LAPORAN KASUS POST PARTUM SPONTAN

UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH MATERNITAS

Disusun oleh :

SANTY SETIAWAN
NIM. 210FK09055

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny.H
Umur : 22 Tahun
Alamat : Dusun Kilayugung 01/01 Desa Kawalimukti
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
DX. Medis : Post Partum Spontan ( P1 A0 )
No CM :
Agama : Islam
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.P
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Kilayungung 01/01 Desa Kawalimukti
Hub Dg Klien : Suami

2. Keluhan Utama
Nyeri pada luka jalan lahir
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien sebelumnya mengeluh kencang-kencang sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit pada tanggal 28 Maret 2021 jam 00.20 WIB. Sebelumnya klien
datang ke bidan namun dirujuk ke Puskesmas Kawali untuk pendapatkan
penanganan yang memadai.
b. Riwayat kesahatan masalalu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Ini
merupakan kehamilan yang pertama.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti diabetes dan hipertensi.

2
4. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Manarche : 15 tahun
Lama : 8 Hari
Siklus : 28 Hari
Jumlah : sedang
HPHT : 27 Juli 2020
HPL : 4 April 2021
b. Riwayat perkawinan
Usia saat menikah : 15 tahun
Lama : 7 Bulan
Dengan suami : Pertama
c. Riwayat Kehamilan
G1P1A0
Klien mengatakan kehamilan ini terjadi diluar nikah, keluhan trimester I mual
dan muntah, trimester II tidak ada keluhan, trimester III klien mengeluh pegal
pada bagian punggung.
Riwayat ANC : klien mengatakan untuk ANC klien memeriksakan kebidan
secara rutin. Klien sudah mendapat imunisasi TT dan belum pernah melakukan
senam hamil atau perawatan payudara.
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Lama persalinan : 12 jam
2) Jenis : spontan
3) Penolong : dokter puskesmas dan bidan poned
4) Riwayat bayi :
a) Lahir : 28 Maret 2021 jam 15.10
b) Jenis kelamin : laki-laki
c) PB : 46 Cm
d) BBL : 2900 gr
e) LK : 34 cm
f) LD : 32 cm
g) LL : 11 cm

3
5. Riwayat Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian reva rubin
Talking In
Ditandai dengan klien tampak lemas, kelelahan, dan masih belum beraktivitas.
b. Bouding Attachment
Bouding (+)
Ditandai dengan ibu merasa senang dan bahagia saat bertemu bayinya.
Attachment (+)
Ditandai dengan bayi diam dan tertidur saat didekatkan dengan ibunya.
c. Post partum blues
Ibu mengalami penurunan nafsu makan.
6. Pemeriksaan fisik
KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda- tanda Vital:
Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Nadi : 88 x / Menit
Suhu : 36,5oc
Respirasi : 20 x / menit
a. Kepala
Bentuk simetris, wajah bersih simetris tidak ada lesi, tampak meringis,
penyebaran rambut merata.
b. Mata
Konjungtiva merah,pengelihatan baik
c. Hidung
Tidak keluar cairan, penciuman baik
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak keluar cairan, pendengaran baik
e. Mulut
Keadaan bersih, tidak terdapat sariawan, lidah bersih, pengecapan baik.
f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
g. Dada
I : Simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
4
 P : Resonan
A : vasikule
h. Jantung
I : Nadi optical berdenyut
P : Nadi optical teraba
P :
A : Tidak ada nyeri tekan
i. Payudara
Puting menonjol, aerola mamae meluas, tidak ada varies, ASI belum keluar.
j. Perut
I : simetris , terdapat striac
A : Bising usus (+)
P : Tympani
P : tidak ada nyeri Tekan
k. Kulit
Turgor kulit baik, warna sawp matang
l. Ekstemitas
1) Atas : terpasang infus ditangan kiri, pergerakan terbatas.
2) Bawah : pergerakan terbatas, klien terlihat berhati-hati saat bergerak
m. Genetalia
Tidak terpasang kateter, bersih, terdapat luka jahitan pada perinium
n. Anus
Tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat iritasi

5
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
-
b. Terapi
Tanggal 28 maret 2021
 Ciprotiaxin 2 x 1 (500mg)
 Infus RL 20 Tpm

c. Pengkajian Nyeri
DS : Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perinium
S : skala nyeri 5
T : Timbul Terus menerus
DO : Pasien mengeluh nyeri
Wajah tampak meringis

6
 ANALISA DATA

Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Masalah

keperawatan
18 Maret 2021 DS : Klien mengatakan Trauma Mekanis Nyeri
nyeri pada jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 5
T: Timbul Terus menerus
DO:
Pasien mengeluh nyeri
Wajah tampak meringis

18 Maret 2021 DS : Kien mengatakan Episiotomi Resiko tinggi

nyeri pada luka perinium ↓ infeksi
DO : Terbukanya
Terdapat luka episiotomi sistem barier
Leukosit 13.3 tubuh
Suhu : 36.5oC ↓
Nadi : 88x / menit Infasi bakteri
↓
Resti infeksi
18 Maret 2021 DS : Klien mengatakan Kontarksi duktus Resiko nutrisi
Asi belum keluar dan Alveoli tidak bayi tidak
DO : efektif terpenuhi
Puting menonjol ↓
Aerola meluas ASI tidak keluar
ASI belum keluar ↓
Inefektif
Menyusui
↓
Resiko Nutrisi
Bayi tidak
terpenuhi

DAFTAR MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma mekanis

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya sistem barier tubuh
3. Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi berhubungan dengan menyusui
inefektif

7
 RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
D
X
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam nyeri keadaan nyeri
diharapkan masalah nyeri 2. Ajarakn teknik 2. Mengalihkan rasa
teratasi dengan KH : distraksi dan nyeri
- Skala nyeri turun rileksasi
menjadi 2 3. Berikan posisi 3. Memberiakan
- Ekpresi wajah rileks nyaman kenyamanan pada
- Klien mengatakan nyeri pasien
berkurang 4. Memotifasi untuk 4. Mengurangi nyeri
mobilisasi dini secara bertahap
sesuai index
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan luka 1. Mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam keadaan luka
diharapkan masalah infeksi 2. Observasi tanda 2. Mengetahui
tidak muncul dengan KH : infeksi munculnya tanda
- Tidak terdapat tanda infeksi
infeksi 3. Pantau ttv dan 3. Mengetahuai
- Suhu tubuh normal kadar leukosit keadaan umum
- Leukosit normal 4. Lakukan vulva 4. Membersihkan
higine / daerah luka
perawatan luka
5. Kolaborasi dalam 5. Obat dapat
pemberian obat mencegah
timbulnya infeksi
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kondisi 1. Mengetahuai
keperawatan selama 3x24 jam payudara keadaan payudara
diharapkan masalah nitrisi bayi 2. Kaji pengetahua 2. Mengetahui
dapat terpenuhi dengan KH : pengalaman pengalaman
- Klien sudah tahu cara menyusui dalam menyusui
menyusui yang benar 3. Lakukan
- Bayi mendapat asupan perawatan 3. Merangsang
ASI dari ibu payudara pengeluaran ASI
- ASI ibu keluar 4. Kolaborasi dalam
pemberian 4. Memperlancar
pelancar ASI produksi ASI

8
 CATATAN KEPERAWATAN

N tanggal/ jam Implementasi Respon

O
D
X
1 28 Maret 1. Mengaji karakteristik nyeri 1. DS: Pasien mengatakan
2021 nyeri pada jalan lahir.
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 5
T: Timbul Terus menerus
2. Mengajarakn teknik distraksi 2. Pasien mau diajarkan
dan rileksasi
3. Memberikan posisi nyaman 3. Pasien sudah dalam posisi
nyaman
4. Memotivasi untuk mobilisasi 4. Klien masih lemah dan
belum bisa bangun dari
5. Memberikan obat ketorolax tempat tidur
5. Obat diberiakan melalui IV,
tidak ada alergi

2 28 Maret 1. Memonitor TTV 1. TD : 121/83

2021 Nadi: 88x/menit
Suhu: 36,5oC
Pernafasan : 20x/menit
2. Mengkaji keadaan luka 2. Keadaan luka bersih jaitan
baik
3. Mengobservasi tanda infeksi 3. Tidak terdapat tanda infeksi
4. Memberikan obat ciproflaxin 4. Obat masuk memalui IV,
500mg tidak ada tanda alergi
3 28 Maret 1. Mengkaji kondisi payudara 1. Payudara teraba
2021 kencang,areola meluas,
puting menonjol, ASI
belum keluar
2. Mengkaji pengetahuan tentang 2. Klien mengatakan belum
cara menyusui yang benar tahu tentang cara menyusui
yang benar
3. Mengajarkan teknik menyusui 3. Klien mau diajarkan
yang benar
4. Melakukan perawatan 4. Klien kooperatif
payudara

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tanggal/ NO DX Evaluasi

jam
28 Maret 2021 1 S : Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 5
T: Timbul Terus menerus
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Wajah tampak meringis dan lemah
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

28 Maret 2021 2 S: klien mengatakan nyeri pada luka jahitan

O:
- Tidak ada perdarahan, jahitan baik
- Tidak ada tanda infeksi
Nadi : 88x / menit
Suhu : 36,5oC
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
28 Maret 2021 3 S : Klien mengatakan ASI belum keluar
O:
- Payudara teraba kencang
- ASI belum keluar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

10
 CATATAN KEPERAWATAN

N Hari/ tanggal/ Implementasi Respon

O jam
D
X
1 29 Maret 1. Mengaji karakteristik nyeri 1. DS: Pasien mengatakan
2021 nyeri pada jalan lahir.
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 3
T: Timbul Terus menerus
2. Mengajarakan teknik nafas 2. Pasien mau diajarkan
dalam
3. Memberikan posisi nyaman 3. Pasien sudah dalam posisi
nyaman
4. Memotivasi untuk mobilisasi 4. Klien sudah mulai duduk di
tempat tidur
2 29 Maret 1. Memonitor TTV 1. TD : 128/89
2021 Nadi: 88x/menit
Suhu: 36oC
Pernafasan : 20x/menit
2. Mengkaji keadaan luka 2. Keadaan luka bersih jaitan
baik
3. Mengobservasi tanda inveks 3. Tidak terdapat tanda infeksi
4. Memberikan obat ciproflaxin 4. Obat masuk memalui IV,
500mg tidak ada tanda alergi
3 29 Maret 1. Mengkaji kondisi payudara 1. Payudara teraba
2021 kencang,areola meluas,
puting menonjol, ASI
belum keluar
2. Mengajarkan teknik menyusui 2. Klien mengatakan belum
yang benar tahu tentang cara menyusui
3. Menganjurkan klien untuk yang benar
melakukan perawatan 3. Klien mau melakukan
payudara anjuran
4. Menberikan pendidikan 4. Klien mengatakan sudah
kesehatan tentang nutrisi pada tahu tentang nutrisi ibu
ibu menyusui menyusui.

11
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tanggal/ NO DX Evaluasi

jam
29 Maret 2021 1 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada jalan lahir
P : taruma jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 3
T: Timbul Terus menerus
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Wajah tampak meringis
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

29 Maret 2021 2 S: klien mengatakan nyeri pada luka jahitan

O:
- Tidak ada perdarahan, jahitan baik
- Tidak ada tanda infeksi
Nadi : 88x / menit
Suhu : 36oC
A: Masalah Infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
29 Maret 2021 3 S : Klien mengatakan ASI belum keluar
O:
- Payudara teraba kencang
- ASI belum keluar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

12
 CATATAN KEPERAWATAN
N Hari/ tanggal/ Implementasi
O jam
D
X
1 30 Maret 1. Mengaji karakteristik nyeri
2021
2. Mengajarakan teknik nafas
dalam
3. Memberikan posisi nyaman
4. Memotifasi untuk mobilisasi
dini sesuai index
2 30 Maret 1. Memonitor TTV
2021
2. Mengkaji keadaan luka
3. Mengobservasi tanda infeksi
3 30 Maret 1. Mengkaji kondisi payudara
2021
2. Melakukan pijat oksitosin
3. Menyarankan kepada klien
untuk mengkonsumsi nutrisi
yang seimbang
Respon
1. DS: Pasien mengatakan
nyeri pada jalan lahir.
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 2
T: Timbul Terus menerus
2. Pasien mau diajarkan
3. Pasien sudah dalam posisi
nyaman
4. Klien sudah mulai berjalan
dan beraktifitas ringan
1. TD : 125/88
Nadi: 88x/menit
Suhu: 36.2oC
Pernafasan : 20x/menit
2. Keadaan luka bersih jaitan
baik
3. Tidak terdapat tanda infeksi
1. Payudara teraba
kencang, ASI belum
keluar
2. Klien mau melakukan
anjuran
3. Klien mengatakan
sudah tahu tentang
nutrisi ibu menyusui.
13
Hari/ tanggal/ NO DX Evaluasi
jam
30 Maret 2021 1 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada jalan lahir
P : taruma jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 2
T: Timbul Terus menerus
O:
- Pasien terlihat berhati-hati saat berjalan
A: Masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

30 Maret 2021 2 S: klien mengatakan nyeri pada luka jahitan

O:
- Tidak ada perdarahan, jahitan baik
- Tidak ada tanda infeksi
Nadi : 88x / menit
Suhu : 36.2oC
A: Masalah Infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
30 Maret 2021 3 S : Klien mengatakan ASI belum keluar
O:
- Payudara teraba kencang
- ASI belum keluar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

14