapan Alat :

1. Stetoscope

2. Jam detik

Fase Orientasi

Salam terapeutik

Selamat pagi mbak , perkenalkan nama saya Afif , Saya sedang

praktek disini , maaf mbak kalu boleh tahu nama mbak siapa?

Evaluasi

Bagaimana mbak keadaannya sekarang ? apa yang di kelukan saat ini ?

Kontrak

Sekarang saya akan memriksa kondisi mbak selama 10 menit, apakah

mbak bersedia?

Fase Kerja

1. Permisi mbak pertama saya akan memeriksa bunyi nafas mbak untuk

mengetahui apakah ada bunyi nafas tambahan / tidak ? permisi mbak boleh

dibuka sedikit bajunya ? tarik nafas dalam lalu hembuskan, baiklah mbak

untuk bunyi nafas mbak terdapat suara tambahan.

 2. Baik mbak , untuk yang kedua mohon mbak diam sebentar, hal ini

bertujuan untuk mengamati frekuensi pernafasan mbak , untuk frekuensi

pernafasan mbak ditemukan 36x/menit, sedangkan untuk rentang

normalnya 18-20x/menit

3. Mbak untuk mengurangi ketidaknyamanan mbak dalam bernafas, mbak

bisa lebih meninggikan bagian kepala mbak, apa mbak bersedia??, kalau

mbak bersedia saya akan membantu mbak untuk meninggikan bagian

kepala mbak

4. Untuk mempercepat penyembuhan mbak tolong diminum obatnya ya, mari

saya bantu

Terminasi

1. Evaluasi

 S : Bagaimana ibu apakah ibu merasa lebih nyaman?

 O : Coba mbak ulangi tujuan saya untuk meninggikan bagian kepala

mbak tadi?

2. RTL

Baik mbak sudah sekitar 10menit kita berbincang – bincang , mbak

sekarang bisa istirahat kembali

3. Kontrak

Nanti Siang ada teman saya yang akan memeriksa kondisi mbak

selanjutnya, terimakasih atas waktunya ya mbak

 PERTEMUAN II

Fase Pra Orientasi :

 Role Play : - Perawat : Nila

- Pasien : Putri

- Narrator : Ilmi

- Keluarga : Afif

- Kameramen : Agustin & Falah

 Kondisi pasien :

DS: 1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah

dirasakan

selama 1 minggu terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan

semakin meningkat ketika beraktivitas.

DO: Pemeriksaan Fisik

6. retraksi dinding dada (+)

7. suara napas klien terdengar wheezing

8. resonan pada perkusi dinding dada

9. sputum berwarna putih kental

10. TTV:
 RR : 36x/mnt

Suhu : 37o C

TD : 130/70 mmHg

N : 80x/mnt

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Medis : Asma Bronkeal

 Intervensi :

 Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot

aksesori, nafas bibir

 Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi

yang mudah bernafas

 Observasi TTV

 Kolaborasi pemberian bronkodilator secara aerosol

 Ajak keluarga untuk berpartisipasi dengan memanggil perawat jika

pasien mengalami asma

 Beri Obat Pulmicort, Ventolin, Bisolvon

 Persiapan Alat :

- Selang oksigen

- Thermometer

- Tensimeter

- Stetoskop

- Jam detik

II. Fase Orientasi

1. Salam terapeutik

Selamat siang mbak ..

Perkenalkan nama saya Nila, saya adalah salahsatu mahasiswa yang

praktek disini, siang ini saya akan merawat mbak dari pukul 12.00-17.00.

Kalau saya boleh tahu, nama mbak siapa ?

2. Evaluasi

Bagaimana mbak keadaannya sekarang ? apa yang di keluhkan saat ini ?

Apakah sudah baikan setelah saya priksa?

3. Kontrak
 Baiklah mbak saya akan melakukan tindakan TTV atau tanda-tanda Vital

. Saya akan melakukannya disini saja mbak, kira-kira 20 menit.Bagaimana

mbak apakah mbak bersedia ?

III. Fase Kerja

1. Baiklah mbak permisi disini saya mulai memeriksa frekuensi, kedalaman

pernafasan, coba mbak menutup mata mbak secara rileks, selanjutnya mbak

tarik nafas perlahan kemudian hembuskan.

2. Mari mbak saya bantu untuk mengatur posisi kepala mbak, dengan

meninggikan kepala tempat tidur, ini dilakukan agar mbak posisinya nyaman

dan mudah bernafas.

3. Sekarang saya akan mengecek tanda tanda vital mbak yang meliputi suhu

tubuh, nadi, tekanan darah, dan pernafasan mbak. permisi ya mbak.

pemeriksaan sudah selesai hasilnya yaitu tekanan darah mbak 130/70mmHg,

suhu mbak 37o C perjnafasan mbak 36x/menit, dan nadi mbak 80x/menit.

4. Selnjutnya saya akan memberikan pemberian bronkodilator secara aerosol.

5. Kemudian saya akan menjelaskan beberapa hal kepada mbak dan keluarga.

demi kesembuhan mbak maka tolong mbak jangan melakukan aktifitas yang

terlalu berlebihan. Dan agar tidak mengalami stress atau kelelahan untuk

keluarga dimohon untuk membantu mbak dalam melakukan aktifitas ,

misalnya jika ingin ke kamar mandi , pihak keluarga tolong untuk membantu.

dan jika mbak ingin mandi sebaiknya dilakukan di tempat tidur saja, apabila

mampu ke kamar mandi tolong pihak keluarga juga membantu.

IV. Terminasi

4. Evaluasi

 S : bagaimana mbak perasaannya setelah saya lakukan tindakan apakah

mbak sudah nyaman ?

 O : Bagaimana mbak apakah sudah mengerti dengan yang sudah saya

jelaskan?coba mbak jelaskan apa yang sudah saya jelaskan tadi ?

5. RTL

Baiklah mbak, karena saya sudah selesai memeriksa keadaan mbak, saya

kembali ke ruangan dulu, untuk besok pagi akan dilanjutkan sama rekan

saya Putri yang akan mengecek TTV atau tanda-tanda vital mbak

selanjutnya.

6. Kontrak

Baiklah mbak saya akan keruangan dulu jika mbak membutuhkan sesuatu

atau mengalami keluhan silahkan memangil saya atau perawat lainnya di

ruang perawat atau mbak bisa menekan Call Button untuk memanggil

petugas kesehatan. untuk malam hari nanti mbak akan bertemu dengan

suster Putri yang akan memberikan tanda-tanda vital kepada mbak

terimakasih dan semoga cepat sembuh mbak wassalamualaikum wr. wb

 PERTEMUAN III

I. Fase Pra Orientasi :

 Role Play : - - Perawat : Putri

- Pasien : Afif

- Narrator : Ilmi

- Keluarga : Nila

- Kameramen : Agustin & Falah

 Kondisi pasien :

DS : 1. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak

 2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak nafas dan batuk sewaktu bangun pagi

dan semakin meningkat ketika beraktifitas.

DO : 1. Klien tampak cemas

2. Suara nafas klien terdengar wheezing

3. Pemeriksaan fisik

TTV : RR : 25x/menit , suhu : 37,5’C

Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktifitas

Intervensi :

1. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas, catat laporan dispnea,

peningkatan kelemahan atau kelelahan & perubahan tanda vital selama dan

setelah aktifitas.

2. Observasi TTV

3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

1. Persiapan Alat :

- Thermometer

- Tensimeter

- Stetoskop

- Jam detik
 II. Fase Orientasi

4. Salam terapeutik

Selamat malam mbak ?

Perkenalkan nama saya Putri, saya salah mahasiswa praktek disini, malam

ini saya akan merawat mbak dari pukul 21.00-07.00. Kalau saya boleh tahu,

nama mbak siapa ?

5. Evaluasi

Bagaimana mbak keadaannya sekarang ? apa yang di kelukan saat ini ?

6. Kontrak

Baiklah mbak saya akan melakukan tindakan TTV atau tanda-tanda Vital

. Saya akan melakukannya disini saja mbak, kira-kira 20 menit.Bagaimana

mbak apakah mbak bersedia ?

III. Fase Kerja

6. Baiklah mbak permisi disini saya mulai memeriksa reaksi pada pernafasan

mbak coba mbak menutup mata mbak secara rileks, selanjutnya mbak tarik

nafas perlahan kemudian hembuskan

7. sekarang saya akan mengecek tanda tanda vital mbak yang meliputi suhu

tubuh, nadi, tekanan darah, dan pernafasan mbak. permisi ya mbak.

pemeriksaan sudah selesai hasilnya yaitu tekanan darah mbak 120/80mmHg,

suhu mbak 37,5'C, pernafasan mbak 18x/menit, dan nadi mbak 80x/menit.
8. selanjutnya saya akan menjelaskan beberapa hal kepada mbak dan keluarga.

demi kesembuhan mbak maka tolong mbak jangan melakukan aktifitas yang

terlalu berlebihan. Dan agar tidak mengalami stress untuk keluarga dimohon

untuk membantu mbak Harianti dalam melakukan aktifitas , misalnya jika

ingin ke kamar mandi , pihak keluarga tolong untuk membantu. dan jika mbak

Erika ingin mandi sebaiknya dilakukan di tempat tidur saja, apabila mampu ke

kamar mandi tolong pihak keluarga juga membantu.

IV. Terminasi

Evaluasi

 S : bagaimana mbak perasaannya setelah saya lakukan tindakan apakah

mbak sudah nyaman ?

 O : Bagaimana mbak apakah sudah mengerti dengan yang sudah saya

jelaskan?coba mbak jelaskan apa yang sudah saya jelaskan tadi ?

V. RTL

Baiklah mbak, karena saya sudah selesai memeriksa keadaan mbak, saya

kembali ke ruangan dulu, untuk besok pagi akan dilanjutkan sama rekan

saya yang bernama Agustin yang akan mengecek TTV atau tanda-tanda

vital mbak.

VI. Kontrak

baiklah mbak saya akan keruangan dulu jika mbak membutuhkan sesuatu

atau mengalami keluhan silahkan memangil saya atau perawat lainnya di

 ruang perawat atau mbak bisa menekan Call Button untuk memanggil

petugas kesehata. untuk siang hari nanti mbak akan bertemu dengan suster

Erika yang akan memberikan tanda-tanda vital kepada mbak terimakasih

dan semoga cepat sembuh mbak wassalamualaikum wr. wb

PERTEMUAN IV

Fase Pra Orientasi :

 Role Play :

- Perawat : Agustin

- Pasien : Putri

- Narrator : Ilmi

- Keluarga : Nila

- Kameramen : Afif & Falah

Kondisi pasien : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

DS:
 6. Pasien mengaku tidak nafsu makan

7. Intake makanan :

1. Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

2. Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok  sayur, lauk-pauk

8. Intake cairan :

9. Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

10. Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

DO:

2. Makanan pasien tidak habis

DX Medis : Asma Bronkial

Intervensi :

a. Catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat

kekurangan berat badan, riwayat mual/muntah

b. Pastikan pola diet pasien, yang disukai/tak disukai

c. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi

dengan pasien kecuali kontraindikasi

d. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi dieta.    Berguna dalam mendefinisikan

derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat

e. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangkan keinginan

individu dapat memperbaiki masukan diet

f.    Membuat lingkungan social lebih normal selama makan dan membantu memenuhi

kebutuhan personal dan cultural

g.   Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan

metabolik dan diet

1. Persiapan Alat :

- Thermometer

- Tensimeter

- Stetoskop

- Jam detik

I. Fase Orientasi

7. Salam terapeutik

Selamat malam mbak ?

Perkenalkan nama saya Agustin, saya salah mahasiswa praktek disini

pada shift pagi. Kalau saya boleh tahu, nama mbak siapa ?

8. Evaluasi

Bagaimana mbak keadaannya sekarang ? apa yang di kelukan saat ini ?

9. Kontrak

Baiklah mbak saya akan melakukan tindakan TTV atau tanda-tanda Vital

. Saya akan melakukannya disini saja mbak, kira-kira 20 menit.Bagaimana

mbak apakah mbak bersedia ?

II. Fase Kerja

9. Baiklah mbak permisi disini saya mulai memeriksa reaksi pada mata mbak

coba mbak membuka dan menutup mata mbak secara rileks, selanjutnya mbak

tolong jawap pertannyaan saya siapa nama lengkap mbak ?, dan sekarang

tolong tangan mbak di gerakkan ke atas ya mbak.

10. sekarang saya akan mengecek tanda tanda vital mbak yang meliputi suhu

tubuh, nadi, tekanan darah, dan pernafasan mbak. permisi ya mbak.

pemeriksaan sudah selesai hasilnya yaitu tekanan darah mbak 120/80mmHg,

suhu mbak 37,’C, pernafasan mbak 25x/menit, dan nadi mbak 80x/menit.

11. selanjutnya saya akan menjelaskan beberapa hal kepada mbak dan

keluarga. demi kesembuhan mbak maka tolong mbak jangan melakukan

aktifitas yang terlalu berlebihan. untuk keluarga dimohon untuk membantu

mbak Harianti dalam melakukan aktifitas , misalnya jika ingin ke kamar

mandi , pihak keluarga tolong untuk membantu. dan jika mbak Erika ingin

mandi sebaiknya dilakukan di tempat tidur saja, apabila mampu ke kamar

mandi tolong pihak keluarga juga membantu.

5. Terminasi

7. Evaluasi

 S : bagaimana mbak perasaannya setelah saya lakukan tindakan apakah

mbak sudah nyaman ?

 O : Bagaimana mbak apakah sudah mengerti dengan yang sudah saya

jelaskan?coba mbak jelaskan apa yang sudah saya jelaskan tadi ?

8. RTL
 Baiklah mbak, karena saya sudah selesai memeriksa keadaan mbak, saya

kembali ke ruangan dulu, untuk besok pagi akan dilanjutkan sama rekan

saya yang bernama perawat Falah yang akan mengecek TTV atau tanda-

tanda vital mbak.

PERTEMUAN V

Fase Pra Orientasi :

 Role Play : - Perawat : Falah

- Pasien : Putri

- Narrator : Ilmi

- Keluarga : Nila

- Kameramen : Agustin & Afif

 Kondisi pasien :

DS : 1. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak nafas dan batuk sewaktu bangun pagi

dan semakin meningkat ketika beraktifitas.

DO : 1. Suara nafas klien Whezzing

2. Sputum berwana putih kental

3. RR: 36x/menit
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Diagnosa Kep. : Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Intervensi :

5. Auskultasi Bunyi Nafas

6. Ukur Frekuensi Pernafasan

7. Kaji Pasien untuk posisi nyaman

8. Beri Obat Pulmicort, Ventolin, Bisolvon

Persiapan Alat :

3. Stetoscope

4. Jam detik

Fase Orientasi

Salam terapeutik

Selamat pagi mbak , perkenalkan nama saya Falah , Saya sedang

praktek disini , maaf mbak kalu boleh tahu nama mbak siapa?

Evaluasi

Bagaimana mbak keadaannya sekarang ? apa yang di kelukan saat ini ?

Kontrak

Sekarang saya akan memriksa kondisi mbak selama 10 menit, apakah

mbak bersedia?

Fase Kerja
 6. Permisi mbak pertama saya akan memeriksa bunyi nafas mbak untuk

mengetahui apakah ada bunyi nafas tambahan / tidak ? permisi mbak boleh

dibuka sedikit bajunya ? tarik nafas dalam lalu hembuskan, baiklah mbak

untuk bunyi nafas mbak terdapat suara tambahan.

7. Baik mbak , untuk yang kedua mohon mbak diam sebentar, hal ini

bertujuan untuk mengamati frekuensi pernafasan mbak , untuk frekuensi

pernafasan mbak ditemukan 36x/menit, sedangkan untuk rentang

normalnya 18-20x/menit

8. Mbak untuk mengurangi ketidaknyamanan mbak dalam bernafas, mbak

bisa lebih meninggikan bagian kepala mbak, apa mbak bersedia??, kalau

mbak bersedia saya akan membantu mbak untuk meninggikan bagian

kepala mbak

9. Untuk mempercepat penyembuhan mbak tolong diminum obatnya ya, mari

saya bantu

Terminasi

9. Evaluasi

 S : Bagaimana ibu apakah ibu merasa lebih nyaman?

 O : Coba mbak ulangi tujuan saya untuk meninggikan bagian kepala

mbak tadi?

10. RTL

Baik mbak sudah sekitar 10menit kita berbincang – bincang , mbak

sekarang bisa istirahat kembali

11. Kontrak

baiklah mbak saya akan keruangan dulu jika mbak membutuhkan sesuatu

atau mengalami keluhan silahkan memangil saya atau perawat lainnya di

ruang perawat atau mbak bisa menekan Call Button untuk memanggil

petugas kesehata. untuk siang hari nanti mbak akan bertemu dengan suster

Falah yang akan memberikan tanda-tanda vital kepada mbak terimakasih

dan semoga cepat sembuh mbak wassalamualaikum wr. wb

 PERTEMUAN VI

I. Fase Pra-Orientasi

 Role Play : - Perawat : Ilmi

- Pasien : Putri

- Narrator : Afif

- Keluarga : Nila

- Kameramen : Agustin & Falah

 Kondisi pasien :

DS : Px mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak dengan sputum

berwarna putih kental yang telah dirasakan selama 1

minggu.Keluhan ini terjadi saat klien,sesak dan batuk sewaktu

bangun pagi dan semakin meningkat ketika beraktivitas

DO : Px tampak cemas

Suara nafas px terdengar wheezing

Pemeriksaan Fisik RR : 36x/ menit suhu : 37

 Diagnosa Medis : Asma Bronkhial

  Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidak kuatan suplai O2 ditandai dengan sesak nafas dan batuk

berdahak dengan sputum berwarna putih kental

 Intervensi :

- Kaji frekuensi pernafasan / TTV

- Bantu Px untuk memilih posisi yang mudah

- Kolaborasikan pemberian brongkoldilator secara aerosol

- Ajak keluarga berpartisipasi dengan memanggil perawat jika

pasien mengalami asma

- Beri obat Pulmicort, Ventolin, Bisolvon

 Persiapan Alat : -Stetoskop

-Tensi meter

-Thermometer

- Jam detik

- obat-obatan

- buku catatan

II. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

Selamat siang mbak , saya Ilmi Mahasiswa Bina Sehat PPNI yang

praktek dirumah sakit ini , kebetulan saya shift pada siang hari ini,

mohon maaf sebelumnya nama mbak siapa?

2) Evaluasi

Bagaimana Mbak keadaannya sekarang ? Apa yang ibu rasakan saat ini

mbak?
 3) Kontrak

Baiklah, Mbak. Siang ini saya akan melakukan observasi TTV selama

10 menit, apa mbak bersedia?

III. Fase Kerja

a. Baik mbak disini saya akan memeriksa TTV dan frekuensi

pernafasan mbak, bisakah mbak membuka sedikit baju mbak? Agar

saya bisa memeriksa keadaan mbak dengan baik

b. Permisi mbak, mari saya bantu untuk memilih posisi yang mudah

dalam mbak mengambil pernafasan.

c. Setelah itu saya akan berkolaborasi pemberian obat kepada dokter

untuk memudahkan mbak dalam pernafasan

d. Untuk keluarga mbak bila mana mbak mengalami asma lagi bapak

atau ibu bisa memencet tombol untuk memanggil perawat

a. Fase Terminasi

1) Evaluasi

S : apakah mbak sudah mengerti apa yang saya anjurkan tadi?

O : Coba mbak sebutkan sedikit apa yang saya anjurkan tadi kepada

mbak

2) Rencana Tindak Lanjut (RTL)

 Baik mbak saya akan memberikan obat kepada mbak sesuai dengan

resep yang telah diberikan dokter ,apabila mbak ada keluhan /

kambuh lagi segara mbak konsultasi ke dokter

3) Kontrak

Nanti malam rekan saya akan melihat keadaan mbak lagi untuk

melihat kemajuan kondisi mbak