LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN NYERI
(NYERI AKUT)

Disusun Oleh :
Ilma Anugrah Herlianti E.0105.20.021

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKes BUDI LUHUR CIMAHI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1. DEFINISI
Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri menurut IASP (International Assosiation For The Study Of Pain) adalah
pengalaman sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan
atau yang cenderung merusak jaringan, atau seperti yang dimaksud dengan kata kerusakan
jaringan.
Nyeri akut diartikan sebagai pengalaman tidak menyenangkan yang kompleks
berkaitan dengan sensorik, kognitif dan emosional yang berkaitan dengan trauma jaringan,
proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera.

2. ETIOLOGI
1. Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma latihan fisik berlebihan)

3. GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif 9mis, waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

GEJALA DAN TANDA MINOR

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berpokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
4. FISIOLOGI
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, presepsi, dan relaksasi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabur saraf ferifer. Serabut nyeri
memasuki medula spinaslis dan menjalani salah satu dari beberapa rute syraf dan akhirnya
sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalus. Terdapat pesan neri dapat
berinteraksi ddengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak
menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang dimiliki asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri
(Wahyudin & Abd.Wahid, 2016)

5. KLASIFIKASI
Menurut prasetyo (2010) klasifikasi dibagi menjadi :
Nyeri akut
Nyeri akut merupakan signal bagi tubuh akan cidera atau penyakit yang akan datang
namun nyeri akut akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area pulih
kembali.
Nyeri akut disebabkan oleh aktifivitas nosireseptor dan biasanya berlangsung dalam
waktu yang singkat atau kurang dari 6 bulan, dan datang tiba-tiba. Penyebab nyeri akut
adalah agen cedera fisiologis (misalnya imflamasi), agen pencedera kimiawi (misalnya
bahan kimia iritan), dan agen pencedera fisik (misalnya abses, prosedur operasi
trauma). Kondisi klinis nyeri akut adalah kondisi pembedahan, cedera traumatis,
infeksi, sindrom coroner akut dan glaucoma ( PPNI, 2016 ).
Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian
a. Nyeri Somatik,jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik.
Nosiseptor disini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika
terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga bias terjadi akibat iskemik, seperti
pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik
umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan
telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakanbagian yang cedera, nyerinya
akan bertambah berat (Perry & Potter, 2009).
b. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus,
limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan
10
kandungan). Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi,
digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa
sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri
viseral umumnya terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa
 mual - muntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.
(Perry & Potter, 2009).

6. KONDISI TERKAIT
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut

7. PATHWAY
8. TEORI NYERI
 Teori Intensitas (The Intensity Theory) Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan
pada receptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika
intensitasnya cukup kuat (Saifullah, 2015).

9. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Beberapa faktor yang diperkirakan mempengaruhi terjadinya nyeri mencakup (Kaplan and
Sadock, 1997)13 :
1) Faktor psikodinamik. Arti simbolik dari gangguan tubuh mungkin
berhubungan dengan penebusan dosa atau kesalahan atau agresi yang ditekan. Nyeri dapat
berfungsi sebagai cara untuk mendapatkan cinta, suatu hukuman karena kesalahan, dan
cara untuk menebus kesalahan serta bertobat akan keburukan. Mekanisme pertahanan yang
digunakan oleh pasien dengan gangguan nyeri adalah pengalihan, substitusi, dan represi.
2) Faktor perilaku. Perilaku sakit adalah didorong jika disenangi dan dihambat jika
diabaikan atau dihukum.
3) Faktor interpersonal. Nyeri yang sukar disembuhkan dipandang sebagai cara untuk
memanipulasi dan mendapatkan keuntungan dalam hubungan interpersonal.
4) Faktor biologis. Korteks cerebral dapat menghambat pemicuan serabut nyeri aferen.
Serotonin kemungkinan merupakan neurotransmitter utama di dalam jalur inhibitor
desenden, dan endorphin juga berperanan dalam modulasi nyeri oleh sistem saraf pusat.
Defisiensi endorphin tampaknya berhubungan dengan penguatan stimuli sensorik yang
datang. Beberapa pasien mungkin memiliki gangguan nyeri, bukannya gangguan mental
lain, karena struktural sensorik dan limbik atau kelainan kimiawi yang
mempredisposisikan mereka mengalami nyeri.

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan labolatorium
b. pemeriksaan penunjang lainnya
- Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
- Rontgen
- CT-Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak
- EKG

11. PENATALAKSANAAN KLINIS

a. Medis
- Pemberian obat analgesic jenis dan bukan narkotika ( caspirin,
asetamonofen dan bahan antimflamasi non steroid )
- Golongan aspirin ( asetysalicylic acid )
- Golongan asetaminofen
- Ibuprofen mefenamic acid, fenofrofen, nafrofen
b. Keperawatan
-Membangun hubungan terapeutik perawat-klien
- Bimbingan antisipasi
- Psikoterapi
 - Mengurangi faktor yang menambah nyeri misalnya ketidakpercayaan,
kesalahpahaman, kelelahan, dan kebosanan.
- Memodifikasi stimulus nyeri
- Teknik relaksasi dan distraksi

12. PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, menegakkan
diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok, dan mengevaluasi respons klien
terhadap terapi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah nyeri dapat diidentifikasi, dikenali
sebagai suatu yang nyata, dapat diukur, dan dapat dijelaskan serta digunakan untuk mengevaluasi
perawat (Andarmoyo, 2017).
1. Keluhan utama : PQRST
a. P (provocate) : yaitu faktor yang mempengaruhi nyeri
b. Q ( quality ) : dari nyeri tersebut seperti apakah rasanya, apakah tajam, tumpul, atau
tersayat
c. R ( region ) : yaitu daerah perjalanan nyeri
d. S ( skala ) : keparahan atau skala nyeri
Cara Mengukur Insentisas Nyeri
Skala Nyeri Menurut Hayward (Potter & Perry, 2006)
Skala; Keterangan
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-9 : Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
10 : Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

e. T ( time ) : waktu serangan

a. Keluhan utama
Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan kepada pasien tentang
tanda dan gejala yang dialami oleh pasien.Setiap keluhan harus ditanyakan dengan
detail kepada pasien disamping itu diperlukan juga pengkajian mengenai keluhan yang
disarankan meliputi lama timbulnya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat kecelakaan lalu intas, jatuh dari
ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengajian yang didapat meliputi tingkat
kesadara menurun (GCS< 15), konklusi, muntah, takipnea/dispnea, sakit kepala, wajah
simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralisis, akumulasi sekret pada saliran
pernafasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang (Muttaqin,2011)
 c. Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan
terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga
menggangu rasa nyaman klien
d. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman.Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
e. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )
Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan head to toe untuk
memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan
rambut di dapati bentuk kepala bulat dan simetris, penyebaran rambut merata, rambut
tampak bersih dan tidak ada benjolan. Pada pemeriksaan wajah, wajah kulit pasien
sawo matang dengan struktur wajah bulat dan simetris, penampilan berminyak. Mata
lengkap Dan simetris. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum
nasi di tengah, lubang hidung normal, tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasaan
menggunakan cuping hidung, bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telingga
simetris kiri dan kanan, lubang telingga paten dan tampak kotor, ketajaman
pendengaran baik. Pada pemeriksaan bibir, di dapati bahwa bibir kering, pada
pemerikaan mulut, di dapati mulut simetris. Pada pemeriksaan gigi terdapat gigi
tampak kotor. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan thoraks/ dada nomal, simetris tidak ada
tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksan paru gerak dada tampak normal.
Pada pemeriksaan abdomen, bentuk abdomen tidak normal dan terlihat sedikit
membesar, peristaltic normal 5x/menit. Pada saat di palpasi, terdapat nyeri tekan pada
abdomen kiri bagian atas.

f. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Pasien Trauma Nyeri akut b.d agen pencedera
mengeluh nyeri fisiologis/kimiawi/fisik
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah Cedera sel
- Pergerakan pasien
terbatas Degranulasi sel mast
- Pasien sulit tidur
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: Pelepasan mediator kimiawi
- Mengeluh nyeri
Objektif:
- Tampak meringis
 - Bersikap protektif Nociceptor menerima
9mis, waspada, posisi rangsangan
menghindari nyeri)
- Gelisah Rangsangan diteruskan ke
- Frekuensi nadi korteks serebri
meningkat
- Sulit tidur
Gejala dan tanda minor Spasme otot
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif: Nyeri
- Tekanan darah
meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berpokus pada diri
sendiri
- Diaforesis

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis/kimiawi/fisik d.d pasien mengeluh nyeri, pasien
tampak gelisah, pergerakan pasien terbatas

14. Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah suatu tindakan yang dirancang oleh perawat,atau suatu
perawatan yang dilakukan berdasarkan penilaian secara klinis dan pengetahuan perawat yang
bertujuan untuk meningkatkan outcome pasien atau klien. Perencanaan keperawatan mencakup
perawatan langsung serta perawatan tidak lansung. Kedua perawatan ini ditunjukan kepada
individu, keluarga, dan masyarakat dan orang-orang yang dirujuk oleh perawat, dirujuk oleh
dokter maupun pemberian layanan kesehatan lainnya ( PPNI, 2018)

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan (SDKI) Hasil (SLKI)
1 Nyeri akut b.d agen L.03030 Tingkat nyeri I.082338
pencedera fisiologis/ Ekspetasi : menurun Tindakan Keperawatan
kimiawi/fisik Kriteria hasil : Observasi
-Keluhan nyeri -Identifikasi lokasi, karakteritik,
Gejala dan tanda mayor menurun durasi, frekuensi, kualitas,
Subjektif: - Meringis menurun intensitas nyeri
- Mengeluh nyeri -Sikap protektif -Identifikasi skala nyeri
Objektif: menurun -Identifikasi respon non verbal
- Gelisah menurun - Identifikasi faktor yang
- Tampak -Kesulitan tidur memperberat dan memperingan
meringis menurun nyeri
- Bersikap - Menarik diri menurun - Identifikasi pengetahuan dan
protektif 9mis, - Berfokus pada diri keyakinan tentang diri
waspada, posisi sendiri menurun - Identifikasi pengaruh budaya
menghindari - Diaforesis menurun terhadap respon nyeri
nyeri) - Identifikasi pengaruh nyeri pada
- Gelisah kualitas hidup
- Monitor efek samping
- Frekuensi nadi penggunaan analgetik
meningkat
- Sulit tidur Terapeutik
-Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
Gejala dan tanda minor tens, hipnotis, akupresur, terapi
Subjektif: musik, biofeedback, terapi pijat,
(tidak tersedia) aromaterapi, teknik imajinasi
Objektif: terbimbing, kompres
- Tekanan darah hangat/dingin, terapi bermain).
meningkat -Kontrol lingkungan yang
- Pola nafas memberatkan rasa nyeri(mis,
berubah suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Nafsu makan -Fasilitas istirahat dan tidur
berubah -Pertimbangan jenis dan sumber
- Proses berpikir nyeri dalam pemeliharaan
terganggu strategis meredakan nyeri.
- Menarik diri
Edukasi
- Berpokus pada
-Jelaskan penyebab periode dan
diri sendiri
pemicu nyeri
- Diaforesis -Jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis rasa nyeri
 Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian anagesik
jika perlu

15. DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar luaran keperawatan Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) standar diagnose keperawatan Indonesia PPNI
(2016).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indicator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018).
Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018).
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
http://Analisa data askep gangguan rasa nyaman nyeri
https://id.scribd.com/document/358692302/LAPORAN-PENDAHULUAN-RASA-
AMAN-DAN-NYAMAN-docx
http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/2724/142500056.pdf?sequence=1
&isAllowed=y
http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/336/3/6.%20BAB%20II.pdf
https://id.scribd.com/doc/86719463/Pathway
http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/2547/132500064.pdf?sequence=1
&isAllowed=y
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/7a7e6ab189e88b456637b8a831b
dec07.pdf
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/
https://www.scribd.com/document/341921789/Etiologi-Nyeri
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://repository.umy.ac.id/bi
tstream/handle/123456789/2481/6.%2520BAB%2520II.pdf%3Fsequence%3D6%23:~:te
xt%3DTeori%2520Intensitas%2520(The%2520Intensity%2520Theory,kuat%2520(Saiful
lah%252C%25202015).&ved=2ahUKEwj67d-
9jtLzAhXe63MBHZDRCx0QFnoECAUQBg&usg=AOvVaw3Eh0B5YWn0XxvA4mu5j
oyW