LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI AKUT

DI RUANG DAHLIA GARING BRSUD TABANAN

OLEH :
NI LUH PUTU LINDA GAYATRI
P07120322011

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2022
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian
Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry (2010) sebagai sesuatu
kebutuhan yang mendorong individu untuk memperoleh ketentraman, kepastian dan
keteraturan dari keadaan lingkungannya yang mereka tempati. Keamanan adalah
kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis (Ruminem, 2021)
Kenyamanan/rasa nyaman didefinisikan oleh Kolcaba dalam Potter & Perry (2010)
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan
akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan trasenden (keadaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah dan nyeri) (Ruminem, 2021).
Nyeri adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran terhadap
kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Karena nilainya bagi
kelangsugan hidup, nosiseptor (reseptor nyeri) tidak beradaptasi terhadap stimulasi
yang berulang atau berkepanjangan. Simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri
dalam ingatan membantu kita menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi
membahayakan di masa mendatang. Nyeri dibagi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
(Sherwood, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan degan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Menurut PPNI (2017) terdapat 3 penyebab dari nyeri akut, yaitu :
a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terpotong, mengagkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
 3. Pohon Masalah

Agen pencedera fisiologis Agen pencedera fisik Agen pencedera kimiawi

(infeksi, iskemia, neopasma) (abses, amputasi, terpotong) (terbakar, bahan kimia iritan)

Impuls nyeri

Reseptor nyeri (Nosiseptor)

Kerusakan jaringan

Merangsang sel-sel mast menghasilkan

histamine, bradikini dan prostaglandin

Nyeri cepat dari serat A Nyeri lambat dari serat C

Traktus
neospinotalamus

Medulla spinalis

Dihantarkan oleh paleospinotalamikus

Sistem aktivasi retrikular Area griseas periakueduktus

Hipotalamus sistem limbik Talamus

Talamus

Korteks sensori somatik

Mengeluh nyeri, tampak meringis, Nyeri yang berlangsung lebih dari 3

bersikap protektif, dan gelisah bulan, merasa depresi, anoreksia,
fokus menyempit, berfokus pada diri
sendiri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

Sumber : (NANDA 2015-2017), (Lynda Juall Carpenito-Moyet, Edisi 13), (SDKI 2017).
4. Klasifikasi
a. Menurut lokasinya :
1) Perifer pain : daerah perifer (kulit & mukosa)
2) Deep pain : somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
3) Viseral / splanik pain : organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
4) Reffered pain :penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
5) Psykogenik pain : tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
6) Phantom pain : pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
7) Intractable pain : nyeri yang resisten (melawan)
b. Menurut serangannya
1) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
2) Nyeri kronis : berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
c. Menurut sifatnya
1) Insidentil : timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
2) Stedy : menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
3) Paroximal : intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi (Noorbaiti, 2019).

5. Gejala Klinis
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi meningkat
 e) Sulit tidur
b. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif
(tidak tersedia)
2) Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) Pola napas berubah
c) Nafsu makan berubah
d) Proses berpikir terganggu
e) Menarik diri
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Diaforesis

6. Kondisi Klinis Terkait

a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
f. EKG
g. MRI

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 4) Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
1) Pemberian obat analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
2) Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.

9. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Menurut pola Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan, yaitu :
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Aktivitas dan latihan
e. Tidur dan istirahat
f. Sensori, persepsi dan kognitif
g. Konsep diri
h. Seksual dan reproduksi
i. Pola peran dan hubungan
j. Manajemen koping stress
k. Sistem nilai dan keyakinan
 2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut

3. Rencana Keperawatan
No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
(SLKI)
1 Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi: keperawatan selama .... X .... Observasi
Pengalaman sensorik atau jam diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
emosional yang berkaitan dengan Nyeri (L.08066) menurun durasi, frekuensi, kualitas ,
kerusakan jarigan actual atau dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
fungsional, dengan onset 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
mendadak atau lambat dan 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
berintensitas ringan hingga berat 3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang
yang berlangsung kurang dari 3 4. Gelisah menurun memperberat nyeri dan
bulan 5. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
6. Menarik diri menuru 5. Identifikasi pengetahuan dan
Penyebab: 7. Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri
1. Agen pencedera fisiologis (mis. menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
Inflamai,iskemia, neoplasma 8. Diaforesis menurun terhadap respon nyeri
2. Agen pencedera kimiawi (mis. 9. Perasaan depresi 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
Terbakar, bahan kimia iritan) (tertekan) menurun kualitas hidup
3. Agen pencedera fisik (mis. 10. Perasan takut mengalami 8. Monitor keberhasilan terapi
Abses, amputasi, terbakar, cedera berulang komplementer yang sudah diberikan
terpotong, mengangkat berat, 11. Anoreksia menurun 9. Monitor efek samping penggunaan
prosedur operasi, trauma, 12. Perineum terasa tertekan analgetik
latihan fisik berlebih) menurun Terapeutik
13. Uterus teraba membulat 10. Berikan teknik nonfarmakologis
Gejala dan Tanda Mayor menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Subjektif 14. Ketegangan otot menurun TENS, hypnosis, akupresur, terapi
1. Mengeluh nyeri 15. Pupil dilatasi menurun music, biofeedback, terapi pijat,
16. Muntah menurun aromaterapi, teknik imajinasi
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
Waspada, posisi menghindari 20. Tekanan darah membaik
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
- Edukasi
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
17. Mual menurun
18. Frekuensi nadi membaik
(mis. 19. Pola napas membaik
21. Proses berpikir membaik
22. Fokus membaik
23. Fungsi kemih membaik
24. Perilaku membaik
25. Nafsu makan membaik
26. Pola tidur membaik
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain, teknik
distraksi/relaksasi)
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitas istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall & Moyet (2012) Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta:
EGC

NANDA Internasional (2015) Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.

Jakarta: EGC

Noorbaiti (2019) Laporan Pendahuluan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

(Nyeri). Politeknik Kesehatan Banjarmasin.

Ruminem (2021) Konsep Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman. Samarinda: Repository
Universitas Mulawarman.

Sherwood, L. (2015) Fisioogi Manusia dari Sel ke Sistem. 8th edn. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.