ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS B6

Di Susun Oleh :

Ayu Wulandari A11701532

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
JARINGAN.SEREBRAL DIRUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG

Tanggal pengkajian : Sabtu, 20 Maret 2020 Pukul : 12.30 WIB

Perawat : Ayu Wulandari

1. Biodata

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 55 tahun

Alamat : Kalipoh, 2/3 Ayah, Kebumen.

No. RM : 00-34-86-35

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Dx Medis : Diabetes Melitus

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umum : 24 Tahun

Pendidikan : SMA

Alamat : Kalipoh, 2/3 Ayah, Kebumen

 Hub dengan klien : Anak

2. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran

3. Riwayat Kesehatan
3.1 Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke ruang ICU pada tanggal 20 Maret 2020 pukul 08.00 WIB dari
IGD,dengan penurunan kesadaran sejak jam 04.00 pagi sebelum tidak sadar
klien sempat kejang dua kali,lalu klien di bawa ke RS PKU Muhammadiyah
Gombong GCS, E2M4V2 Somnolen KU lemah, TD 180/100 mmHg, HR 50x/
menit,RR 30 x/ menit suhu 36,8ºC, SPO2 90%,MAP 185 mmHg, akral
hangat, terdengar suara nafas stridor,ronkhi terlihat retraksi dinding dada
.terpasang OPA, terpasang NGT,dari hasil CT SCAN terdapat perdarahan
pada lobus temporalis dextra dan udema cerebri, RO Thorax terdapat
cardiomegaly, klien gelisah,klien di restraint,di berikan posisi head up 30 0
terpasang O2 NRM 10L, Infus NS 20 tpm, di berikan catapres 300 mg dalam
50 cc Nacl jalan 2 cc/ jam ( syrim pump).
3.2 Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat saat di IGD:
Klien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 20 Maret
2020 pukul 08.00 WIB, dinatar oleh keluargannya dengan keluhan tidak
sadarakan diri sejak jam 04.00 Wib, dari hasil pemeriksaan didapatkan
hasil , kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4, PUPIL
3mm/3mm, TD : 148/87mmHg, N : 90x/menit, S: 36,8, RR:32x/menit,
SPO2 :97%, akral hangat, terlihat retaksi dinding dada, terdengar suara nafas
stridor dan ronkhi, GDS: 125mg/dl, CTScanterdapat pendarahan dilobus
temporalis dextra dan edema cerebri, RO thorax terdapat cardiomegaly,
 diberikan terapi O2 NRM 10 liter, infus NS 20tpm, terpasang NGT,
inj.citicolin 500 mg, inj.ranitidine 50 mg, midazolam 2,5mg.
- Riwayat pengobatan:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai riwayat alergi obat dan
klien jarang berobat hanya mengkonsumsi buah pace untuk mengontrol
hipertensinya.
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya, yang
pertama 2 bulan yang lalu, lalu klien dipijat ke tu kang pijit dan dikasih jamu
dan sembuh dapat berjalan dan tidak ada kelemahan pada anggota gerak
tetapi klien mengalami susah bicara, pikun, dan BAB, BAK tidak terkontrol
dan keluarga klien mengatakan klien baru pertama kalinya di rawat di RS.
3.3 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi tidak
mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular seperti HIV,
TBC, Hepatitis dll

4. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Klien tampak sesak nafas, RR: 30x/menit, menggunakan NRM 10L, terlihat
retraksi dinding dada terdengar suara nafas stridor dan ronkhi.
b. B2 (Blood)
TD: 180/100 mmHg, N: 50 x/menit, S: 36,8ºC, RR: 30x/menit, SPO2 :90%, akral
hangat, tidak terdapat sianosis, Map :185 mmHg.
c. B3 (Brain)
Kesadaran somnolen, KU lemah, GCS E:2V:2M:4 , PUPIL 3mm/3mm
d. B4 (Bowel)
Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau kehitaman,dilakukan
bilas lambung , belum mendapatkan diit apapun, bising usus 22x/menit.
 e. B5 (Bladder)
Diuresis yang keluar dari jam 10.00 Wib-12.00WIB sebanyak 400cc
f. B6 (Bone)
Terpasang infus NS 20tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas, Tonus otot
tidak ada masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis pada ekstremitas.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
kesadaran : Somnolen
TD : 180/100mmHg
N : 50x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,80C
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
2) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
3) Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik,pupil 3mm/3mm.
4) Telinga : simetris, terdapat serumen sedikit
5) Mulut : mukosa bibir kering,mulut tampak tidak simetris (menceng) , tidak ada
stomatitis, gigi tampak kotor, gigi tampak mulai ompong.
6) Dada
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronhki
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5 sinistra.
Palpasi : teraba ictus cordis.
 Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan atau
abnormal.
Abdomen
Inspeksi : supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : bising usus 22x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan limpha
perkusi : timpani
7) Genetalia dan Rektum: terpasang DC.
8) Ekstermitas :
Atas : terpasang infus NS di tangan kiri,dengan pemberian obat catapres
melalui syring pump .
Bawah : tidak ada edema

6. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorim

Tanggal 20 Maret 2020 Pukul 08.30 WIB

Pemeriksaa asil Nilai Rujukan Satuan

n
Leukosit 12,66 3,8-10,6 /ul

GDS 141 70-105 Mg/dl

Eosinofil 0,4 2,0-4,0 %
Neotrofil 86,6 50-70 %
Limfosit 6,9 25-40 %

2. Pemeriksaan CT Scan
 Dari hasil CT-Scan pada tanggal 20 Maret 2020 terdapat pendarahan di lobus
temporalis dextra dengan edema cerebri.
3. Pemeriksaan Torax
Dari hasil RO Thorax pada tangal 20 Maret 2020 pulmo masih tampak
normal, cardiomegaly
4. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG : tanggal 20 Maret 2020 : sinus tachy cardi.

7. Program Terapi
Tanggal Program Dosis
20 Maret 2020 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ceticolin 500mg/12 jam
Inj. Piracetam 1 gr/8 jam
Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
Inj. Manitol Catapres 4x125cc
300mg jalan 2cc dalam
Nacl 50cc/syrimpums

O2 NRM 10liter
Infus NS 20tpm

8. Analisa Data
No Tanggal Data Etiologi Problem
1. 20 Maret DS: - Perdarahan Ketidakefekti
2020 DO: GCS=8 dibagian otak fan perfusi
E;2,M;4,V;2 jaringan
- Samnolen cerebral
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan
dilobus temporalis
dextra edema cerebri.
- Terapi obat yang
diberikan :
- Inj. Citicolin
500mg/12 jam
- Inj. Piracetam 1gr/8
jam
- Inj. Tranexsamat
500mg/8jam
- Inj. Catapres 300mg
- Inj. Manitol 125 cc
- TD :180/100 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- O2 NRM 10
liter/menit