LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. L

DENGAN BBLR DI RUANG NEONATUS
RSUD SIMPANG LIMA GUMUL

OLEH:
YUNITA KRISTIANI
01.2.19.00710

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
2020/2021

i
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

NAMA : YUNITA KRISTIANI

NIM : 01.2.19.00710
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. L DENGAN
BBLR DI RUANG NEONATUS RSUD SIMPANG LIMA
GUMUL

Kediri, 01 Juli 2021 (tanggal ACC)

Dosen Pembimbing

Maria Anita Y., S.Kep., Ns., M.Kes

ii
iii
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 KONSEP BBLR

1.1.1 PENGERTIAN BBLR
Menurut Adelle Pilliteri tahun 1986 bayi BBLR adalah bayi dengan
berat lahir kurang dari 2500 gram. Menurut Manuaba tahun 1998
menyatakan bahwa istilah prematuritas diganti dengan berat badan lahir
rendah (BBLR) karena ada dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan
berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu berat badan lebih rendah dari
yang seharusnya meskipun usia kehamilannya cukup bulan dan usia
kehamilan kurang dari 37 minggu atau keduanya (Maryunani &
Nurhayati 2009).

1.1.2 KLASIFIKASI
Bayi yang termasuk pada bayi BBLR dapat dibagi menjadi berikut
ini :
1. Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB SMK) yaitu
bayi yang lahir premature dengan berat lahir sesuai usia kehamilan.
2. Neonatus kurang bulan kecil masa kehamilan (NKB KMK ) yaitu
bayi yang lahir premature dengan berat badan lahir kurang dari
normalmenurut usia kehamilan.
3. Neonatus cukup bulan kecil untuk masa kehamilan (NCB KMK)
yaitu bayi yang lahir dengan usia hamil cukup bulan dan berat
badan kurang dari normal

Atikah Proverawati dan Cahyo Ismawati pada tahun 2010

mengklasifikasikan BBLR menjadi :
1. Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu
1000 – 1500 gram
2. Bayi dengan berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR)
yaitu dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.

1
 Table 2.1 APGAR-score (Ghai 2010)
Tanda Nilai
0 1 2
A : Appearance Biru/pucat Tubuh Tubuh dan
(color) warna kulit kemerahan, ekstremitas
ekstrmitas kemerahan
biru
P : Pulse (heart rate) Tidak ada <100x/menit >100x/menit
denyut nadi
G : Grimance (reflek) Tidak ada Gerakan Menangis
sedikit
A : Activity (tonus Lumpuh Fleksi lemah Aktif
otot)
R : Respiration (usaha Tidak ada Lemah, Tangisan
napas) merintih kuat

Penilaian APGAR SKOR

Setiap bayi baru lahir dievaluasi dengan nilai APGAR-score, table
di atas dapat digunakan untuk menentukan tingkat atau derajat asfiksia,
apakah ringan, sedang, atau asfiksia berat dengan klasifikasi sebagai
berikut:
1. Bayi normal atau sedikit asfiksia (Nilai Apgar 7-10)
Bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat
bernafas kembali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi
jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik,
sianosis, reflex iritabilitas tidak ada.
3. Asfiksia berat (Nilai Apgar 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif dan pemberian oksigen
terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
100x/menit, tonus otot jelek, sianosis berat, dan terkadang pucat,
refleks iritabilitas tidak ada (Dewi, 2010).

1.1.3 ETIOLOGI
Penyebab bayi BBLR menurut Atikah Proverawati (2010) :

2
1. Faktor ibu
a. Penyakit :
1) Pada ibu hamil yang mengalami komplikasi kehamilan
seperi: anemia sel berat, perdarahan ante partum, hipertensi,
preeclampsia berat, eklampsia dan infeksi kandung kemih
dan ginjal.
2) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual
seperti HIV/AIDS, TORCH.
b. Keadaan Ibu
1) Ibu dengan usia <20 tahun atau lebih dari 35 tahun menjadi
faktor prematuritas tertinggi
2) Kehamilan ganda
3) Jarak antar kehamilan sebelumnya pendek yaitu kurang dari
satu tahun
4) Memiliki riwayat BBLR sebelumnya
c. Keadaan social ekonomi
1) Kejadian tertinggi biasanya pada keadaan social ekonomi
rendah
2) Gizi yang kurang
3) Bayi lahir dari pernikahan yang tidak sah angka kejadian
BBLR lebih tinggi disbanding dari kelahiran bayi dari
pernikahan yang sah
d. Sebab lain
1) Ibu perokok
2) Ibu peminum alcohol
3) Ibu pecandu obat narkotik
2. Faktor janin
a. Infeksi janin kronik
b. Radiasi
c. Kehamilan ganda
3. Faktor plasenta
a. Berat placenta kurang, berongga atau keduanya (hidramnion)
b. Plasentitis vilus (bakteri, virus, parasite )
c. Plasenta yang lepas

4. Faktor lingkungan
a. Terkena radiasi

3
 b. Terpapar zat beracun

1.1.4 PATOFISIOLOGI
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan
yang belum cukup bulan (premature) disamping itu juga disebabkan
dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38
minggu),tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil ketimbang masa
kehamilanya,yaitu tidak mencapai 2500 gram. Biasanya hal ini terjadi
karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan
yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta,
infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai
makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin
tidak mengalami hambatan,dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan
berat normal. Dengan kondisi kesehatan yang baik, system reproduksi
normal,tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa pra
hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar dan lebih
sehat daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu
dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa hamil sering melahirkan
bayi BBLR,vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi,terlebih lagi
bila ibu menderita anemia.
Anemia dapat didefinisikan sebagai kondisi dengan kadar HB berada
di bawah normal. Anemia defisiensi besi merupakan salah satu gangguan
yang paling sering tyerjadi selama masa kehamilan. Ibu hamil umumnya
mengalami deplesi besi sehingga hanya memberi sedikit besi kepada
janin yang dibutuhkan untuk metabolisme besi yang normal. Selanjutnya
mereka akan menjadi anemia pada saat kadar hemoglobin ibu turun
sampai di bawah 11 gr/dl selama trimester III. Kekurangan zat besi dapat
menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik sel
tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian janin
didalam kandungan,abortus,cacat bawaan,BBLR,anemia pada bayiyang
dilahirkan, hal ini menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan
kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi. Pada ibu hamil yang
menderita anemia berat dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun
mortalitas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan
premature juga lebih besar.

4
 1.1.5 PATHWAY

Faktor ibu Plasenta Faktor janin

BBLR

Pernafasan Imatur Kulit Otak

Sistem imun lemah Imaturasi

Imaturasi paru Halus, mudah
sentrum vital
lecet lembab
Resiko infeksi
Membran hialin
Pembentukan Reflek
belum terbentuk Resiko
surfaktan belum menelan
terbentuk kerusakan belum
integritas sempurna
Dispnea kulit
Defisit nutrisi
Sindroma gangguan
pernafasan
Status nutrisi
turun
Pola nafas tidak
efektif
Metabolisme
meningkat

Termoregulasi
tidak efektif

1.1.6 MANIFESTASI KLINIS

Menurut Huda dan Hardhi, (2013), tanda dan gejala dari bayi berat
badan lahir rendah adalah:

5
 1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih
lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion
gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan
intrauterine.
d. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam
tubuhnya.

Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

1. Berat kurang dari 2500 gram.
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6. Kepala lebih besar.
7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8. Otot hipotonik lemah.
9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11. Kepala tidak mampu tegak.
12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13. Nadi 100 – 140 kali / menit

1.1.7 KOMPLIKASI
a. Sindroma distress respiratorik idiopatik

6
 Terjadi pada 10 % bayi kurang bulan. Nampak konsolidasi paru
progresif akibat kurangnya  surfaktan yang menurunkan tegangan
permukaan di alveoli dan mencegah kolaps. Pada waktu atau segera
setelah lahir bayi akan mengalami :
1) Rintihan waktu inspirasi
2) Napas cuping hidung.
3) Kecepatan respirasi lebih dari 70/menit.
4) Tarikan waktu inspirasi pada sternum (tulang dada).
5) Nampak gambaran sinar-X dada yang khas bronkogrm udara dan
pemeriksaan gas darah menunjukkan :
6) Kadar oksigen arteri menurun
7) Konsentrasi CO2 meningkat
8) Asidosis metabolik
Pengobatan dengan oksigen yang dilembabkan, antibiotika,
bikarbonas intravena dan makanan intravena. Mungkin
diperlukan tekanan jalan positif berkelanjutan menggunakan pipa
endotrakea. Akhirnya dibutuhkan pernapasan buatan bila timbul
gagal napas dengan pernapasan tekanan positif berkelanjutan.
b. Takipnea selintas pada bayi baru lahir
Paru sebagian bayi kurang bulan dan bahkan bayi cukup bulan
tetap edematosus untuk beberapa jam setelah lahir dan menyebabkan
takipnea. Keadaan ini tidak berbahaya, biasanya tidak menyebabkan
tanda- tanda distress respirasi lain dan membaik kembali 12-24 jam
setelah lahir. Perdarahan intraventrikular terjadi pada bayi kurang
bulan yang biasanya lahir normal. Perdarahan intraventrikular
dihubungkan dengan sindroma distress respiratori idiopatik dan
nampaknya berhubungan dengan hipoksia pada sindroma distress
respirasi idiopatik. Bayi lemas dan mengalami serangan apnea.
c. Fibroplasias Retrorental
Oksigen konsentrasi tinggi pada daerah arteri berakibat
pertumbuhan jaringan serat atau fibrosa dibelakang lensa dan
pelepasan retina yang menyebabkan kebutaan. Hal ini dapat dihindari
dengan menggunakan konsentrasi oksigen di bawah 40% (kecuali bayi
yang membutuhkan lebih dari 40 %).sebagian besar incubator
mempunyai control untuk mencegah konsentrasi oksigen
naik  melebihi 40% tetapi lebih baik menggunakan pemantau oksigen

7
 perkutan yang saat ini mudah didapat untuk memantau tekanan
oksigen arteri bayi.
d. Serangan Apnea
Serangan apnea disebabkan ketidak mampuan fungsional pusat
pernapasan atau ada hubunganya dengan hipoglikemi atau perdarahan
intracranial. Irama pernapasan bayi tak teratur dan diselingi periode
apnea. Dengan mengunakan pemantau apnea dan memberikan oksigen
pada bayi dengan pemompaan segera bila timbul apnea sebagian besar
bayi akan dapat bertahan dari serangan apnea, meskipun apnea ini
mungkin berlanjut selama beberapa hari atau mingu. Perangsang
pernapasan seperti aminofilin mungkin bermanfaat.
e. Enterokolitis Nekrotik
Keadaan ini timbul terutama pada bayi kurang bulan dengan
riwayat asfiksia. Dapat juga terjadi setelah transfuse tukar. Gejalanya :
kembung, muntah, keluar darah dari rectum dan berak cair, syok usus
dan usus mungkin mengalami perforasi. Pengobatan diberikan
pengobatan gentamisin intravena, kanamisin oral. Hentikan minuman
oral dan berikan pemberian makanan intravena. Mungkin diperlukan
pembedahan.

1.1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang menurut Arief, (2008) adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
3. Titer Torch sesuai indikasi
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )

1.1.9 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan bayi BBLR menurut Rukiyah et al. (2010)
1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. Bayi BBLR mudah
nengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuh bayi harus dipantau
dan dipertahankan dengan ketat.
2. Mencegah infeksi , karena bayi BBLR sangat rentan dengan infeksi
memperhatikan prisip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan
sebelum memegang bayi.

8
 3. Pengawasan nutrisi (ASI). Refleks menelan BBLR belum sempurna,
oleh sebab itu pemberian nutrisi dilakukan dengan cermat.
4. Penimbangan ketat, Perubahan berat badan mencerminkan kondisi
gizi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab
itu penimbangan harus dilakukan dengan ketat.
5. Kain yang basah harus segera diganti dengan kain yang kering dan
bersih, pertahankan suhu tubuh tetap hangat.
6. Kepala bayi ditutup topi, beri oksigen bila perlu.
7. Beri minum bayi dengan sonde/ tetes dengan pemberian ASI

2.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1.1 PENGKAJIAN
Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta keluarga klien, yang
meliputi :
1. Biodata :
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama,
anak keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang lebih
ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa bayi
BBLR.
2. Keluhan Utama :
Pada klien BBLR yang tampak yaitu BBL kurang dari 2500
gram.
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Apa yang dirasakan klien sampai dirawat di rumah sakit atau
perjalanan penyakit.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm,
letak bayi belakang kaki atau sungsang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan BBLR dalam keadaan lemah, bayi
terlihat kecil, pergerakan masih kurang dan lemah, BB <2500
gram, dan tangisan masih lemah.

b. Tanda-tanda Vital

9
 Pada umunya suhu tubuh mudah terjadi hipotermi
c. Pemeriksaan fisik Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor
masih cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih
bergerak. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33
cm.
2) Rambut
Inpeksi: lihat distribusi rambut merata atau tidak, bersih atau
bercabang dan halus atau kasar.
Palpasi: mudah rontok atau tidak
3) Mata
Inpeksi: biasanya kunjungtiva dan scklera berwana normal,
lihat reflek kedip baik atau tidak, terdapat radang atau tidak
dan pupil isokor. Pada pupil terjadi miosis saat diberikan
cahaya.
4) Hidung
Inpeksi: biasanya terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat
sekret berlebih dan terpasang O2
Palpasi: adanya nyeri tekan dan benjolan
5) Mulut dan faring
Inspeksi: pucat sianosis, membrane mukosa kering, bibir
kering, dan pucat
6) Telinga
Inpeksi: adanya kotoran atau cairan dan baigaimana bentuk
tulang rawanya.
Palpasi: adanya respon nyeri pada daun telinga
7) Thorax
Inpeksi: nafas cepat dan tarikan dada begian bawah ke dalam.
Pada lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.
Auskultasi : adanya stridor atau wheezing menunjukkan
tanda bahaya
8) Abdomen
Inpeksi: lihat kesimetrisan dan adanya pembesaran abdomen
Palpasi: adanya nyeri tekan dan pembesaran abdomen

9) Kulit dan kelamin

10
 Inspeksi : pada kulit terlihat keriput, tipis, penuh lanugo, pada
dahi, pelipis, telinga, dan lengan, terlihat hanya sedikit lemak
jaringan. Pertumbuhan genetalia belum sempurna.
Palpasi : pada bayi laki – laki testis belum turun, sedangkan
pada bayi perempuan labia mayora lebih menonjol (labia
mayora belum menutup labia minora)..
10) Muskuloskeletal
Inspeksi : tumit terlihat mengkilap, dan telapak kaki teraba
halus, tonus otot masih lemah sehingga bayi kurang aktif dan
pergerakkannya lemah, tubuhnya kurang berisi ototnya
lembek, dan kulitnyapun terlihat keriput dan tipis
Palpasi : adanya nyeri tekan dan benjolan
d. Neurology atau reflek
Fungsi saraf yang belum efektif dan tangisannya lemah
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam).
Reflek menghisap: suckling
Reflek menelan swallowing: masih buruk atau kurang.
Reflek batuk yang belum sempurna
6. Kebutuhan dasar :
a. Pola Nutrisi
Pada neonates dengan BBLR perlu perawatan khusus, karena
organ tubuh terutama lambung belum sempurna.
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan BAB karena organ
tubuh terutama pencernaan belum sempurna.
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien,
terutama saat BAB dan BAK, saat BAB dan BAK harus diganti
popok kusus bayi BBLR yang kering dan halus.
d. Pola tidur
Terlihat gerak bayi masih pasif, tangisannya masih merintih,
meskipun keadaan lapar bayi tetap tidak menangis, bayi
cenderung lebih banyak tidur dan pemalas.

2.1.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
 1. Risiko infeksi (D.0142)
2. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
3. Defisit nutrisi (D.0019)

1) Risiko infeksi
SDKI
Risiko Infeksi (D.0142)
Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko :
1. Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
1) Penurunan hemoglobin
2) Imunosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat

SLKI
Tingkat Infeksi (L.14137)

12
Definisi : Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi.
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
Kebersihan badan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Demam 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan berbau busuk 1 2 3 4 5
Sputum berwarna 1 2 3 4 5
hijau
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Pluria 1 2 3 4 5
Periode malaise 1 2 3 4 5
Periode menggigil 1 2 3 4 5
Letargi 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5

Kultur darah 1 2 3 4 5
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur sputum 1 2 3 4 5
Kultur area luka 1 2 3 4 5
Kultur feses 1 2 3 4 5
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5

SIKI
Manajemen Imunisasi Vaksinasi (I.14508)

13
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pemberian kekebalan tubuh secara
aktif dan pasif.
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. reaksi anafilaksis
terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa
demam)
3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik :
1. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
2. Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. nama produsen, tanggal
kadaluarsa)
3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping
2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B,
BCG, difteri, tetanus, H. influenza, polio, campak, measles, rubela)
3. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini
tidak diwajibkan pemerintah (mis. influenza, pneumokokus)
4. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. rabies, tetanus)
5. Infrmasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
6. Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang
menyediakan vaksin gratis

2) Pola napas tidak efektif

SDKI

14
 Pola napas tidak efektif (D.0005)
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Gejala dan Tanda Mayor : Penyebab :
Subjektif : 1. Depresi pusat pernapasan
1. Dispnea 2. Hambatan upaya napas
(misal. nyeri saat bernapas,
Objektif : kelemahan otot pernapasan)
1. 3. Deformitas dinding dada
2. 4. Deformitas tulang dada
3. 5. Gangguan neuromuskular
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, 6. Gangguan neurologis
cheyne-stokes) (misal. elektroensefalogram
[EEG] positif, cedera
Gejala dan Tanda Minor : kepala, gangguan kejang)
Subjektif : 7. Imaturitas neurologis
1. Ortopnea 8. Penurunan energi
Objektif : 9. Obesitas
1. Pernapasan pursed-lip 10.Posisi tubuh yang
2. Pernapasan cuping hidung menghambat ekspansi paru
3. Diameter thoraks anterior-posterior 11.Sindrom hipoventilasi
meningkat 12.Kerusakan inervasi
4. Ventilasi semenit menurun diafragma (kerusakan saraf
5. Kapasitas vital menurun C5 ke atas)
6. Tekanan ekspirasi menurun 13.Cedera pada medula
7. Tekanan inspirasi menurun spinalis
8. Ekskursi dada berubah 14.Efek agen farmakologis
15.Kecemasan

SLKI
Pola napas (L.01004)
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.

15
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks 1 2 3 4 5
anterior-posterior
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5
napas
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan pursed-lip 1 2 3 4 5
Pemasangan cuping 1 2 3 4 5
hidung

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

SIKI
Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalam napas

16
Tindakan
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhing
kering)
3. Monitor sputum (jumlah warna, aroma)
Terapeutik :
1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperogsigenasi sebelum penghisapan endptrakelKelurakan
sumbatan benda padat dengan forsep McGill
7. Berikan oksigen, bial perlu
Edukasi :
1. Ajurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian brokondilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3) Defisit nutrisi
SDKI
Defisit nutrisi (D.0019)

17
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Gejala dan Tanda Mayor : Faktor resiko :
Subjektif : - 1. Ketidakmampuan
menelan makanan
Objektif : 2. Ketidakmampuan
1. Berat badan menurun minimal 10% mencerna makanan
dibawah rentang ideal 3. Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Gejala dan Tanda Minor : 4. Peningkatan kebutuhan
Subjektif : metabolisme
1. Cepat kenyang setelah makan 5. Faktor ekonomi (mis.
2. Kram/nyeri abdomen financial tidak
3. Nafsu makan menurun mencukupi)
1. 6. Faktor psikologis (mis.
Objektif : stress, keengganan
1. Bising usus hiperaktif untuk makan)
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

SLKI
Status nutrisi (L.03030)
Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

18
 menurun meningkat
Porsi makanan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin
Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
makanan yang sehat
Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
minuman yang sehat
Pengetahuan tentang standar 1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang tepat
Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan/ 1 2 3 4 5
minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambot tontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Berat badan,
1 2 3 4 5
Indeks massa tubuh (IMT)
1 2 3 4 5
Frekuensi makan

19
 Nafsu makan 2 3 4 5
1
Bising usus 2 3 4 5
1
Tebal lipatan kulit trisep 2 3 4 5
1
Membran mukosa 2 3 4 5
1
2 3 4 5
1

SIKI

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

20
 Tindakan :
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitas menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

2.1.3 EVALUASI
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA

Arief, Nurhaeni. 2008. Panduan Lengkap Kehamilan dan Kelahiran Sehat.

Yogyakarta : AR Group.

21
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2004. Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam :
Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Proverawati, 2010. Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta : Muha Medika

22
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Yunita Kristiani

NIM : 01.2.19.00710
TANGGAL : 23 Juni 2021

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : By. Ny. Listiya No. Reg :017441
Nama Panggilan :-
Umur : 3 hari
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Grogol, Kediri
Diagnosa Medis : BBLR
Tanggal MRS : 20 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2021
Golongan Darah :-

B. Identitas Orang Tua

NamaAyah : Deny Hary P. NamaIbu : Listiya Ningrum

Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Grogol, Kediri Alamat : Grogol, Kediri

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : Bayi lahir spontan dengan umur kehamilan 29-30
minggu, BB : 1095 gram, warna kulit bayi kebiruan, pasien sesak, pola napas
tidak teratur, terdapat retraksi dada, bayi membutuhkan alat bantu napas CPAP

23
 Keluhan Utama : Pasien mengalami sesak napas, terdapat retraksi dada, pola
napas tidak teratur, menggunakan alat bantu napas CPAP

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal : ibu pasien mengatakan tidak teratur dalam memeriksakan
kehamilannya, ibu mengatakan hanya memeriksakan kehamilannya pada
usia kehamilan 2, 4, dan 6 minggu

B. Natal : bayi lahir dengan spontan, warna air ketuban keruh, tali pusat
segar, setelah lahir bayi tidak langsung menangis, BB : 1095 gram, PB : 40
cm, warna kulit bayi kebiruan

C. Post Natal : bayi tidak IMD (inisiasi menyusu dini)

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. Penyakit–Penyakit Waktu Kecil
Tidak terkaji

B. Pernah di Rawat di rumah Sakit

Tidak terkaji

C. Penggunaan Obat – Obatan

Tidak terkaji

D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :

Tidak terkaji

E. Alergi
Bayi tidak ada alergi

F. Kecelakaan
Tidak terkaji

G. Imunisasi
Tidak trkaji

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

24
 Ibu pasien mengatakan nenek pasien memiliki riwayat penyakit menular
seperti jantung, dan pada saat hamil ibu pasien mengalami ISK (infeksi saluran
kemih)

GENOGRAM

px

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien : px
Pernikahan :
Keturunan :
Serumah :

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Setelah lahir pasien dirawat dirumah sakit

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :

Bayi tampak sering dikunjungi / dijenguk oleh orang tuanya

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :

Tidak terkaji

D. Pembawaan Secara Umum :

Tidak terkaji

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai
Sebelum MRS : tidak terkaji
Setelah MRS : bayi hanya mendapat ASI

25
 Selera makan
Sebelum MRS : selera makan kurang baik, karena ASI ibu belum keluar
Setelah MRS : bayi mendapat ASI, diberikan hanya dengan di oles-oles

Alat makan yang digunakan

ASI hanya dioles-oles dimulut

Jam makan
Pasien mendapatkan ASI setiap 2 jam sekali

B. Pola tidur
Sebelum MRS : tidak terkaji
Setelah MRS : Pasien tidur didalam box bayi (inkubator), sering terbangun

Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu

dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?)
Tidak terkaji

Mandi
Total care / dibantu oleh perawat dengan cara diseka menggunakan tisu
basah

Aktifitas bermain
Tidak terkaji

Eliminasi
Total care / dibantu oleh perawat, bayi menggunakan pampers

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN

A. Diagnosa Medis
BBLR

B. Tindakan Operasi
Tidak terkaji

C. Status Nutrisi
Bayi mendapat diet ASI (ASI hanya dioles-oles)

26
 D. Status Hidrasi
Hanya ASI dioles-oleh di mulut, bayi terpasang infuse D1O 0,18% 4cc/jam

E. Obat-obatan
1. Penggunaan CPAP peep 6, flow 8, FIO2 50%
2. Injeksi Aminofilin 2 x 2,5 mg, obat yang digunakan untuk meredakan
beberapa keluhan seperti sesak napas, mengi, atau sulit bernapas.
3. Injeksi Bactesyn 2 x 50 mg, digunakan untuk mengobati infeksi saluran
pernapasan
4. Injeksi Gentamicin 1 x 5 mg, digunakan untuk mengatasi infeksi akibat
bakteri.
5. Cortidex/dexamethasone 2 x 0,1 mg, digunakan untuk mengatasi
peradangan dan reaksi alergi.
6. Terapi oral Zamel 1 x 0,2 cc, digunakan untuk membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi.

F. Aktifitas
Total care / hanya berbaring di dalam box bayi atau incubator, bayi
menangis

G. X – ray
Tidak terkaji

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 36,5 °c
Denyut nadi : 121 x/menit
Pernapasan : 46 x/menit
Tekanan darah : tidak terkaji mmHg
BB / TB : 1095 gram / 40 cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, menangis lemah dan jarang, bayi
diletakkan dalam box bayi/inkubator

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

27
 Rambut : tipis
Telinga : simetris
Mulut : mukosa bibir tidak kering
Hidung : terpasang CPAP, tidak ada cairan yang keluar
Mata : sclera tidak kuning, tidak ada kelainan pada konjungtiva
Wajah : tidak icterus
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

C. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi : bentuk dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

D. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk normal
Auskultasi : terdengar bising usus 35x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : terdengar timpani

E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya

Scrotum sudah turun
Anus berlubang

F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)

Punggung pasien tidak skoliosis, tidak kiposis, tidak hiperlordose

G. Pemeriksaan Neurologi
Tidak kaku kuduk, CRT < 3 detik

H. Pemeriksaan Integumen
Kulit merah muda, halus, dan terlihat pembuluh

I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)

Akral hangat, gerak bayi lemah

28
11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi Sosial
Tidak terkaji

B. Bahasa
Bahasa non verbal (bayi menangis)

C. Motorik Halus
Bayi mampu menggerakkan jari tangan dan kaki

D. Motorik Kasar
Bayi mampu menggerakkan kepala, pergelangan tangan dan kaki ketika
badannya disentuh oleh perawat

E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Tidak terkaji

12. INFORMASI LAIN

Pemeriksaan hematologi/darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 10,3 g/dL 11,0-16,5
Leukosit 22.900 Sel/cmm 3.500-10.000
Hematokrit 26,2 % 35,0-50,0
Trombosit 235.000 Sel/cmm 150.000-450.000

Kediri, 23 Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa

(_Yunita Kristiani_)

29
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO. REGISTER : 017441

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
DS : - Malnutisi Risiko Infeksi
DO : (D.0142)
1. Keadaan umum
pasien lemah
2. Leukosit 22.900
sel/cmm
3. BB : 1095 gram

DS : - Imaturitas neurologis Pola napas tidak

DO : efektif (D.0005)
1. Terpasang CPAP
2. Penggunaan otot
bantu pernapasan
3. Pasien sesak
4. Pola napas abnormal
(takipnea)
5. Hemoglobin 10,3
g/dL
6. Tanda-tanda vital :
S : 37,3°C
P : 140x/menit
RR : 48x/menit
SpO2 : 98%

30
DS : - Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi
DO : makanan (D.0019)
1. Keadaan umum bayi
lemah
2. Otot menelan lemah
3. BB : 1095 gram
PB : 40 cm
4. Tanda-tanda vital :
S : 37,3°C
P : 140x/menit
RR : 48x/menit

31
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO. REGISTER : 017441

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 23 Juni 2021 Risiko infeksi dibuktikan
dengan keadaan umum bayi
lemah, hasil leukosit 22.900
sel/cmm, BB : 1095 gram

2 23 Juni 2021 Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan imaturitas
neurologis ditandai dengan
bayi terpasang CPAP,
penggunaan otot bantu
pernapasan, pasien sesak, pola
napas abnormal (takipnea),
tanda-tanda vital : S : 37,3°C, P
: 140x/menit, RR : 48x/menit,
SpO2 : 98%

3 23 Juni 2021 Defisit nutrisi berhubungan

dengan ketidakmampuan
menelan makanan ditandai
dengan keadaan umum bayi
lemah, otot menelan lemah, BB
: 1095 gram, PB : 40 cm,
hemoglobin 10,3 g/dL, tanda-
tanda vital : S : 37,3°C, P :
140x/menit, RR : 48x/menit

32
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO REGISTER : 017441

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko Infeksi (D.0142)

1. SIKI : Tingkat Infeksi (L.14137)

a. Nafsu makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Demam 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kadar sel darah putih 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

33
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO REGISTER : 017441

DIAGNOSA KEPERAWATAN :Pola napas tidak efektif (D.0005)

1. SIKI : Pola napas (L.01004)

a. Dispnea 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Pernapasan cuping hidung 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3

34
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO REGISTER : 017441

DIAGNOSA KEPERAWATAN :Defisit nutrisi (D.0019)

1. SIKI : Status nutrisi (L.03030)

a. Kekuatan otot menelan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

35
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO. REGISTER : 017441

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
1 Risiko infeksi dibuktikan dengan keadaan Manajemen Imunisasi/Vaksinasi (I.14508)
umum bayi lemah, hasil leukosit 22.900 O :
sel/cmm, BB : 1095 gram 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi. 1. Untuk mengidentifikasi kesehatan dan
alergi pasien.
T:
1. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang 1. Untuk pelaksanaan imuunisasi agar
tepat. memperkuat kekebalan tubuh.
E:
1. Informasikan imunisasi yang diwajibkan 1. Untuk menjelaskan pentingnya imunisasi
pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri, kepada keluarga pasien
tetanus, pertusis, H. Influenza, polio, campak,

36
 measles, rubela).
2 Pola napas tidak efektif berhubungan Manajemen jalan napas (I.01011)
dengan imaturitas neurologis ditandai O :
dengan bayi terpasang CPAP, penggunaan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 1. Untuk mengetahui pola napas pasien
otot bantu pernapasan, pasien sesak, pola napas)
napas abnormal (takipnea), hemoglobin 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui apakah ada suara
10,3 g/dL, tanda-tanda vital : S : 37,3°C, P : napas tambahan atau tidak
140x/menit, RR : 48x/menit, SpO2 : 98% T:
1. Posisikan semi fowler atau fowler 1. Supaya pasien nyaman
2. Berikan oksigen, jika perlu 2. Untuk mengatasi gangguan pernapasan

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan Manajemen nutisi (I.03119)

ketidakmampuan menelan makanan O:
ditandai dengan keadaan umum bayi lemah,
otot menelan lemah, BB : 1095 gram, PB :
40 cm, tanda-tanda vital : S : 37,3°C, P :
140x/menit, RR : 48x/menit
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi status alergi dan intoleransi makanan
T:
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien
2. Untuk mengetahui apakah ada alergi atau
tidak
1. Untuk menjaga kebersihan mulut

37
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO.REGISTER : 017441

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 D1 23 Juni
2021
08.00 1. Mengidentifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi.
Hasil : Leukosit 22.900 sel/cmm, pasien
tidak ada alergi, pasien mendapat obat
antibiotik Bactesyn 2 x 50 mg, Gentamycin
1 x 5 mg
08.05 2. Menjadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat.
08.10 3. Menginformasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah.

2 D2 23 Juni
2021
08.20 1. Mengobservasi tanda-tanda vital :
S : 36,7°C
P : 146x/mnt
RR : 49x/mnt
SpO2 : 98%
08.30 2. Memonitor pola napas :
Pernapasan takipnea
08.35 3. Memonitor bunyi napas :
Tidak ada suara napas tambahan
08.40 4. Memberikan oksigen :
Bayi menggunakan CPAP peep 6, Flow 8,
FIO2 50%

3 D3 23 Juni

38
2021
10.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital :
S : 36,5°C
P : 150x/mnt
RR : 47x/mnt
10.05 2. Mengidentifikasi status nutrisi :
Bayi mendapat ASI hanya dioles-oles
10.10 3. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan :
Bayi tidak memiliki alergi
10.15 4. Melakukan oral hygiene sebelum makan :
Terdapat sisa-sisa ASI dimulut

TINDAKAN KEPERAWATAN

39
NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya
UMUR : 3 hari
NO.REGISTER : 017441

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 D1 24 Juni
2021
08.00 1. Mengidentifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi.
Hasil : Leukosit 22.900 sel/cmm, pasien
tidak ada alergi, pasien mendapat obat
antibiotik Bactesyn 2 x 50 mg, Gentamycin
1 x 5 mg
08.05 2. Menjadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat.
08.10 3. Menginformasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah.

D2 24 Juni
2021
08.20 1. Mengobservasi tanda-tanda vital :
S : 36,6°C
P : 148x/mnt
RR : 50x/mnt
SpO2 : 97%
08.25 2. Memonitor pola napas :
Pernapasan takipnea berkurang
08.30 3. Memberikan oksigen :
Bayi menggunakan CPAP peep 6, Flow 8,
FIO2 50%

D3 24 Juni
2021
10.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital :

40
 S : 36,8°C
P : 146x/mnt
RR : 52x/mnt
10.05 2. Mengidentifikasi status nutrisi :
Bayi mendapat ASI hanya dioles-oles

41
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya

UMUR : 3 hari
NO.REGISTER : 017441
NO NO DX JAM EVALUASI TTD
1 D1 23 Juni 2021 S:-
14.00 O:
1. Hasil leukosit pasien 22.900
sel/cmm
2. Keadaan umum pasien lemah
3. BB : 1095 gram
A : Masalah Risiko Infeksi sudah
terjadi.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat alergi.
2. Menjadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat.
3. Menginformasikan imunisasi
yang diwajibkan pemerintah.

D2 23 Juni 2021
14.00 S:-
O:
1. Menggunakan CPAP
2. Penggunaan otot bantu pernapasan
3. Pasien sesak
4. Pola napas takipnea
5. HB 10,3 g/dL
6. Tanda-tanda vital :
S : 36,9°C
P : 152x/mnt
RR : 46x/mnt
SpO2 : 98%
A : masalah pola napas tidak efektif
belum teratasi

42
 P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Posisikan semi fowler atau
fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu

D3 23 Juni 2021 S:-

14.00 O:
1. Kesadaran umum bayi lemah
2. Otot menelan lemah
3. BB : 1095 gram, PB : 40 cm
4. Tanda-tanda vital:
S : 36,9°C
P : 152x/mnt
RR : 48x/mnt
A : masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi status alergi dan
intoleransi makanan
3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

43
NAMA PASIEN : By. Ny. Listiya
UMUR : 3 hari
NO.REGISTER : 017441
NO NO DX JAM EVALUASI TTD
1 D1 24 Juni 2021 S:-
14.00 O:
1. Hasil leukosit pasien 42.800/uL
2. Keadaan umum pasien lemah
3. BB : 1500 gram
A : Masalah Risiko Infeksi sudah
terjadi.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat alergi.
2. Menjadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat.
3. Menginformasikan imunisasi
yang diwajibkan pemerintah.

D2 24 Juni 2021 S:-

14.00 O:
1. Pasien tampak tidak sesak napas
lagi
2. Masih menggunakan CPAP
3. Penggunaan otot bantu pernapasan
4. Takipnea berkurang
5. HB 10,3 g/dL
6. Tanda-tanda vital :
S : 36,7°C
P : 148x/mnt
RR : 48x/mnt
SpO2 : 98%
A : masalah pola napas tidak efektif
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

44
 1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Berikan oksigen, jika perlu

D3 24 Juni 2021 S:-

14.00 O:
1. Kesadaran umum bayi lemah
2. Otot menelan lemah
3. BB : 1500 gram, PB : 40 cm
4. Tanda-tanda vital:
S : 36,7°C
P : 148x/mnt
RR : 48x/mnt
A : masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi status alergi dan
intoleransi makanan
3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu

45
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

LEMBAR BIMBINGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : YUNITA KRISTIANI
Nim : 01.2.19.00710

NO TANGGAL KETERANGAN TTD

1. 1 Juli 2021 - Konsul LP dan Askep

2. 1 Juli 2021 - ACC LP dan Askep

Kediri, 01 Juli 2021

Dosen Pembimbing

Maria Anita Y., S.Kep., Ns., M.Kes

46