3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
· Nama : tidak berpengaruh
· Umur : kebanyakan disemua umur (pada anak-anak juga bisa seperti pada kelainan jantung
bawaan) (pada orang dewasa juga bisa dilakukan dengan indikasi gagal jantung) tapi lebih sering pada
anak-anak
· Jenis kelamin : kebanyakan terjadi pada laki-laki tapi tidak menutup kemungkinan terjadi juga
pada perempuan
3.1.2 Riwayat Kesehatan
· Keluhan Utama
Biasanya pasien-pasien yang akan dilaksanakan operasi bedah jantung kebanyakan datang dengan
keluhannya sesak nafas, nyeri dada, syanosis, kelemahan, palpitasi dan nafas cepat
· Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas, nyeri dada, syanosis, kelemahan, nafas cepat, palpitasi
· Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah merasa sesak dan nyeri pada dada tapi hilang dengan obat warung
· Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung
3.1.3Pemeriksaan Fisik
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas
· TTV
- Nadi : 90-110 x/menit
- TD : 110/70-140/90 mmHg
- RR : 24-27 x/menit
- Suhu : 37,5-38.5 ̊ C
· Kepala dan Leher
™ Rambut : Keriting, ada lesi, distribusi merata.
™ Wajah : Normal, konjungtiva pucat
™ Hidung : Pernapasan cuping hidung,Tidak ada polip
™ Mulut : Bersih
™ Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
· Thorax
· Jantung
™ Inspeksi : tampak ictus cordis
™ Palpasi : ictus cordis kuat angkat
™ Perkusi : batas jantung melebar
™ Auskultasi : BJ 1 dan 2 melemah, BJ S3 dan S4, disritmia, gallop
· Paru
™ Inspeksi : pengembangan paru kanan-kiri simetris
™ Palpasi : ada otot bantu pernafasan
™ Perkusi : sonor
™ Auskultasi : weezing
· Abdomen
™ Inspeksi : Bulat datar
™ Palpasi : tidak ada nyeri tekan
™ Perkusi :-
™ Auskultasi : Bising usus (+)
· Ekstremitas
™ Eks. Atas : Ada clubbing fingers, terdapat oedema
™ Eks. Bawah :Ada clubbing fingers, terdapat oedema
· Sistem Integumen : kulit kering dan turgor kulit juga jelek
· Genetalia : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
3.1.4 Pengkajian Fungsional Gordon
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan
segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Tidak nafsu makan disebabkan dipsnea
Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 400-500cc
3. Pola eliminasi
BAK : adanya retensi urin / inkonteninsia urine
BAB : adanya konstipasi
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena adanya sesak dan nafas pendek.
5. Pola istirahat tidur
Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri di dada
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tetapi akibat kondisinya pasien malas untuk
keluar dan memilih untuk istirahat.
8. Pola reproduksi / seksual
Pasien berjenis kelamin laki –laki dan akibat penyakitnya pasien tidak bisa berhubungan seksual .
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien ingin cepat sembuh dan tidak ingin mengalami penyakit seperti ini lagi
10. Pola mekanisme koping
Pasien apabila merasakan tidak nyaman sekali dan memegangi dadanya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Pasien beragama islam dan yakin akan cepat sembuh menganggap ini merupakan cobaan dari Allah
SWT.
3.1.5 Contoh Analisa Data
no
Data
Etiologi
Masalah
1
Ds : pasien mengatakan cepat lelah saat beraktifitas dan nyeri pada dadanya.
Do :
- TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- Bunyi Jantung S3 dan S4
Ds: Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa dan tidak mudah lelah.
Do:
- TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
Diagnosa
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
1
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan heart rate dan
frekuensi jantung dapat terjaga dengan KH :
K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya cardiac output.
A : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana cara untuk menjaga cardiac output tetap
stabil.
P : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan cardiac output tetap stabil
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
- Tidak ada bunyi jantung tambahan S3 (gallop) dan S4 (murmur)
- keluaran urin adekuat
- tidak ada edema
- Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal
antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal
(PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik
normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg)
1. Observasi TTV
2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan
nadi.
3. Observasi status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi.
4. Catat warna kulit, adanya kuwalitas pulse .
5. Pantau status kardivaskuler setiap jam sampai stabil melalui parameter hemodinamik
6. Kolaborasi obat anti aritmia
Gangguan intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplay oksigen
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa
dan tidak mudah lelah
dengan KH :
K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan intoleransi aktivitas
A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara mengatasi gangguan intoleransi
aktivitas
P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi gangguan intoleransi aktivitas
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
- suara nafas vesikuler
- mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda
1. Observasi TTV
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat,
pucat.
3. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau
sianosis sentral.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, berpindah posisi, memakai spirometer dan
mematuhi terapi nafas.
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan cairan dalam tubuh
dapat tercapaidengan KH:
K : pasien dan keluraga pasien mengetahui penyebab dari kelebihan volume cairan
A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara menangani kelebihan volume cairan
P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi kelebihan volume cairan
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
- Gambaran adanya kestabilan volume cairan dengan seimbangnya intake output.
- tidak ada edema.
1. Observasi TTV.
2. Observasi output urine, catat jumlah dan warnanya
3. Atur posisi semi fowler selama fase akut
4. Periksa tubuh dari edema dengan/tanpa pitting, catat adanya edema seluruh tubuh (anasarka)
5. Palpasi adanya hepatomegali. Catat keluhan nyeri pada kwadran atas bagian kanan
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan dengan pemberian diuretic, thiazide dan pengganti potasium.
Analisa data
Etiologi
Problem
1.
Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien mengalami keletihan, berdebar-debar, nafas pendek,
bingung
Do:
- TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- Bunyi Jantung S3 dan S4
- Keluaran urin anadekuat
- Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil tidak normal
- Terdapat edema
Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada daerah dada
Do:
- Dahi pasien mengkerut, merintih dan melindungi tempat rasa nyeri
- skala nyeri 5
- pasien memegang dada bagian atas
- menggosok lengan kiri
- TTV : TD: 120/80-140/90 mmHg, Nadi: 100-110 x/menit, RR: 20-24x /menit, Suhu : 370C-380C
- P : nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berkurang bila digunakan istirahat
- Q : seperti tertusuk
- R : didaerah dada,
- S : 5,
- T : waktu bergerak
Trauma operasi
Nyeri
4.
Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien demam
Do:
- Suhu : 38,50C – 390C
- Adanya kemerahan
-Adanya bengkak
-Peningkatan rasa nyeri
Hipertermi
3.2.4 Diagnosa Keperawatan
1. Menurunnya curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan fungsi jantung yang
terganggu.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma operasi.
4. Terjadinya hipertermi berhubungan dengan terjadinya infeksi atau sindrom pasca perikardiotomi.
3.2.5Proses Keperawatan
No
Diagnosa
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
1
Menurunnya curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan fungsi jantung yang terganggu.
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2x24 jam diharapkan curah jantung pasien normaluntuk
menjaga gaya hidup yang diinginkan dengan KH :
K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya curah jantung.
A : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana cara untuk menjaga curah jantung tetap
stabil.
P : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan curah jantung tetap stabil
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
- Tidak ada bunyi jantung tambahan S3 (gallop) dan S4 (murmur)
- keluaran urin adekuat
- tidak ada edema
- Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal
antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal
(PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik
normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg)
1. Observasi TTV
2. Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude
(penuh/kuat) dan simetris. Catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi.
3. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi.
4. Pantau keluaran urin
5. Pantau status kardivaskuler setiap jam sampai stabil melalui parameter hemodinamik
6. Kolaborasi obat anti aritmia
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi.
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat dengan KH :
K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan pertukaran gas
A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara mengatasi gangguan pertukaran gas
P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi gangguan pertukaran gas
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
-AGD normal : (PO2 : 80-95 mmHg, PCO2 : 35-45 mmHg, HCOO-3 : 21-26 mmHg, PH : 7,35- 7,45, SO2 :
90-100 mmHg)
- suara nafas vesikuler
- jalan nafas tidak terganggu
- mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda
1. Observasi TTV
2. Pantau gas darah volume tidal, tekanan inspirasi puncak, dan parameter ektubasi
3. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis
sentral.
4. Auskultasi dada terhadap suara nafas
5. Berikan fisioterapi dadasesuai resep
6. Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, berpindah posisi, memakai spirometer dan
mematuhi terapi nafas.
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang
dengan KH:
K : pasien dan keluraga pasien mengetahui penyebab dari nyerinya
A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara menangani nyerinya
P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi nyerinya
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
‐ Skala nyeri normal (1-3)
‐ Wajah tidak meringai kesakitan
1. Observasi TTV.
2. Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi
3. Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan
4. penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik,
sentuhan terapeutik
5. kontrol Kolaborasi : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin metadon atau campuran
narkotik
Setelah dilakukan proses keperawatan selama x24 jam pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa
dengan KH :
K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab hipertermi atau demam
A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan cara mengurangi demam
P : pasien dan keluarga pasien mampu melakukan pengurangan demam
P : - TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt
- tidak ada bengkak
- tidak ada kemerahan
- tidak ada rasa nyeri
3.3Contoh Implementasi
NO. DX
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
1,2,3,4
1
1,2
1,3,4
1
2
4
2,3,4
25-11-2012 08.00
09.00 wib
10.00 wib
11.00 wib
12.00 wib
13.00 wib
1. Mengobservasi TTV
2.Meraba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude
(penuh/kuat) dan simetris. Mencatat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi.
3.Mengauskultasi bunyi jantung, dan suara nafas
4.Kolaborasi : memberikan obat anti aritmia, anti radang dan anlgesik.
5.memantau status kardivaskuler melalui parameter hemodinamik
6. Memantau gas darah, volume tidal, tekanan inspirasi puncak, dan parameter ektubasi
7. Mengganti balutan dengan teknik steril
8. mengajarkan teknik relaksasi, kompres air hangat dan fisioterapi dada
3.4 Evaluasi
NO. DX
TGL/JAM
EVALUASI
TTD
1
25-11-2012
S:-
O : TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt,
Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal
antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal
(PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik
normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg)
tidak ada bunyi jantung tambahan baik S3 maupun S4
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
25-11-2012
25-11-2012
25-11-2012