LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam
hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,
2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat
diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang
tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA,
2012).

2. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
kronis.
a. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya
peningkatan tegangan otot.
b. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6
bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal,
sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

3. Etiologi nyeri
Faktor resiko
a. Nyeri akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
 5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b. Nyeri kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun

Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. rauma psikologis

Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi

4. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
1) Gangguam tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Gerakan meng hindari nyeri
4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat
7) Pernafasan meningkat
8) Depresi
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa
hal, di antaranya adalah:
1) Arti Nyeri
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
 membahayakan,merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
2) Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektifdari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak
mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
3) Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan toleransi  nyeri  antara lain
alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan
perhatian,kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan
faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas,nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
4) Reaksi terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di
pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi
nyeri,pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan
lain-lain.

5. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf
asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu
mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak
 7. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang      
c. Masalah Mobilisasi                                   
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk nyeri ringan sampai sedang)
4) Kompres hangat
5) Mengajarkan teknik relaksasi
b. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgesik
2) Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
3) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor
persepsi kepercayaan pasien.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian fokus
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Faktor presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
 e. Waktu dan lama Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
1) P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
2) Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
3) R (region) : daerah perjalanan nyeri
4) S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
5) T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Diagnosa :  nyeri akut
Batasan karakteristik :
1) Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman
nyaman, mual, kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri

Faktor yang berhubungan :

1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis

b. Diagnosa : nyeri kronis

Batasan karakteristik : Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera

Obyektif

1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya

2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
 7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin,
perubahan posisi tubuh)
12) Perubahan berat badan

Faktor yang berhubungan

1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis

3. Intervensi

Diagnosa NOC NIC

a. Tingkat a. Pemberian
Nyeri akut kenyamanan: tingkat analgesik:
persepsi positif menggunakan
terhadap kemudahan agens-agens
fisik dan psikologis farmakologi untuk
b. Pengendalian nyeri: mengurangi atau
tindakan individu menghilangkan
untuk nyeri
mengendalikan nyeri b. Manajemen
c. Tingkat nyeri: medikasi:
keparahan nyeri yang memfasilitasi
dapat diamati atau penggunaan obat
dilaporkan atau resep atau obat
bebas secara aman
dan efektif
c. Manajemen nyeri:
meringankan atau
mengurangi rasa
nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan
yang dapat diterima
oleh pasien
a. Tingkat kenyamanan: a. Pemberian
Nyeri kronis tingkat persepsi analgesik :
 positif terhadap penggunan agen
kemudahan fisik dan farmakologis untuk
psikologis meredakan atau
b. Tingkat depresi: menghilangkan
keparahan alam nyeri
perasaan melankolis b. Mobilitas perilaku:
dan kehilangan minat meningkatkan
dengan peristiwa perubahan perilaku
hidup c. Restrukturisasi
c. Pengendalian diri kognitif: mendorong
terhadap depresi: pasien untuk
tindakan individu mengubah distrorsi
untuk meminimalkan pola pikir dan
melankolia dan memandang diri
mempertahankan sendiri serta dunia
minat dengan secara lebih realistis
peristiwa hidup d. Peningkatan koping:
d. Nyeri: respon membantu pasien
seimbang psikologis, untuk beradaptasi
keparahan respon dengan presepsi
seimbang kognitif stressor, perubahan,
dan emosi yang dapat atau ancaman yang
diamati atau menghambat
dilaporkan terhadap pemenuhan tuntutan
nyeri fisik peran hidup.
e. Pengendalian nyeri: e. Manajemen
tindakan pribadi medikasi:
untuk mengendalikan memfasilitasi
nyeri penggunaan obat
f. Tingkat nyeri: resep atau obat
keparahan nyeri yang bebas secara aman
tampak atau dan efektif
dilaporkan. f. Manajemen alam
perasaan:
memberikan
keamanan,
stabilisasi,
pemulihan, dan
pemeliharaan pada
pasien yang
mengalami
disfungsi alam
 perasaan baik
depresi maupun
peningkatan alam
perasaan
g. Manajemen nyeri:
menghilangkan
nyeri atau
menurunkan nyeri
ketingkat yang lebih
nyaman yang dapat
ditoleransi oleh
pasien
h. Kontrak pasien:
menegoisasi
persetujuan dengan
individu yang
menekankan
perubahan perilaku
bersama
i. Bantuan analgesik
yang dikendalikan
oleh pasien:
memfasilitasi
pengendalian
pemberian dan
pengaturan
analgesic oleh
pasien
j. Fasilitasi tanggung
jawab diri:
mendorong pasien
untuk lebih
bertanggung jawab
terhadap
perilakunya sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Herlman, T. Heather.2012.  NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan  Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan  Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate

OfElsefer.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

           Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta

:EGC