ASUHAN KEPERAWATAN PADA () DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN: NYERI AKUT DENGAN DIAGNOSA MEDIS () DI

RUANG ()

RSUD MAJENANG

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
A. Pengertian

Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan

oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung –
ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang lain (Intan, 2011).

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan atau fungsional, dengan onset mendadak, atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan (SDKI, 2016).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of
Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat
dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang
dari 3 bulan (NANDA, 2018)

B. Etiologi

1. Agen pencedera eisiologis, efek opium yang diproduksi tubuh

menghasilkan zat kimia yang berfungsi sebagai regulator dalam
beradaptasi terhadap nyeri seperti inflamasi, iskemia, neoplasma.

2. Agen pncedera kimiawi, misalnya, terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedera fisik, misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan

4. Faktor psikososial

a. Kebudayaan

b. Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit

c. Emosi : mempengaruhi persepsi sakit

 d. Harapan ; adanya orang lain

e. Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri

f. Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit

mempengaruhi persepsi rasa sakit.

g. Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Tanda dan gejala

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016) tanda

dan gejala nyeri akut adalah sebagai berikut:

1. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Mengeluh nyeri

Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari area nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

2. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Nafsu makan berubah

 c. Pola nafas berubah

d. Proses berfikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaforesis

D. Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf

perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu
di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Muttaqin, 2014)

Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,

kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri (Zakkiyah, 2015).

E. Fokus Pengkajian

1. Status kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

 - Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status imunisasi

- Kebiasaan obat – obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri

- Sifat nyeri ; (O, P, Q, R, S, T, U, V )

O: Tentukan kapan rasa nyeri tidak nyaman dimulai. Akut atau

bertahap?

P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang

meningkatkan atau mengurangi nyeri.

Q : Quality dan Quantity

 Supervisial : tajam, menusuk, membakar

 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran

 S : severty atau keganasan : intensitas nyeri

T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

U: bagaimana persepsi nyeri klien? Aoakah pernah meraskan nyeri

sebelumnya?

V: Tujuan dan harapan untuk nyeri yang di derita.

F. Pathway

Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesosepto ( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Gg. pola tidur Gg. imobilisasi Ansietas

G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis, fisik, atau kimiawi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan intensitas nyeri

3. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan nyeri saat bergerak

4. Ansietas berhubungan dengan nyeri yang dialami

H. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. Dx
Hasil
1. Nyeri Akut Pasien mendemonstrasikan a. Lakukan pengkajian
berhubungan tidak adanya nyeri. nyeri secara
dengan Agen komperehensif
Kriteria hasil: vital sign
Cedera fisiologis, b. Gunakan strategi
dalam batas normal, pasien
Fisik atau kimiawi teraupetik untuk
menunjukkan peningkatan
mengetahui pengalaman
aktifitas, keluhan nyeri
nyeri
terkontrol, payudara
c. Berikan informasi
lembek, tidak ada
mengenai nyeri, seperti
bendungan ASI.
penyebab nyeri, berapa
lama, nyeri akan
dirasakan dan antisipasi
dan ketidaknyamanan
d. Berikan latihan
mengontrol nyeri dengan
distraksi relaksasi nafas
dalam (metode non
farmakologi)
e. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
memperberat/meringank
an nyeri.
2. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor
tidur berhubungan keperawatan diharapkan penganggu tidur
dengan intensitas klien mampu tidur dengan b. Modifikasi lingkungan
nyeri mudah, tidak mengalami c. Lakukan prosedur untuk
ketidakpuasan tidur, bisa meningkatkan
istirahat dengan cukup kenyamanan
 d. Anjurkan relaksasi otot
otogenik dan cara
nonfarmakologi lainnya
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi adanya
mobilisasi keperawatan diharapkan keluhan nyeri atau
berhubungan klien dapat melakukan keluhan fisik lainnya
dengan nyeri saat pergerakan ekstermitas, b. Monitor kondisi umum
bergerak gerakan terkoordinasi, dan selama melakukan
fisik yang bugar mobilisasi
c. Fasilitasi mobilisasi
dengan alat bantu
d. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
e. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
f. Anjuran mobilisasi dari
hal yang sederhana
4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan a. Monitor respon terhadap
berhubungan keperawatan diharapkan proses relaksasi
dengan nyeri yang klien dapat lebih tenabg, e. Ciptakan lingkungan yang
dialami tegang berkurang, pola tenang dan tanpa
tidur baik, perasaan tidak gangguan
bingung dengan kondisi f. Jelaskan tujuan, manfaat
yang dihadapi dan jenis relaksasi
g. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
h. Anjurkan rileks dan
menikmati sensasi
relaksasi
i. Anjurkan sering
 mengulangi dan melatih
teknik yang dipilih

DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heather & Shigemi, Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

Mubarak, W. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba

Medika

Muttaqin, A. 2011. Pengkajian Keperawatan Aplikasi dan Praktik Kinik. Jakarta:

Salemba Medika

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tarwoto, W. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika

Zakiyah, A. 2015. Nyeri Konsep dan Penatalaksanaannya dalam Praktik

Keperawatan Berbasis Bukti. Jakarta: Salemba Medika