ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
PERIFER DI RUANG RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Oleh :

Nama : Ummul Azizah

NIM : A1180

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021

1
A. Pengertian

Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh
stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung– ujung
syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang lain (Intan, 2011).

Menurut Engel (1970) dalam Potter and Perry (2006) menyatakan nyeri sebagai
suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh
dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang
nytaa, ancaman atau fantasi luka.

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional, dengan onset mendadak, atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI,
2016).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) awitan yang
tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA,
2018)

B. Etiologi

1. Agen pencedera eisiologis, efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan

zat kimia yang berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri
seperti inflamasi, iskemia, neoplasma.

2. Agen pncedera kimiawi, misalnya, terbakar, bahan kimia iritan)

2
 3. Agen pencedera fisik, misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan

4. Faktor psikososial

a. Kebudayaan

b. Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit

c. Emosi : mempengaruhi persepsi sakit

d. Harapan ; adanya orang lain

e. Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri

f. Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit

mempengaruhi persepsi rasa sakit.

g. Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Tanda dan gejala

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016) tanda dan

gejala nyeri akut adalah sebagai berikut:

1. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Mengeluh nyeri

Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari area nyeri)

3
 c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

2. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Nafsu makan berubah

c. Pola nafas berubah

d. Proses berfikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaforesis

D. Patofisiologi dan Fisiologi Nyeri

1. Patofisiologi nyeri

Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung

saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan
mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada
rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan
Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat

4
kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini,
serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-
masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel.
Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri
lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat. Serat-
serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu
bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat
nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun,
sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda
spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis,
informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke
otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin,
2000 : 225).

Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di

salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari
serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan
individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus.
Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat
lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225). Informasi yang
dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh serat A delta,
disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus. Serat-
serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang otak, dan ke daerah di
mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus. Serat- serat
paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk
mengaktifkan hipotalamus dan system limbik. Nyeri yang di bawa dalam
traktus paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus dan berperan
menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 :
225).

5
2. Fisiologi nyeri

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri,

meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana
nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi
nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:

a. Resepsi : proses perjalanan nyeri

Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin,

kalium Nosiseptor Impuls syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis
medula spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di otak
Respon reflek protektif. Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik,
termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti
histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor
bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul
impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf
perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-
delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf
sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan
menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P).
Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf
traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf
ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls
syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan
timbul respon reflek protektif.

b. Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri

Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada

saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang

6
 komplek. Persepsi menyadarkan individu dan mengarti§kan nyeri itu
sehingga kemudian individu dapat bereaksi. Proses persepsi secara
ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi

emosi Pusat otak Persepsi. Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula
spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut mentrasmisikan nyeri ke
seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-
sel yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik
yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri.
Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan
mempersepsikan nyeri.

c. Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku

yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri. Nyeri dengan intensitas
ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi
”flight atau fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi
pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis,
apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan
bereaksi secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut, impuls
nyeri medula spinalis batang otak & talamus Sistem syaraf otonom
Respon fisiologis & perilaku. Impuls nyeri ditransmisikan ke medula
spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem saraf otonom
menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan
timbul respon fisiologis dan akan muncul perilaku.

E. Fokus Pengkajian

1. Status kesehatan

7
a. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status imunisasi

- Kebiasaan obat – obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri

- Sifat nyeri ; (O, P, Q, R, S, T, U, V )

O: Tentukan kapan rasa nyeri tidak nyaman dimulai. Akut atau

bertahap?

8
 P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri.

Q : Quality dan Quantity

 Supervisial : tajam, menusuk, membakar

 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran

S : severty atau keganasan : intensitas nyeri

T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

U: bagaimana persepsi nyeri klien? Aoakah pernah meraskan nyeri

sebelumnya?

V: Tujuan dan harapan untuk nyeri yang di derita.

F. Pathway

Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesosepto ( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Gg. pola tidur Gg. imobilisasi Ansietas

9
G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis, fisik, atau kimiawi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan intensitas nyeri
3. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan nyeri saat bergerak
4. Ansietas berhubungan dengan nyeri yang dialami

3. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. Dx
Hasil

1. Nyeri Akut Pasien a. Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan mendemonstrasikan tidak secara komperehensif
dengan Agen adanya nyeri. b. Gunakan strategi
Cedera teraupetik untuk
Kriteria hasil: vital sign
fisiologis, mengetahui pengalaman
dalam batas normal,
Fisik atau nyeri
pasien menunjukkan
kimiawi c. Berikan informasi
peningkatan aktifitas,
mengenai nyeri, seperti
keluhan nyeri terkontrol,
penyebab nyeri, berapa
payudara lembek, tidak
lama, nyeri akan dirasakan
ada bendungan ASI.
dan antisipasi dan
ketidaknyamanan
d. Berikan latihan
mengontrol nyeri dengan
distraksi relaksasi nafas
dalam (metode non
farmakologi)
e. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat

10
 memperberat/meringankan
nyeri.
2. Gangguan pola Setelah dilakukan a. Identifikasi faktor
tidur tindakan keperawatan penganggu tidur
berhubungan diharapkan klien mampu b. Modifikasi lingkungan
dengan tidur dengan mudah, tidak c. Lakukan prosedur untuk
intensitas mengalami ketidakpuasan meningkatkan kenyamanan
nyeri tidur, bisa istirahat d. Anjurkan relaksasi otot
dengan cukup otogenik dan cara
nonfarmakologi lainnya
3. Gangguan Setelah dilakukan a. Identifikasi adanya keluhan
mobilisasi tindakan keperawatan nyeri atau keluhan fisik
berhubungan diharapkan klien dapat lainnya
dengan nyeri melakukan pergerakan b. Monitor kondisi umum
saat bergerak ekstermitas, gerakan selama melakukan
terkoordinasi, dan fisik mobilisasi
yang bugar c. Fasilitasi mobilisasi dengan
alat bantu
d. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
e. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
f. Anjuran mobilisasi dari hal
yang sederhana
4. Ansietas Setelah dilakukan a. Monitor respon terhadap
berhubungan tindakan keperawatan proses relaksasi
dengan nyeri diharapkan klien dapat e. Ciptakan lingkungan yang
yang dialami lebih tenabg, tegang tenang dan tanpa gangguan

11
berkurang, pola tidur f. Jelaskan tujuan, manfaat
baik, perasaan tidak dan jenis relaksasi
bingung dengan kondisi g. Anjurkan mengambil
yang dihadapi posisi nyaman
h. Anjurkan rileks dan
menikmati sensasi
relaksasi
i. Anjurkan sering
mengulangi dan melatih
teknik yang dipilih

DAFTAR PUSTAKA

12
Herdman, T. Heather & Shigemi, Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Rini, Susilo., Indri Heri Susanti. 2018. PENURUNAN NYERI PADA IBU POST
SECTIO CAESARIA PASCA INTERVENSI BIOLOGIC NURTURING BABY
LED FEEDING. MEDISAINS: Jurnal Ilmiah Ilmu-ilmu Kesehatan, Vol 16 No 2,
AGUSTUS 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S POST PARTUM SPONTAN PRE

EKLAMSI BERAT DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI
AKUT DI RUANG VK RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Tanggal Masuk : Senin, 11 Januari 2021 Pukul : 17.50 WIB

13
Tanggal pengkajian : Senin, 18 Januari 2021 Pukul : 09.00 WIB

Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 70 tahun

Alamat : Ginandang 9/2 Karanggayam, Kebumen.

No. RM : 45950

Jenis Kelamin : Perempuan

Dx Medis : Anemia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umum : 40 Tahun

Alamat : Ginandang 9/2 Karanggayam, Kebumen.

Hub dengan klien : Anak

2 Keluhan Utama

Klien mengeluh lemas dan pusing

3. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Ny. S datang ke IGD RS Soedirman Kebumen diantar anaknya pada

hari Senin, 11 Januari 2021 pukul 17.50 WIB, pasien datang dengan keluhan

14
 lemas, demam, perdarahan sekitar setengah liter pada daerah post operasi
hernia. Saat dikaji klien mengeluhkan nyeri pada bagian post operasi.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Bulan oktober tahun 2020 klien melakukan operasi hernia yang di

dertanya di RS PKU Muhammadiyah Gombong

3. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular lainnya seperti TBC, HIV
Covid19 dan lainnya.

Pengkajian Pola fungsional Virginia Henderson

a. Pola bernapas

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan bernapas dengan baik dan tidak
merasa sesak

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan dapat bernafas dengan baik dan
tidak memerlukan alat bantu nafas

b. Pola makan dan minum

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi

sedang nasi sayur dan lauk, serta minum air putih 5-8 gelas/hari

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan makan ¼ dari makanan yang

disediakan RS, dan minum 2-3 gelas/hari.

c. Pola eliminasi

15
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat, warna kuning. BAK 8 kali sehari dengan
warna kuning jernih

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan BAB 2 hari sekali, BAK 5-7 kali
sehari dengan warna jernih dan sakit pada saat BAK

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan untuk melakukan aktifitas sehari-

hari klien dibantu keluarga, karena luka operasinya jadi
keluarga khawatir dengan luka post operasinya

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan spasien hanya terbaring ditempat

tidur dan semua aktifitas dibantu keluarga dan perawat

e. Pola Istirahat

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidur 7-8 jam dan sering
terbangun karena merasa tidak nyaman dengan benda asing
yang menempel diperutnya

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan jika klien banyak mengeluh

tentang nyeri yang dirasakannya sehingga menurunkan kualitas
tidur dan istirahat. Tidur antara 5-7 jam

f. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dapat berpakaian dan memilih

pakaian sendiri

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan untuk menggunakan pakaian

klien dibantu anggota keluarga

16
g. Pola Pengaturan Suhu

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan memakai pakaian tebal pada saat
dingin, dan pakain tipis pada saat panas

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan dibantuoleh anggota keluarga

untuk memilih pakaian tebal pada saat sakit dan pakaian tipis
pada saat panas

h. Pola Kebersihan diri

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan mandi 2x sehari dan keramas 2x

seminggu

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit hanya

diseka dan dibantu Keluarganya

i. Pola Aman Nyaman

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dibantu anggota keluarga

untuk melindungi diri sendiri dari bahaya Lingkungan.

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya

saat ini

j. Pola Komunikasi

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatkan dapat berkomunikasi secara baik

dan lancar

Saat dikaji : Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar
karena kondisinya yang lemas dan menahan nyeri.

k. Pola Beribadah

17
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan beragama islam dan dapat
melakukan ibadah sholat 5 waktu setiap harinya

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan klien tidak melakukan ibadah

selama sakit

j. Pola Produktivitas

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hanya dirumah

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan tidak dapat bekerja dan harus
berbaring diatas tempat tidur rumah sakit.

k. Pola Rekreasi

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan biasanya main kerumah anak

yang bersebelahan

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan hanya tiduran dan berbincang-

bincang dengan Keluarganya

l. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan kurang tahu akan penyakit yang
diderita

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan mendapatkan informasi mengenai

penyakitnya dari pihak rumah sakit

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Composmetis

18
 BB : 35 kg

TD : 106/64 mmHg

S : 36,80C

RR : 22x/menit

Nadi : 94x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kapala dan Rambut : bentuk kepala mesochepalus, rambut putih (+),kulit

kepala bersih (+), lesi (-)

b. Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (+), pupil isokor, posisi
pupil ditengah-tengah, refleks langsung cahaya (+)

c. Hidung : napas cuping hidung (-), pembesaran polip (-), bersih (+), lesi
(-), alat bantu pernafasan (-)

d. Mulut dan gigi : Bibir pucat dan kering, bibir hitam (-), stomatitis (-), gigi
kekuningan (+), tonsillitis (-), lidah bersih (+), terdapat gigi tangggal

e. Telinga : Benjolan (-), serumen berlebihan (+), gangguan pendengaran

(+), memakai alat bantu pendengaran (-).

f. Leher : Nyeri tekan (-), pus (-), lesi (-)

g. Ekstermitas

Ek. Atas : pada ekstermitas atas bagian kiri terpasang infus NaCL 0,9% 18 tpm

Ek. bawah : Edema (-), lesi (-), pus (-)

h. Dada

19
 a. Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dinding dada normal/tidak ada

retraksi dinding dada.

Palpasi : vocal premitus seimbang antara kanan dan kiri.

Perkusi : bunyi normal sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas normal vesikuler pada semua lapang paru.

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak.

Palpasi : IC ada pada Spatium Intercosta (SIC) V di sebelah medial

linea midklavikularis sinistra.

Perkusi : bunyi pekak

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Kiri Atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri Bawah : SC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi : denyut jantung teratur irama regular. Terdengar S1 dan S2

(lup, dup), terdapat bunyi tambahan (-).

i. Abdomen

Inspeksi : Asites (-), lesi (+) tampak dititup dengan perban kedalaman luka ± 1
cm, berbau (-), darah (+), hematoma (-), terasa panas (+), luka nyeri
(+), kemerahan (+)

20
Auskultasi : Peristaltic usus 12x per menit

Perkusi : Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.

Palpasi : Hepar teraba 3 jari, tepi tumpu, rata dan lien tidak teraba
membesar.

Pengkajian luka DESIGN-R

Depth : 4. luka mencapai subkutan

Exudate : 3. sedang: perlu menganti dressing setiap hari

Size: 3. < 4 cm

Infection : 3. infeksi lokal

Granulation : 3 : granulasi sehat mencapai 50% tetapi tidak lebih dari 90%

Necrotic : 3. terdapat jaringan nekrotik lunak

References : luka tidak terdapat pus

Pengkajian Nyeri

O : 10-15 Menit

P : Nyeri kita dibawa bergerak dan berkurang ketika tidak bergerak

Q : Terasa perih seperti disayat

R : Abdomen sinistra

S:6

T : 2-3 jam

Pemeriksaan Penunjang

21
 Tgl Terima : 16-01-2021 (06:19:52)

Tgl Masuk : 16-01-2021 (06:29:03)

Laboratorium Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Leukosit 6,8 3,6-11 rb/ul Flowcytometri
Eritrosit 3,2 L 3,8-5,2 Juta/L Flowcytometri
Hemoglobin 9,4 L 11,7-15,5 gr/dl Flowcytometri
Hematokrit 27 L 35-47 % Flowcytometri
MCV 84 80-100 fL Flowcytometri
MCH 29 26-34 pg Flowcytometri
MCHC 35 32-36 g/dl Flowcytometri
Trombosit 409 150-440 rb/dl Flowcytometri

22
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

1 18 DS: Pasien mengatakannyeri pada Nyeri Akut Penyakit
Januari bagian post operasi
2021 DO :
Pukul - Wajah tampak menahan nyeri
14.30 Pengkajian Nyeri
WIB O : 10-15 Menit
P : Nyeri kita dibawa bergerak
dan berkurang ketika tidak
bergerak
Q : Terasa perih seperti disayat
R : Abdomen sinistra
S:6
T : 2-3 jam
2. 18 DS: Kerusakan Prosedur
Januari DO : Integritas pembedaha
2021 -Adanya gangguan integritas kulit Jaringan n
Pukul dibagian abdomen
14.30 - area luka terlihat kemerahan
WIB - perdarahan
- jaringan rusak
- kemerahan
Pengkajian luka DESIGN-R
Depth : 4. luka mencapai
subkutan
Exudate : 3. sedang: perlu
menganti dressing setiap
hari
Size: 3. < 4 cm
Infection : 3. infeksi lokal
Granulation : 3 : granulasi
sehat mencapai 50% tetapi
 tidak lebih dari 90%
Necrotic : 3. terdapat jaringan
nekrotik lunak
References : luka tidak
terdapat pus

3 18 DS : Pasien mengatakan lemes Ketidakefektifan Penurunan

Januari DO: perfusi jaringan Konsentrasi
2021 - Ekspresi wajah tampak pucat perifer Hb
Pukul -Terdapat luka dan perdarahan di
14.30 jahitan post operasi
WIB Monitor TTV
TD : 101/59 mmHg , N: 80x/
menit, RR: 20x/menit, S: 36,20C
– CRT: <2detik
Akral dingin

1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit

2. Kerusakan Integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

3. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb.

Intervensi Keperawatan
 Tgl/jam No DX SLKI SIKI
18 Januari 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (3140)
2021 keperawatan selama 2x24 Jam 1. Monitor terapi
Pukul masalah keperawatan Nyeri akut b.d komplementer yang sudah
15.00 penyakit dapat diatasi dengan diberikan
WIB Kriteria hasil : 2. Monitor efek samping
Tingkat Nyeri (0066) penggunaan analgetik
Indikator A T 3. Identifikasi skala nyeri,
Keluhan Nyeri 3 2 lokasi, kulitas dan
Meringis 3 2
Kesulitan Tidur 3 2 intensitas nyeri secara
Menarik Diri berkala
4. Identifikasi respons non
Keterangan :
verbal
1 : Menurun
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
2 : Cukup menurun
6. Kontrol lingkungan yang
3 : Sedang
memperberat rasa nyeri
4 : Cukup meningkat
7. Jelaskan penyebab,
5 : Meningkat
periode, dan pemicu nyeri
8. Kolaborasi pemberian
Indikator A T
Frekensi nadi 3 4 analgetik
Nafsu makan 3 4
Pola Tidur 3 4

Ket:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

18 Januari Ganggu Setelah dilakukan perawatan selama - Perawatan Luka (3660)

2021 an 2 x 24 jam diharapkan masalah 1. monitor karakteristik luka,
Pukul Integrit keperawatan kerusakan integritas terasuk drainase, warna,
15.00 as Kulit kulit b.d status nutrisi tidak ukuran, dan bau
WIB b.d seimbang. Dapat diatasi dengan 2. Dokuentasikan lokasi luka,
prosdur kriteria hasil : ukuran dan tampilan
pembed Integritas jaringan : kulit dan 3. Bersihkan dengan normal
ahan membran mukosa ( 1101) saline atau dengan pebersih
Kriteria hasil A T yang tidak beracun, dengan
tepat
110 Perfusi 2 4
4. Berikan perawatan pada
111 jaringan
ulkus
110 Integritas 2 5
Implementasi Keperawatan

Waktu No Implementasi Respon TTD

DX
18
Januari
2021
Pukul
15.30
WIB S : Pasien mengatakan
1. Memonitor
2 terdapat luka dikakinya yang
karakteristik luka,
15.45 tidak sembuh-sembuh
terasuk drainase,
O : terdapat luka di kaki
warna, ukuran, dan bau
kanan pasien bagian
metatarsal

1
06.50 2. Identifikasi skala S :Pasien mengtakana nyeri
nyeri, lokasi, O: pasien nampak meringis
kulitas dan kesakitan
intensitas nyeri
secara berkala
2 S: Pasien mengatakan
3. Memandingkan dan
07.00 lukanya masih sama
catat setiap perubahan
O : luka pasien terlihat masih
luka
mengeluarkan pus

2 S : pasien menanyakan
07.05 4. Mendokumentasikan kenapa lukanya difoto ?
lokasi luka, ukuran dan O : perawat memfoto luka
tampilan untuk dokumentasi dan
konsutasi dengan dokter
terkait

2 S :pasien mengatakan senang

5. Membersihkan
07.10 lukanya dibersihkan
dengan normal saline
O : pasien mencermasti
atau dengan pebersih
tindakan yang dilakukan
yang tidak beracun,
perawat
dengan tepat
2
07. 21 6. Memberikan S :pasien mengatakan senang
perawatan pada ulkus lukanya dibersihkan
O : pasien mencermasti
tindakan yang dilakukan
perawat

S : pasien menanyakan fungsi

2 salep yang dioleskan
7. Mengoleskan salep
07.24 O : pasien tampak mengamati
yang sesuai dengan
saat perawat melakukan
kulit atau lesi
tindakan

2 S :pasien mengatakan senang

8. Mengganti balutan
07.35 lukanya dibersihkan
sesuai dengan jumlah
O : pasien mencermasti
eksudat dan drainase
tindakan yang dilakukan
perawat
 2 S :pasien mengatakan senang
07.40 lukanya dibersihkan
9. Memberikan balutan O : pasien mencermasti
sesuai dengan luka tindakan yang dilakukan
perawat
S : keluarga mengatakan
1 pasien tenang setelah ada
10.45 reaksi obat
10. Monitor efek
O : pasien tampak teralihkan
samping
nyerinya
penggunaan
1 S : keluarga mengatakan
analgetik
sudah diajarkan cara
nonfarmakologis
11. Monitor terapi
O : keluarga mampu
komplementer yang
10.48 melakukan secara mandiri
sudah diberikan
S : keluarga mengatakan
1 pasien hanya mengeluh
kesakitan
O : tampak lemas dan hanya
12. Identifikasi mengeluh kesakitan
10.50 respons non verbal
1 S : keluarga pasien
mengatakan susah tidur
O : Hb 9,4

13. Fasilitasi istirahat

10.55 S : keluarga pasien
dan tidur
mengatakan lingkungan
cukup nyaman
14. Fasilitasi istirahat
O : pasien kesulitan memulai
dan tidur
tidur
S : pasien mengatakan
1 penyebab nyeri
 O : terutama ketika dibawa
bergerak
15. Jelaskan penyebab,
11.0 periode, dan pemicu S : keluarga pasien
nyeri mengatakan diberi Pereda
1 nyeri oleh perawat melalui
suntik

16. Kolaborasi O : dexametason 2x1

pemberian analgetik

Selasa, 19
januari
2021

06.45 S : Pasien menanyakan

1. Memonitor
2 tentang luka dikakinya yang
karakteristik luka,
tidak sembuh-sembuh
terasuk drainase,
O : terdapat luka di kaki
warna, ukuran, dan bau
kanan pasien bagian
07.00 metatarsal
1 S :Pasien mengtakana mulai
2. Memandingkan dan
memperhatikan asupan
catat setiap perubahan
gizinya
luka
O: pasien nampak tidak
terlalu peduli masalah gizinya
07.05
3. Kolaborasi
2 S : keluarga mengatakan
pemberian analgetik sudah diberi obat
O : dexa 2x1

4. Memberikan S : keluarga pasien

07.10 perawatan pada ulkus mengatakan senang lukanya
2 dibersihkan
 O : pasien mencermasti
tindakan yang dilakukan
perawat

07. 21 2 5. Mengoleskan salep S : pasien menanyakan

yang sesuai dengan tentang salep yang dioleskan
kulit atau lesi O : pasien tampak mengamati
saat perawat melakukan
tindakan
07.24 S :pasien mengatakan senang
2 lukanya dibersihkan
6. Mengganti balutan
O : pasien mencermasti
sesuai dengan jumlah
tindakan yang dilakukan
eksudat dan drainase
perawat

07.35 2 S :pasien mengatakan senang

7. Memberikan balutan
lukanya dibersihkan
sesuai dengan luka
O : pasien mencermasti
tindakan yang dilakukan
perawat
S: Pasien tampak pucat,
3 lemas
O: Hb 9,4 g/dL
1. Memeriksa
S:
sirkulasi perifer
3 O: Terpasang infus RL 20
tpm
2.Melakukan hidrasi
S: Klien mengatakan tidak
3 nafsu makan
O: Klien hanya
3.Menganjurkan
menghabiskan ½ makanan
program diet untuk
RS
memperbaiki sirkulasi
S:
3 O: Klien sudah ditranfusi 2
kolf, dan masih tersisa 1 kolf
 4.Kolaborasi untuk tranfusi
pemberian tranfusi
darah

Evaluasi Keperawatan
NO DX Jam Evaluasi Paraf
Selasa, 19 S : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bekas post op
januari 2021
seperti di sayat, skla nyeri 4,
09:00
O:
 Wajah tampak menahan nyeri
Pengkajian Nyeri
O : 10-15 Menit
P : Nyeri kita dibawa bergerak dan berkurang ketika
tidak bergerak
Q : Terasa perih seperti disayat
R : Abdomen sinistra
S:6
T : 2-3 jam
1 Merintih kesakitan
A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi skala nyeri, lokasi, kulitas dan intensitas

nyeri secara berkala
 Identifikasi respons non verbal
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Kolaborasi pemberian analgetik

Selasa, 19 S : Keluarga asien mengatakan luka nya lebih bersih dan

januari 2021
terawat
09:00
DO :
- jumlah pus sudah berkurang
- prognosis luka baik
- area luka masih kemerahan

A : Masalah belum teratasi

2 P : Lanjutkan intervensi

 Memonitor karakteristik luka, terasuk drainase,

warna, ukuran, dan bau

 Memberikan perawatan pada ulkus

 Mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat

dan drainase