LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

Di Susun Untuk Memenuhi

Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Di Susun Oleh:
BUSTAMAN
P1337420917009

PROGRAM PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan
maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan
tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari
perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang
paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang
paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita
dan mencari upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat
menghilangkan nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien.
Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien
karena nyeri bersifat subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui
menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif
membuat perawat harus mampu dalam memberikan asuhan keperawatan
secara holistic dan menanganinya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah
kebutuhan dasar manusia khususnya masalah gangguan rasa nyaman
(nyeri).
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui defenisi nyeri
b. Mengetahui etiologi nyeri
c. Mengetahui manifestasi klinik dari nyeri
d. Mengetahui patofisioligi nyeri
e. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri
f. Mengetahui komplikasi nyeri
g. Mengathui penatalaksanaan nyeri
h. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
1. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA,
2012).
2. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri
akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara
mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di
tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
 dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri
kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi Nyeri
1. Faktor Resiko
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Faktor Presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
C. Manifestasi Klinik
1. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh
beberapa hal, di antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan
perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi
nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau
garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara
lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung
tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
 respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi
arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai
budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,
cemas, usia, dan lain-lain.

D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian
zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf
asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu
mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
Sel saraf rusak akibat trauma

Terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin,

serotonin dan enzim proteotik

Merangsang dan merusak ujung saraf reseptor

nyeri

Hipotalamus

Syarafasenden

Nyeri
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah
yang pecah di otak.

F. Komplikasi
a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk
nyeri ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi

2. Penatalaksaan Medis
a. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
 Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi
ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.

H. Pengkajian Focus
1. Perilaku non Verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll
2. Kalitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
3. Faktor Persepsi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba
4. intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10
5. Waktu dan Lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir
timbul
6. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
a. P (Provokatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nteri.
b. Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, tersayat)
c. R (region) : daerah perjalanan penyakit
d. S (skala nyeri) : keperahan/intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
I. Asuhan keperawatan

1. Pengkajian

Berdasarkan PQRST
P (Provoking) :faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya
nyeri.
Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau
tertusuk.
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10
skala)
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-7 : nyeri sedang
8-10 : nyeri berat
T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau
frekuensi nyeri.

a. Data Subjektif

Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering

mengubah posisi dan menghindari tekanan nyeri.

b. Data Objektif

Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang

nyeri, suhu meningkat.

2. Perencanaan

a. Prioritas

Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan :

Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan:
-Gangguan sirkulasi ditandai dengan sianosis, kulit pucat
-Iritasi pada daerah ginjal ditandai dengan nyeri pada perut bagian
bawah.
-Eliminasi urin ditandai dengan sakit/ nyeri saat pengeluaran urin.

Nyeri Akut
Batasan karakteristik :
1) Mengkomunikasikan descriptor nyeri (misalnya rasa tidak
aman nyaman, mual, keram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri
Faktor yang berhubungan :
1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis
Nyeri Kronis
Batasan karakteristik :
1) Subyektif
a) Depresi
b) Keletihan
c) Takut kembali cidera
2) Obyektif
a) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas
sebelumnya
b) Anoreksia
c) Perubahan pola tidur
d) Wajah topeng
e) Perilaku melindungi
f) Iritabilitas
g) Perilaku protektif yang dapat diamati
h) Penutunan interaksi dengan orang lain
i) Gelisah
j) Berfokus pada diri sendiri
 k) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin,
perubahan posisi tubuh)
l) Perubahan berat badan
Faktor yang berhubungan
1) Kanker metastasis
2) Cidera
3) Neurologi
4) Arthritis
b. Tujuan

Rasa nyeri berkurang atau dapat menghilang.

c. Kriteria hasil

1) Pasien menunjukan penurunan skala nyeri

2) Pasien menggambarkan rasa nyaman dan rileks.

Intervensi Rasional
1. Kaji faktor penyebab, kualitas, 1. Menentukan sejauhmana nyeri
lokasi, frekuensi, dan skala yang dirasakan dan untuk
nyeri memudahkan member intervensi
selanjutnya.
2. Monitor tanda-tanda vital, 2. Dapat mengidentifikasi rasa
perhatikan takikardia, sakit dan ketidaknyamanan
hipertensi, dan peningkatan
pernafasan. 3. Membantu pasien menjadi
3. Ajarkan tehnik distraksi dan rileks, menurunkan rasa nyeri,
relaksasi serta mampu mengalihkan
perhatian pasien dari nyeri yang
dirasakan
4. Mengurangi rasa sakit,
4. Beri posisi yang nyaman untuk meningkatkan sirkulasi, posisi
pasien semifowler dapat mengurangi
tekanan dorsal.
5. Pasien mengerti tentang nyeri
5. Beri Health Education (HE) yang dirasakan dan menghindari
tentang nyeri hal-hal yang dapat memperparah
nyeri.
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Menekan susunan saraf pusat
terapi analgesik seperti pada thalamus dan korteks
serebri sehigga dapat
 mengurangi rasa sakit/ nyeri

d. Pelaksanaan

Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan

sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun

sebelumnya berdasarkan tindakan yang telah dibuat, dimana

tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan

kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2003).

e. Evaluasi

1) Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8

menjadi 5 dari 10 skala yang diberikan.

2) Merasa nyaman dan dapat istirahat

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate
Of Elsefer.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
---------------------------. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC