UNIVERSITAS INDONESIA

` LAPORAN PENDAHULUAN
MANAJEMEN NYERI DALAM TATANAN KEGAWATDARURATAN

Disusun Oleh:

ENDAH PANCA LYDIA F 1906342116

PROGRAM STUDI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2019
 KONSEP DASAR NYERI

1. PENGERTIAN
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi nyeri yang dialaminya sebagai
kerusakan itu sendiri (Aziz Alimul,2006). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensiaL
(International Association for the Study of Pain, 2009). Serangan yang tiba-tiba atau lambat
dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan
berlangsung < 3 bulan (NANDA, 2012).
Penilaian nyeri pada kondisi kegawatdaruratan memiliki banyak sebab, seperti proses
penyakitnya, monitoring dan terapi (perangkat ventilasi, intubasi endotrakeal), perawatan
suction, perawatan luka, bahkan imobilitas dan trauma. Nyeri umumnya sedang sampai berat.
Nyeri yang berkepanjnagan umumnya akan menyebabkan imobilitas, sehingga menimbulkan
emboli atau bahkan pneumonia.

2. TEORI NYERI
Tedapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, di antaranya (Barbara
C.Long, 1989):
 Teori Pemisahan (Specificity Theory). Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke
medulla spinalis (spinal cord) melalui karnu dorsalis yang bersinaps di daerah
posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi
lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
 Teori Pola (Pattren Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke
medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons
yang merangsan ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi
menimbulkan response dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi
di pengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.
 Teori Pengendali Gebang (Gate Control Theory). Menurut teori ini, nyeri tergantung
dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya berada di dalam akar ganglion
doralis. Rangsangan pada serat besar akan meninggalkan aktivitas subtansia
gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T
 terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat
besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui serat eferen dan reaksinta
mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat
aktivitas substansi gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,sehingga merangsang
aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
 Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada niciceptor melalui transmisi
impuls-implus saraf, sehingga implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter
yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus
pada serabut-serabut besar yang memblok implus-implus pada serabut lamban dan
endogen opiate system supresif

3. KLASIFIKASI NYERI
a. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1) Incidental pain
Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain
Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
3) Paroxymal pain
Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.Nyeri tersebut menetap ±
10-15menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

b. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1) Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam 3, bulan, sumber
dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka,
seperti luka operasi, atau pun pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.
2) Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari 3 bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan
berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.Ragam pola tersebut ada yang nyeri
timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali dan
begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut
terus menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walau pun telah
diberika pengobatan, misalnya nyeri karena neoplasma.
 c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
1) Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias menjalankan aktivitasnya
seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
2) Nyeri Sedang
Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun psikologis)
3) Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi.Pada nyeri ini, seseorang sudah dapatmelakukan
aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat dikendalikan oleh orang yang
mengalaminya.Penggunaan obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.

d. Jenis nyeri yang sering dijumpai di unit gawat darurat:

a. nyeri akut: karakteristik: serangan datang mendadak, terjadi akibat kerusakan jaringan,
bisa diidentifikasi area nyerinya, tanda dan gejala obyektfnya spesifik seperti takikardi,
hipertensi, diaphoresis, midriasis, hingga kecemasan.
b. nyeri kronis: nyeri yang menetap > 3 bulan, disertai awitan yang temporer yag batasnya
tidak jelas.
c. nyeri kanker, nyeri kanker dapat akut, kronik, intermiten atau campuran juga bisa
kombinasi dari berbagai nyeri.
d. nyeri neuropatik, digambarkan seperti ras aterbakar, tertusuk seperti sensasi kejut atau
terjepit. Nyeri ini dibagi menjadi 3 kategori utama yaitu nyeri deaferentasi akibat
kerusakan, nyeri yang melewati jaras simpatis akibat trauma, nyeri neuropatik perifer pada
cedera saraf.
e. nyeri visceral, digambarkan sebagai nyeri konstan, sulit dilokalisasi, dalam atau seperti
diremas remas dan biasanya mengacu pada sisi kutaneus. Nyeri visera akut dapat disertai
gejala otonom seperti mual muntah.
f. nyeri somatic, digambarkan sebagai nyeri konstan, terlokalisasi, berdenyut, perih atau
tajam.

4. ETIOLOGI
1. Mekanis
a. Trauma jaringan tubuh Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor nyeri,
peradangan
 b. Perubahan dalam jaringan misal:oedem Pemekaan pada reseptor nyeri bradikinin
merangsang reseptor nyeri
c. Sumbatan pada saluran tubuh distensi lumen saluran
d. Kejang otot Rangsangan pada reseptor nyeri
e. Tumor penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung – ujung saraf
2. Thermis
a. Panas/dingin yang berlebihan missal :luka bakar Kerusakan jaringan merangsang
thermo sensitive reseptor nyeri
3. Kimia
a. Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary Rangsangan pada reseptor karena
tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan
b. Kejang otot Sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan iskemia jaringan

5. PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.Reseptor nyeri yang
dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki
sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya
pada visera, persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu.Reseptor nyeri dapat
memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan.Stimulasi tersebut dapat
berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi
yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke serabut C.
serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada
dorsal horn.Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling
bertautan.Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan
saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang
pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur
spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi
tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor
pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah
dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmitter dalam impuls
supresif.System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yagn ditransmisikan oleh
serabut A. Jalur non-opiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons
terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara C Long. 1989)

6. TANDA DAN GEJALA

 Gangguam tidur
 Posisi menghindari nyeri
 Gerakan meng hindari nyeri
 Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
 Perubahan nafsu makan
 Tekanan darah meningkat
 Nadi meningkat
 Pernafasan meningkat
 .Depresi,frustasi

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyer, misalnya keridakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, dan kelelahan
2. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan tekhnik – tekhnik berikut ini
 Teknik latihan pengalihan : a. Menonton televisi
b. Berbincang – bincang dengan orang lain
c. Mendegarkan music
 Teknik relaksasi
Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru – paru dengan
udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot – otot tangan, kaki,
 perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi
hingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
 Stimulasi kulit
- Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
- Menggosok punggung
- Menggompres dengan air hangat atau dingin
- Memijat dengan air mengalir

3. Pemberian obat analgesic

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri karena obat ini memblok
transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal
terhadap nyeri. Walaupun analgesic dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat
dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyeri
karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien akan
mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan
analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.
Ada 3 jenis analgetik, yakni :
a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
b. Analgesik narkotik atau opiate
c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

4. Pemberian stimulator listrik

Yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan stimulus yang
dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi :
Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan untuk ,engendalikan stimulus
manual daerah nyeri tertentu dengan menempatkan beberapa electrode diluar.
 Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat
stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplan dibawah kulit
dengantransistor timah penerima yang dimasukkan kedalam kulit pada daerah
epidural dan columna vertebrae.
 Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat
penerimatransistor dicangkok melalui kantung kulit intraclavicula atau abdomen,
yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakang.
 PATHWAY

Etiologi

Panas atau Iskemia jaringan Trauma sel, Kejang otot Perubahan

dingin yang infeksi dalam jaringan
berlebihan misalnya oedem
Blok pada arteri Kerusakan sel
Kerusakan coronary
Pemekaan pada
jaringan
Pelepasan mediator reseptor nyeri
nyeri (Histamin, bradikinin
Merangsang bradikinin,
thermo sensitive prostaglandin,
reseptor serotonin, ion
kalium,dll)

Merangsang nosiseptor

Dihantarkan
serabut tipe A
Serabut tipe c

Medulla spinalis

Hipotalamus, thalamus dan sistem limbik

Otak
(kortrks somasensorik)

Persepsi nyeri

Nyeri

Nyeri pada
Nafsu makan ekstrimitas
Intoleransi Gangguan rasa nyaman
menurun
aktivitas
Gangguan
Nafsu makan mobilitas
Deficit Ansietas Intoleransi Gangguan rasa
menurun fisk
perawatan aktivitas nyaman
diri

Intake berkurang
 Stress Risiko
Deficit Pengabaian berlebihan ketidakberdayaan
perawatan diri
diri Gangguan
Risiko pola tidur
berpakaian
keetidakseimbangan
nutrisi kurang dari Deficit
Ketidakefektifan
perawatan
kebutuhan pemeliharaan
diri
kesehatan
mandi
kurus Risiko
keterlambatan
pertumbuhan
dan
perkembangan Risiko harga
diri rendah
situasional
CLINICAL PATHWAY OF HOLISTIC PAIN MANAGEMENT (hal 10-11)

REVIEW ANALGESIA WITHIN 30-60 MINUTES (hal 12)

MANAJEMEN NYERI PADA TRIASE (hal 14 & 17)

 A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
c. Riwayat kesehatan

Nyeri merupakan keluhan subyektif, karenanya petugas kesehatan harus meluangkan

waktu dan mendengarkn dengan sepebuh hati serta mempercayai keluhan yang disampaikan
penderita. Hal yang perlu ditanyakan meliputi, lokasi nyeri, penyebab nyeri, lamanya nyeri
diderita, beratnya nyeri, progresifitasnya (apakah makin memberat), frekuensi (kadang-
kadang atau terus-menerus), durasi (lamanya timbul nyeri), kualitas nyeri (rasa panas,
seperti tertusuk, seperti tertekan), faktor pencetus, faktor yang memperberat nyeri,
pengaruh nyeri terhadap aktifitas, gangguan tidur, mengganggu perasaan (apakah
menyebabkan perasaan sedih atau depresi), obat-obat atau terapi lain yang digunakan
sebelumnya (jenis obat, dosis, cara pemberian, frekuensi, berapa lama sudah dikonsumsi, efek
obat dan efek sampingnya). Selain itu tanyakan terkait faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap pemahaman/persepsi nyeri pada seorang penderita seperti; faktor psikologis
misalnya ansietas, marah, depresi; faktor sosial misalnya problem hubungan yang tidak
harmonis antara anggota keluarga atau diluar keluarga, kehilangan income terutama bila
penderita adalah yang mencari nafkah, dll. Faktor kutural misalnya berhubungan dengan ras,
bahasa, kepercayaan religious atau non religious, kebiasaan atau tradisi, struktur keluarga,
misalnya penindasan terhadap wanita; faktor spiritual misalnya kehilangan integritas
personal seperti perubahan fisik, psikologis dan sosial serta peningkatan ketergantugan diri
terhadap orang lain, makna/arrti kehidupan, makna/arti penderitaan, kehilangan harapan,
pengertian tentang kematian, pengertian bahwa penyakit adalah sebuah hukuman. Untuk
mendapatkan informasi yang lengkap, anamnesis dilakukan kepada penderita maupun anggota
keluarga atau yang merawat penderita.
 Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan
 Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah pernah
 Riwayat kesehatan keluarga
 Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
 Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan
waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri.Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan
terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya.Sedangkan faktor yang
dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan
lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah
yang dirasa tidak nyaman.Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih
spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri.Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar
kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas
nyeri tersebut.Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang
ringan, sedang atau parah.Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan
klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan
nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan?
Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa
sering nyeri kembali kambuh?
 Macam skala nyeri
A. SKALA NYERI VERBAL
1) Skala Numerik Nyeri
 Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya rasa sakit
atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri.
Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog
Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh
(10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

Derajat nyeri dapat digolongkan menjadi tiga:

a.Ringan (VAS 1-3) : Tidak mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita dapat
tidur
b. Sedang (VAS 4-6): Mengganggu kegiatan sehari-hari tetapi penderita dapat tidur
c. Berat (VAS 7-10) : Mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita tidak dapat
tidur

2) Visual Analog Scale

Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)
 Tidak ada Sangat
______________________________________________
rasa nyeri Nyeri

3). Wong Baker Faces Pain Scale

Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia
hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini
dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

B. SKALA NYERI NON VERBAL

1. Skala FLACC
2. Skala BPS (Behavioral Pain Scale)
3. CBNPS (Behavioral Numerical Pain Scale)
4. Four Score

d. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum, eleminasi,
gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu, rasa aman dan
nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas, pengetahuan, rekreasi
dan ibadah.

e. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
  Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri.
 Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
 Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
1) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan
sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
2) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan pengisian kapiler.
3) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma.
4) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau
suara napas tambahan.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma sel
2. Intoleransi aktivitas b.d nyeri pada tubuh
3. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
4. Ansietas b.d ancaman peningkatan nyeri
5. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri pada ekstrimitas
6. Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik

3. Intervensi
1. Nyeri akut b.d trauma sel
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri
teratasi dengan kriteria hasil :
a. Adanya penurunan intensitas nyeri
b. Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri

No. Intervensi Rasional

1. Kaji nyeri dan skala pasien Mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan

nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
 Beri posisi nyaman pada pasien Meningkatkan relaksasi pada pasien

3. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada Membantu mengurangi rasa nyeri pasien

pasien
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian Mengurangi rasa nyeri pasien
obat analgetik

5. Observasi TTV Mengetahui keadaan umum pasien

2. Intoleransi Aktifitas b.d nyeri pada tubuh

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat
teratasi dengan KH sebagai berikut:
a. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
b. Pasien tanda – tanda vital normal

No. Intervensi Rasional

1. Monitor keterbatasan aktivitas dan Merencanakan intervensi dengan tepat
kelemahan saat aktivitas.

2. Bantu pasien dalam melakukan Pasien dapat memilih dan

aktivitas sendiri. merencanakannya sendiri

3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah Mengkaji sejauh mana perbedaan
aktivitas. peningkatan selama aktivitas

4. Kolaborasi dengan dokter dan Meningkatkan kerjasama tim dan

fisioterapi dalam latihan aktivitas. perawatan holistik

3. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur
tercukupi dengan KH sebagai berikut :
a. Kebutuhan tidur tercukupi
b.Pasien tampak segar
c.Tidak sering terbangun pada saat tidur

No. Intervensi Rasional

1. Kaji pola tidur pasien Untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien
 2. Ciptakan lingkungan nyaman dan Dengan lingkungan yang nyaman akan
tenang meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur
pasien

3. Batasi pengunjung Agar pasien tidur lebih nyaman dan

nyenyak

4. Monitor kebutuhan tidur pasien setiap Mengetahui perkembangan pola tidur

hari dan jam pasien

5. Kolaborasikan dengan dokter Agar pasien dapat tidur dengan nyenyak

pemberian obat tidur

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:
EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Nanda International. 2018. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2018-
2020, Jakarta: Buku Kedokteran EGC