ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

D DENGAN
POST PARTUM DIRUANG KEBIDANAN
RSUD ABEPURA

Tanggal Masuk RS : 10 April 2020 / 07.00 WIT

Tanggal Pengkajian/ jam : 11 April 2020 / 08.00 WIT

Ruangan : Kebidanan

Nomor RM : 11-11-11

I. PENGKAJIAN
A. Identitas / Biodata

Nama Ibu/ Suami : Ny. D / Tn. S

Umur : 22 tahun / 24 tahun               

Suku/kebangsaan : serui / serui

Agama : Kristen / kristen

Pendidikan : SLTA / D3

Pekerjaan : PNS / PNS

Alamat : kotaraja / kotaraja

B. Riwayat Sosial

Status Perkawinan : Menikah

Perkawinan ke : Pertama
Umur ketika menikah : Istri 21 tahun , suami 23 tahun

Lama menikah : 1 tahun

C. Riwayat Kesehatan

Pada Tanggal : 10 April 2020 / 07.00 WIT

1. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian bawah skala nyeri 5(1-10). Partus noemal jam 16.00,

anak jenis kelamin laki laki BBL 3100 PBL 48 cm A/S 8/9, dilakukan

IMD. Plasenta lahir spontan lengkap. Perineum utuh, klien belum

mengetahui cara menyusui dengan benar

P : post partum

Q : Ditusuk-tusuk

R : Pada rahim

S : Skala 5 (0-10)

T : 5-10 menit

2. Riwayat Kesehatan Lalu

pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat

D. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Tidak ada
3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Gravida, Para, Abortus : G 1P1 A 0

HPHT : 3 Juli 2019

Taksiran Persalinan (TP) : 10 April 2019

Umur Kehamilan : 38 minggu

Pergerakan Janin : baik

Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10 x

Riwayat ANC : pernah, di praktik dokter 5 x

Imunisasi TT : 2 x

Keluhan

Trimester I : tidak ada

Trimester II : tidak ada

Trimester III : tidak ada

Keluhan – keluhan yang dirasakan :

 Rasa lelah : tidak ada

 Mual muntah yang lama : tidak ada

 Nyeri perut : tidak ada

 Panas Menggigil : tidak ada

 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada

  Keringat dingin : tidak ada

 Penglihatan kabur : tidak ada

 Rasa nyeri, panas waktu BAK : tidak ada

 Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : tidak ada

 Pengeluaran cairan pervagina : tidak ada

 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada

 Oedema : tidak ada

Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Lama persalinan : 3 jam 5 menit

Penyulit dalam persalinan : Tidak Ada

Keterangan Kelahiran :

 Ibu Bersalin : 10 April 2020 / 16.00 WIT

 Penolong : Bidan

 BB/PBL : 3100 gr / 48cm

 A/S : Spontan

 IMD : langsung disusui sama ibunya

E. Riwayat Ginekologi

1. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 28 hari

Teratur/ tidak teratur : Teratur

Sifat darah : Merah kecoklatan

Banyak : Cukup banyak

Lamanya : 6 – 7 hari

Dismenorhoe : Nyeri perut pada hari pertama dan kedua

Keluhan : Nyeri pada perut bagian bawah

Cara Mengatasi : Pakai minyak kayu putih

5. Riwayat Penyakit / Keluhan Pada System Reproduski

Keputihan : ada sedikit

Benjolan / Massa : tidak ada

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Penyakit Jantung : tidak ada

Penyakit Skizoprenia : tidak ada

Penyakit Hipertensi : tidak ada

Penyakit Diabetes Melitus : tidak ada

 G. Pola Kebutuhan Dasar

1. Diet

Makan
Frekuensi 3 x sehari
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk
Perubahan makanan yang dialami Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada
Minum
Frekuensi 7 – 8 gelas
Minuman tambahan Tidak ada

6. Pola Eliminasi

BAK
Frekuensi 3 x sehari
Warna Kuning
Banyaknya 1500/cc/BAK
Keluhan Rasa nyeri dikemaluan
Cara mengatasi Kencing perlahan-lahan
BAB
Frekuensi Belum BAB
Warna Kecoklatan
Konsistensi lunak
Keluhan Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada

7. Pola Istirahat dan Tidur

TIDUR SIANG
Frekuensi 2 jam / hari
Keluhan Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada
TIDUR MALAM
Frekuensi 7 – 8 jam
Keluhan Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada

8. Seksualitas

 Coitus/senggama : 2 x/minggu

 Keluhan : tidak ada

  Cara mengatasi : tidak ada

9. Aktifitas Sehari – Hari

 Pekerjaan : ibu rumah tangga/ ke pasar

 Lama : 30 menit

 Jarak tempuh : 1 km

 Alat transportasi : Sepeda motor

10. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan

 Jenis : tidak ada

 Keluhan : tidak ada

 Cara mengatasi : tidak ada

11. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita

 Jantung : tidak ada

 Ginjal : tidak ada

 Asma/TBC Paru : tidak ada

 Hepatitis : tidak ada

 Epilepsi : tidak ada

 Gamelli : tidak ada

 Lain-lain : tidak ada

12. Riwayat Penyakit Keluarga   

13. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

a. Merokok : tidak
 b. Minuman Keras : tidak

c. Obat-obat terlarang : tidak

14. Data Psikologi

a. Status emosional : tidak ada

b. Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima

DATA OBJEKTIF

H. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe

1. Keadaan Umum : baik

15. Keadaan kesadaran : komposmentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 92 x/m

RR : 20 x/m

Suhu : 37ºC

16. Berat badan

 BB sebelum hamil : 54 kg

 BB sekarang : 67 kg

17. Rambut

 Jenis rambut : lurus

 Distribusi : merata

 Kebersihan : ada ketombe

  Kelainan : tidak ada

18. Wajah

 Cloasma gravidarum : ada

 Oedema : tidak ada

 Kelainan : tidak ada

19. Mata

 Sklera : tidak icterus

 Konjungtiva : merah muda

 Kelopak mata : tidak ada oedema di kelopak mata

 Kelainan : tidak ada

20. Hidung

 Polip : tidak ada polip

 Sekret : tidak ada sekret

 Sinositis : tidak ada peradangan di sinus

 Kelainan : tidak ada kelainan

21. Mulut dan gigi

 Lidah : tampak kotor

 Tonsil : tidak ada pembekakan pada tonsil

 Stomatitis : tidak terdapat stomatitis

 Epulsi : tidak ada epulsi

 Gigi : tampak ada sisa makanan di gigi

  Bibir : kering dan pucat

 Kelainan : tidak ada

22. Telinga

 Letak : simetris ki/ka

 Serumen : terdapat serumen pada telinga

 OMA : tidak ada peradangan

 Kelainan : tidak ada kelaian

23. Leher

 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Kulit : tidak ada luka dan kemerahan pada kulit

24. Dada

 Letak payudara : simetris ki/ka

 Ukuran : tampak membesar

 Areola mamae : tampak hiperpigmentasi

 Puting susu : tampak menonjol.

 Colostrum : +/+

 Massa/ benjolan : tidak ada massa

 Kelainan : tidak ada kelainan

25. Aksila

 Pembengkakan kelenjar : tidak ada

 Kebersihan : tampak bersih

26. Abdomen

a. Inspeksi

 Bekas luka / operasi : tidak ada

 Linea nigra : adanya hiperpigmentasi

 Striae Albicans : ada garutan putih dibagian abdomen

 Striae Livid : ada

b. Palpasi

 Leopold I :-

 Leopold II :-

 Leopold III :-

 Leopold IV :-

 TFU : 3 jari dibawah pusat

 Letak :-

 Presentasi :-

 Kontraksi/his : adanya kontraksi

 Frekuensi :-

 TBBJ :-

c. Auskultasi

 DJJ :-

 Frekuensi :-

27. Pinggang dan Punggung

a. Inspeksi : Posisi tulang belakang Normal tidak ada kelainan

 b. Perkusi : Terdapat nyeri tekan di punggung

28. Genetalia

a. Vulva dan Vagina

 Varices : Tidak ada

 Luka : Tidak ada

 Cairan : tampak berrbau amis

 Kelainan : tidak ada

b. Perineum : ada Bekas luka parut

c. Anus

 Hemoroid : Tidak Ada

 Kelainan : Tidak ada

29. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

a. Inspeksi

 Kekuatan otot 5/5

 Tangan dan jari Normal

b. Palpasi : tidak ada kelainan

Ektremitas Bawah

a. Inspeksi :

 Tibia kaki : Normal

 Varices : Tidak ada

 b. Palpasi : tidak ada kelainan

c. Perkusi : Refleks patella (+/+)

I. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 10 April 2020

Leukosit : 11.300 10^3/uL

DDR : Negatif

HbSAg : Non Reaktif

SD HIV ½ 3.0 : Non reaktif

Hemoglobin : 10 gr %

J. Therapi

Ergometrin tablet
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan : Pasien tampak :
- Nyeri perut bagian bawah - KU : baik
P : post partum - Keadaan : komposmentis
Q : Ditusuk-tusuk TD : 110/70 mmHg
R : Pada rahim Nadi : 92 x/m
S : Skala 5 (0-10) RR : 20 x/m
T : 5-10 menit Suhu : 37ºC
- Belum mengetahui cara menyusui dengan - Rambut tampak ada ketombe
benar - Cloasma gravidarum
- Bibir kering dan pucat
- terdapat serumen pada telinga kiri
- TFU 3 jari dibawah pusat
- Hemoglobin : 10 gr %
- Letak payudara: simetris ki/ka
- Ukuran tampak membesar
- Areola mamae tampak hiperpigmentasi
- Puting susu : tampak menonjol.
- Colostrum : +/+
- Massa/ benjolan : tidak ada massa
- Kelainan : tidak ada kelainan

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Masa nifas Nyeri Akut
Pasien mengatakan :
- Nyeri perut bagian
bawah Persalinan spontan
P : post partum
Q : Ditusuk-tusuk
R : Pada rahim Pengeluaran janin
S : Skala 5 (0-10)
T : 5-10 menit
DO : Episotomi
Pasien tampak :
- KU : baik
- Keadaan : Robekan jalan lahir
komposmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/m Luka
RR : 20 x/m
Suhu : 37ºC
Nyeri akut
2. DS : Riwayat tidak memiliki Ketidakefektifan dalam
Pasien mengatakan Belum pengalaman menyusui pemberian ASI
mengetahui cara menyusui
dengan benar
Kesulitan pemberian ASI dan
DO : ASI yang keluar belum
- Letak payudara: banyak
 simetris ki/ka
- Ukuran tampak
membesar Produksi tidak mencukupi
- Areola mamae tampak
hiperpigmentasi
- Puting susu : tampak
menonjol. Ketidakefektifan dalam
- Colostrum : +/+ pemberian ASI

3. Factor resiko : Masa nifas Resiko Infeksi

- Leukosit : 11.300
10^3/uL
- Adanya Lochea Rubra Persalinan spontan

Pengeluaran janin

Port de entri

Resiko infeksi
No Diagnosa Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Tujuan & KH Intervensi Rasional Jam

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Tanda-tanda vital 09:10 wit 1. Mengkaji tanda- S : Pasien
adanya kontraksi tindakan tanda vital merupakan acuan tanda vital mengatakan nyeri
uterus keperawatan 1x24 untuk mengetahui R : TD : 110/70 berkurang
jam diharapkan keadaan umum klien mmHg
nyeri berkurang, P : post partum
dengan KH : N : 92 x/m
DS : Q : ditusuk-tusuk
Pasien mengatakan : - Klien R : 20 x/m
- Nyeri perut R :pada rahim
mengatakan SB : 37˚C
bagian bawah nyeri S : skala 4
P : post partum berkurang
Q : Ditusuk- - Klien terlihat T : 5 menit
tusuk rileks ekspresi
R : Pada rahim wajah tidak
S : Skala 5 (0- 10:17 wit 2. Mengkaji secara
meringis 2. Kaji secara 2. Dengan mengetahui O : Pasien Nampak
10) komprehensif
- Tanda-tanda komprehensif tingkat nyeri pasien,
T : 5-10 menit tehadap nyeri - Ekspresi wajah
vital dalam terhadap nyeri dapat menentukan
DO : R: tampak tenang
batas normal intervensi selanjutnya
Pasien tampak : - Skala 2 - KU : Sedang
P : post partum
- KU : baik - TTV :
- Keadaan : Q : ditusuk-tusuk TD:110/80mmHg
komposmentis
R : pada rahim N : 78x/m
TD : 110/70
mmHg S : skala 5 (0-10) R : 20x/m
Nadi : 92 x/m
RR : 20 x/m T : 5-10 menit SB : 36˚C
Suhu : 37ºC

A : masalah belum
teratasi

3. Mengobservasi
 3. Mengetahui tingkat ketidaknyaman P : Lanjutkan
ketidaknyamanan secara non verbal intervensi 1, 2, 3, 4,
3. Observasi yang dirasakan pasien 09:23 wit R : pasien tampak 5, 6, 7
ketidaknyama meringis saat
n secara non menahan nyeri
verbal

4. Memberikan
4. Membantu pasien posisi yang
4. Berikan posisi rileks dan mengurangi nyaman, ruangan
yang nyaman, nyeri 09:36 wit tenang dan tidak
ruangan bising
tenang dan R : pasien
tidak bising mengatakan
nyaman dengan
posisi berbaring
dan perawat
membatasi
pengunjung 1
orang agar
ruangan tidak
bising

5. Mengajarkan
5. tekhnik relaksasi atau tekhnik
nafas dalam dapat 09:42 wit manajemen nyeri
5. Ajarkan membuat pasien rileks relaksasi menarik
tekhnik dan memfokuskan nafas dalam
manajemen perhatian R : pasien
nyeri non mengikuti ajaran
farmakologi perawat untuk
relaksasi menarik nafas
dalam
 6. Mengajarkan
penggunaan terapi
non farmakologi
6. Ajarkan 6. Meningkatkan rasa 09:50 wit distraksi
penggunaan nyaman dan R : pasien tampak
terapi non mengalihkan rasa menceritakan
farmakologi nyeri kebahagiaan
distraksi memiliki anak ke
1

7. Mengkolaborasi
dengan tim dokter
7. Kolaborasi 7. Pemberian analgetik pemberian
dengan tim dapat menurun nyeri analgetik
dokter 10:01 wit R : AS. Mefenamat
melalui mekanisme
pemberian penghambatan 3 x 500 mg
analgetik rangsang nyeri secara
sentral maupun perifer
2. Ketidakefektifan b/d Dalam 1x24 jam 1. Berikan 1. Agar pengetahuan 10:11 wit 1. Memberikan S : Pasien masih
kurangnya diharapkan pasien informasi mengenai menyusui dan informasi mengenai sering bertanya tanya
pengetahuan tentang dapat memahami mengenai perawatan payudara keuntungan tentang cara
cara menyusui di perawatan diri dan keuntungan bertambah menyusui perawatan pemberian asi
tandai dengan : bayi, dengan KH : menyusui, payudara ekslusif
perawatan
- Klien payudara R : pasien dapat
mengatakan menerima informasi
DS : dapat yang di berikan oleh O : Areola mamae
Pasien mengatakan menyusui perawat tampak bersih
Belum mengetahui anaknya
cara menyusui dengan tanpa
dengan benar bantuan A : Masalah sudah
DO : perawat 10:13 wit teratasi
- Letak payudara: - Areola
simetris ki/ka mamae pasien 2. Agar pengeluaran ASI 2. Mendemonstrasikan
- Ukuran tampak tampak bersih 2. Demonstrasika bisa adekuat breastcare
n breastcare P : Hentikan
membesar R : Daerah areola intervensi
- Areola mamae mamae tampak
tampak bersih
hiperpigmentasi
- Puting susu :
tampak
menonjol.
Colostrum : +/
+ 10:21 wit
3. Membantu dalam 3. Memberikan
3. Berikan mengidentifikasi kesempatan kepada
kesempatan kebutuhan pasien pasien dan keluarga
kepada pasien untuk
dan keluarga mengungkapkan
untuk apa yang tidak
mengungkapka diketahui
n apa yang
tidak diketahui R : pasien dan
keluarga tampak
bertanya-tanya

10:28 wit
4. Agar bisa memotivasi
ibu supaya ASI yang 4. Memberikan
4. Berikan diproduksi banyak dukungan dan
dukungan dan semangat pada ibu
semangat pada untuk melaksanakan
ibu untuk pemberian ASI
melaksanakan
 pemberian ASI ekslusif
eksklusif
R : pasien dapat
mengikuti anjuran
perawat

3. Resiko infeksi Dalam 1x24 jam 1. Pantau vital 1. Peningkatan suhu 10:54 wit 1. memantau vital sign S:-
diharapkan pasien sign dapat
Factor resiko : dapat menunjukan mengidentifikasi R : TD : 110/70
tidak adanya resiko adanya infeksi mmHg
- Leukosit : 11.300 O : Pasien nampak
10^3/uL infeksi, yang N : 92 x/m
- Tampak adanya ditandai dengan KU : Sedang
kontraksi uterus KH R : 20 x/m
TTV :
- Pasien paham SB : 37˚C
cara perawatan TD : 100/60
vulva mmHg
- Vulva bersih
N : 110x/80m
- Luka jahitan
kering, tidak 2. mengkaji daerah SB : 36˚C
lembab 2. Kaji daerah 2. Menentukan 11:06 wit perineum dan vulva
- Tanda-tanda perineum dan adakah tanda R : 20x/m
vital batas vulva peradangan di R : tidak ada tanda-
daerah vulva dan tanda peradangan N : 78 x/m
normal
perineum

A : Masalah teratasi

3. mengajarkan P : pertahankan
perawatan vulva intervensi
3. Ajarkan 3. Mencegah 11:18 wit bagi pasien
perawatan terjadinya infeksi
vulva bagi dan memberikan R : pasien mengerti
pasien rasa nyaman bagi dan paham cara
perawatan vulva
 pasien dan
menambah
pengetahuan
pasien

4. menganjurkan
pasien mencuci
tangan sebelum
4. Anjurkan 11:29 wit memegang daerah
pasien mencuci 4. Meminimalkan vulva
tangan sebelum terjadinya infeksi
R : pasien mengerti
memegang
dengan anjuran
daerah vulva
perawat mencuci
tangan

5.Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
5. Untuk mengetahui
5. Berikan 11:36 wit R : pasien dapat
nutrisi
informasi mengerti tentang
tentang informasi yang di
kebutuhan berikan perawat
nutisi

5. melakukan
perawatan
vulva hygiene
6. mencegah R : pasien
6. Lakukan
terjadinya infeksi tampak
perawatan
dan memberikan meringis saat
vulva hygiene
rasa nyaman bagi 11:49 wit dilakukan
perawatan
 pasien vulva, vulva
tampak bersih
setelah
dilakukan
perawatan

6. Mengkolabor
asi dengan
tim dokter
pemberian
analgetik
7. Untuk menurunkan
7. Kolaborasi 13:21 wit R : Cefadrixil2 x
terjadinya
dengan tim 500 mg (oral), Vit
penyebaran
dokter C 1 x 1 (oral)
organisme.
pemberian
analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. D

Umur : 22 tahun

Diagnosa Medis : Nifas

Tanggal : 12 April 2020

Jam No. Catatan perkembangan Evaluasi

dx
09 : 1. Implementasi : S : pasien mengatakan
00 wit 1. Mengkaji tanda-tanda vital nyeri berkurang
R : TD : 110/70 mmHg P : luka jahitan
N : 92 x/m dikemaluan
R : 20 x/m Q : ditusuk-tusuk
SB : 36,5˚C benda tajam
2. Mengkaji secara komprehensif tehadap nyeri R : kemaluan
R : P : luka jahitan dikemaluan S : skala 2 (0-10)
Q : ditusuk-tusuk benda tajam T : 4 menit
R : kemaluan
S : skala 3 (0-10) O : pasien tampak
T : 4 menit tenang
TD : 110/70 mmHg
3. Mengobservasi ketidaknyaman secara non N : 92 x/m
verbal R : 20 x/m
R : pasien tampak meringis saat menahan nyeri SB : 36,5˚C

4. Memberikan posisi yang nyaman, ruangan A : masalah teratasi

tenang dan tidak bising
R : pasien mengatakan nyaman dengan posisi P : hentikan intervensi
berbaring dan perawat membatasi pengunjung 1
orang agar ruangan tidak bising

5. Mengajarkan tekhnik manajemen nyeri relaksasi

menarik nafas dalam
R : pasien mengikuti ajaran perawat untuk
menarik nafas dalam.

6. Mengajarkan penggunaan terapi non

farmakologi distraksi
R : pasien tampak menceritakan kebahagiaan
memiliki anak ke 1

7. Mengkolaborasi dengan tim dokter pemberian

analgetik
R : AS. Mefenamat 3 x 500 mg

10 : 3. Implementasi : S : pasien mengatakan

35 wit 1. memantau vital sign mengerti dan paham cara
R : TD : 110/70 mmHg perawatan vulva
N : 92 x/m
R : 20 x/m O : TD : 110/70 mmHg
SB : 36,5˚C N : 92 x/m
R : 20 x/m
2. mengkaji daerah SB : 36,5˚C
perineum dan vulva
R : tampak bersih A : masalah teratasi

3. mengajarkan P : hentikan intervensi

perawatan vulva bagi pasien
R : pasien mengerti dan paham cara perawatan

4. menganjurkan pasien
mencuci tangan sebelum memegang daerah
vulva
R : pasien mengerti dengan anjuran perawat
mencuci tangan

5. Memberikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi
R : pasien dapat mengerti tentang informasi yang
di berikan perawat

6. melakukan perawatan
vulva hygiene
R : pasien tampak tenang saat dilakukan
perawatan
vulva, vulva tampak bersih