LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN DAN

NYAMAN: NYERI AKUT PADA PASIEN CHEPALGIA

DOSEN PEMBIMBING
Ns. Reni Mareta, M. Kep

DISUSUN OLEH
Randhika Alfhan Al Fattaah
19.0601.0018

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2020
A. DEFINISI
The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri sebagai berikut, nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan.
Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen
objektif (aspek fisiologi nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan
psikologis), (Ni Putu Wardana, 2014).
Adapun dua bentuk nyeri yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2017). Sedangkan nyeri kronik
adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan (SDKI, 2017)

B. ANATOMI FISIOLOGI
Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multiple yaitu nosisepsi,
sensitisasi sentral, ekstabilitas ektropik, reorganisasi structural, dan penurunan
inhibisi. Antara stimulus cidera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat
empat proses tersendiri.
1. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan
stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif
2. Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu dorsalis
medulla spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak. Neuro aferen
primer merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi.
Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medulla spinalis dan selanjutnya
berhubungan dengan banyak neuron spinal.
3. Modulasi adalah proses amplifiasi sinyal neural terkait nyeri. Proses ini terjadi di
kornu dorsalis medulla spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya
4. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil
dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan
karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi
untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor
nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang merespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga
nociseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan
ada juga yang tidak bermiyelin dari syaraf aferen.

C. ETIOLOGI
1. Nyeri Akut
a. Agen pencedera fisiologis (misalnya, inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (misalnya, terbakar, bahan kimia, iritan)
c. Agen pencedera fisik (misalnya, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
(SDKI, 2017)
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri akut
a. Mengeluh nyeri
b. Tampak meringis
c. Bersikap protektif (misalnya, waspada, posisi menghindari nyeri)
d. Gelisah
e. Frekuensi nadi meningkat
f. Sulit tidur
g. Tekanan darah meningkat
h. Pola napas berubah
i. Nafsu makan berubah
j. Proses berpikir terganggu
k. Menarik diri
l. Berfokus pada diri sendiri
m. Diaforesis
(SDKI, 2017)

E. PATOFISIOLOGI
Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agen cedera fisiologis
(misalnya, infeksi, iskemia, neoplasma), agen cedera kimiawi (misalnya, terbakar,
bahan kimia iritan), agen cedera fisik (misalnya, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) dan faktor
pencetus lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang tidak menyenangkan bagi
seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima oleh reseptor nyeri maka seseorang akan
mempresepsikan menjadi nyeri akut.

F. PATWAYS

Agen cedera fisiologi, agen cedera

kimiawi, agen cedera fisik

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri akut
G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Farmakologi
Menurut Wahyudi & Wahid (2016) menjelaskan bahwa penanganan nyeri secara
farmakologi adalah seperti berikut ini:
a. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derativ opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena
obat ini mengadakan ikatan reseptor dengan opiat dan mengaktifkan penekan
nyeri endogen pada susunan saraf pusat.
b. Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminifen dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan antiseptik.

2. Non Farmakologi
Tindakan pengontrolan nyeri melalui tindakan non-farmakologi menurut:
a. Membangun hubungan terapeutik perawat-klien
Terciptanya hubungan terapeutik antara klien dengan perawat akan
memberikan pondasi dasar terlaksananya asuhan keperawatan yang efektif
pada klien yang mengalami nyeri.
b. Bimbingan Antisipasi
Menghilangkan kecemasan klien sangatlah perlu, terlebih apabila dengan
timbulnya kecemasan akan meningkatkan persepsi nyeri klien.
c. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk “membebaskan” mental dan fisik dari
ketengangan dan stres, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
d. Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing adalah upaya untuk menciptakan kesan dalam pikiran
klien, kemudian berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara terhadap
dapat menurunkan persepdi klien terhadap nyeri.
e. Distraksi
Merupakan tindakan pengalihan perhatian klien ke hal-hal diluar nyeri, yang
demikian dengan diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan klien terhadap
nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
f. Akupuntur
Akupuntur merupakan terapi pengobatan kuno dari Cina di mana akupuntur
menstimulasi titik-titik tersebut pada tubuh untuk meningkatkan aliran energi
disepanjang jalur yang disebut jalur meridian.
g. Biofeedback
Metode elektrik yang mengukur respon fisiologis seperti gelombang pada
otak, kontraksi otot, atau temperatur kulit kemudian “mengembalikan”
memberikan informasi tersebut kepada klien.
h. Stimulasi kutaneus
Teknik ini bekerja dengan menstimulasi permukaan kulit untuk mengontrol
nyeri. Sebagai contoh tindakan ini adalah mandi air hangat/sauna, masase
 kompres dengan air dingin/panas, pijatan dengan menthol atau TENS
(Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation).
i. Akupresur
Terdapat beberapa teknik akupresur untuk membebaskan rasa nyeri yang
dilakukan secara mandiri. Klien dapat menggunakan ibu jari atau jari untuk
memberikan tekanan pada titik akupresur untuk membebaskan ketegangan
pada otot kepala, bahu atau leher.
j. Psikoterapi
Psikoterapi dapat menurunkan persepsi pada nyeri pada beberapa klien,
terutama pada klien yang sangat sulit sekali mengontrol nyeri, pada klien yang
mengalami depresi atau pada klien yang pernah mempunyai riwayat masalah
psikiatri

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), pemeriksaan penunjang yang dilakukan
bertujuan untuk mengetahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan penunjang lainnya
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
b. Rontgen untuk tulang atau organ dalam yang abnormal
c. CT-Scan, mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
d. EKG
e. MRI

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
- Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor Rekam Medis, diagnosa
medis.

b. Riwayat kesehatan
- Keluhan utama yaitu keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari
bantuan
- Riwayat kesehatan sekarang yaitu apa yang dirasakan sekarang
- Riwayat kesehatan dahulu yaitu apakah kemungkinan pasien belum sakit
seperti ini atau sudah pernah

c. Pengkajian 13 domain Nanda

- Health Promotion
- Nutrition
- Elimination
- Activity/rest
- Perception/cognition
- Self perception
- Role relationship
 - Sexuality
- Coping/stress tolerance
- Life principles
- Safety/protection
- Comfort
- Growth/development

d. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
Keadaan umum meliputi, kesan umum, postur tubuh, warna kulit, turgor
kulit, dan kebersihan diri.
- Gejala kranial
Gejala kranial meliputi, suhu, nadi tekanan darah, dan respirasi
- Keadaan fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah
1. Inspeksi (mengkaji kulit, melihat warna membran mukosa, melihat
penampilan umum, melihat pola pernapasan, melihat gerakan dinding
dada).
2. Palpasi (palpasi bertujuan untuk mengetahu adanya nyeri tekan dengan
cara meraba benjolan atau aksila, jaringan payudara ,dan sirkulasi
perifer).
3. Perkusi (perkusi bertujuan untuk mengetahui cairan abnormal, udara di
paru-paru, atau kerja diagfragma).
4. Auskultasi (Auskultasi bertujuan untuk mengetahui bunyi yang tidak
normal, bunyi murmur, bunyi gesekan atau suara napas tambahan).

e. Pengkajian status nyeri

- P (Provocate) : Respon palatif meliputi faktor pencetus nyeri
- Q (Quality) : Kualitas nyeri meliputi rasa tajam, tumpul, atau
tersayat
- R (Region) : Lokasi nyeri atau daerah perjalanan nyeri
- S (Scale) : Skala nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat
- T (Time) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri
Adapun cara untuk mengetahui seberapa nyeri yang dirasakan oleh tubuh
yaitu salah satunya dengan cara menggunakan skala numerik nyeri.
- Skala numerik nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan dan telah di validasi. Berat
ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan
mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga
10, dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol (0) merupakan
keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10), suatu nyeri yang
sangat hebat.
Contoh:
P : bergerak, nyeri kepala
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : kepala bagian belakang
S : 4 (skala numerik nyeri-nya)
T : Nyeri hilang timbul

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (misalnya,
inflamasi, iskemia, neoplasma)

3. Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
No Intervensi Rasional
Hasil
1. Tingkat nyeri Manajemen nyeri O:
(L.08066) (I.08238) 1. Untuk mengetahui
lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan O: durasi, frekuensi,
tindakan 1. Identifikasi lokasi, kualitas, intensitas
keperawatan 2 x 24 karakteristik, nyeri
jam diharapkan durasi, frekuensi,
nyeri dapat teratasi kualitas, intensitas N:
dengan Kriteria nyeri 1. Membantu pasien
Hasil: dalam mengontrol
1. Keluhan nyeri N: nyeri dan membantu
menurun 1. Berikan teknik mengurangi nyeri
2. Sikap gelisah nonfarmakologis
menurun untuk mengurangi E:
rasa nyeri 1. Agar pasien
(misalnya, TENS, mengetahui cara
hipnosis, untuk mengurangi
akupresur, terapi rasa nyeri dengan
musik, menggunakan teknik
biofeedback, terapi nonfarmakologis
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi C:
terbimbing, 1. Untuk mengurangi
kompres rasa nyeri dengan
hangat/dingin, cara farmakologis/
terapi bermain) pemberian obat

E:
1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

C:
 1. Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu

4. Implementasi
a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya,
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
c. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d. Mengkolaborasikan pemberian analgesik, jika perlu

5. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien
maka diharapkan:
a. Pasien mengeluh nyeri menurun
b. Paisen terlihat menurun kegelisahannya

J. REFERENSI
1. Khasanah, Intan Nur. 2014. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman: Nyeri. Sragen: Akademi
Keperawatan YAPPI
2. Sa’diyah, Ilmiyatus. 2015. Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia
Nyeri. Malang: Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Ramadhan, Tia. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Ny. M Dengan Gangguan
Rasa Nyaman (Nyeri) Di Bangsal Bakung RSUD Wonosari. Yogyakarta: Akademi
Keperawatan Notokusumo
4. Aprisunandi. 2017. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
5. Aprisunandi. 2018. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
6. Aprisunandi. 2019. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia