LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

NY.S DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

Disusun Oleh

NAMA : Dinda Rahmi Listi

NIM : G1B220037

PERIODE : Minggu Ke-5

PEMBIMBING AKADEMIK :

Dr. Muthia Mutmainnah, M.Kep, Sp. Mat

Ns. Sri Mulyani, S.Kep., M.Kep

PEMBIMBING LAPANGAN :

Ns.Radna Vilusa,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL

A. Definisi
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu bersalin persalinan yang normal terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan atau setelah usia kehamilan 37 minggu atau lebih tanpa penyulit.
Uterus akan berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks yang
membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya bayi serta plasenta secara
lengkap.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi janin dan plasenta
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri)
(Manuba, 2010). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan 37 sampai dengan 40 minggu, lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Wijknosastro, 2013).
Jadi, persalinan normal adalah proses pengeluaran janin berusia 37
sampaidengan 40 minggu melalui jalan lahir dengan adanya uterus yang terus
berkontraksi yang menyebabkan perubahan pada serviks yang membuka
sehingga bayi dan plasenta daapat dikeluarkan spontan.
B. Etiologi
1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi utero
plasenta)
Pada minggu-minggu akhir kehamilan bagi otot-otot uterus makin
membesar dan menegang.Hal ini menyebabkan terganggunya aliran darah
menuju otot uterus terutama pada bagian ateri spiralis yang mensuplai
darah ke plasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta
yang mengakibatkan mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya
nutrisi untuk janin mulai menurunnya asupan nutrisi janin akan memberi
rangsangan untuk dimulainya proses persalinan.
a. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan hasil dari percobaan menunjukkan bahwa
prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intravena, Intra dan
ekstraminal menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur
kehamilan. hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin
yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu
hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
b. Pengaruh janin
Hipofise dan kelenjar supra renal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan Oleh karena itu pada anenchephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasanya.
c. Kerenggangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dinding
tenggang oleh karena isi bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya demikian pula dengan rahim maka dengan
majunya kehamilan maka tenggang otot-otot dan otot rahim makin
rentan.
d. Faktor neurologis
Tegangnya rahim yang semakin meningkat seiring bertambah besarnya
janin menyebabkan terjadinya penekanan pada Ganglion cervicale dari
pleksus frankenhauser di belakang serviks.perangsang Ganglion ini
mampu membangkitkan kontraksi uterus yang merupakan awal dari
proses partus.
e. Teori distensi rahim
Rahim yang besar dan teregang yang menyebabkan iskema otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta.
f. Teori iritasi mekanik
 Di belakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh Kepala janin maka akan
menimbulkan his.

g. Teori plasenta menjadi tua

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. hal
ini akan menimbulkan his.
h. Perubahan hormonal dan kimiawi
Secara umum hormon progesteron dan bekerja untuk mempertahankan
kehamilan dengan cara merendam aktivitas atau kontraksi miometrium.
dalam kehamilan, kerja progesteron mampu mengimbangi efek
estrogen yang berperan dalam proliferasi kelenjar, juga memiliki efek
meningkatkan kontraksi uterus. Sehingga keberadaan kedua hormon ini
selama kehamilan dalam keadaan seimbang sangat penting artinya.
C. Tanda dan gejala
1. Kekuatan his bertambah makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan lengkap
D. Pemeriksaan penunjang
1. Cek tanda- tanda vital ibu
2. Nilai Hemoglobin ibu
E. Proses persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu :
a. Kala I : Kala pembukaan
Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap (10
cm).  Kala  pendataran dan dilatasi serviks,  dimulai ketika tercapai
kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi
serviks,  dan berakhir ketika serviks sudah membuka lengkap ( sekitar 10
cm). Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10 - 15
menit dan tidak seberapa mengganggu Ibu,  sehingga Ibu seringkali masih
dapat berjalan.  lambat laun terus bertambah kuat,  interval menjadi lebih
pendek, kontraksi juga menjadi lebih kuat dan lebih lama.  lendir berdarah
bertambah banyak.
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah ( bloody  show). Lendir
yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai
membuka dan mendatar. Inpartus ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah
berasal dari pecahnya pembuluh kapiler sekitar kanalis servikalis karena
pergeseran-pergeseran, ketika servis mendatar dan membuka.
Dalam pembukaan dibagi menjadi dua fase:
a. Fase laten
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
2) Pembukaan terjadi sangat  lambat sampai mencapai ukuran diameter 3
cm.
3) Biasanya berlangsung kurang dari 8 jam
b. Fase aktif ( pembukaan 4 sampai dengan 10 cm)
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
adekuat per 3 kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama
40 detik atau lebih) 
2) Serviks membuka dari 4 ke 10 biasanya dengan kecepatan 1 cm / lebih
per jam hingga pembukaan lengkap (10).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
4) Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas tiga fase, yaitu:
Berdasarkan kurva Friedman:
a) Periode akselerasi yaitu berlangsung selama 2 jam Pembukaan 3
menjadi 4 cm.
 b) Periode dilatasi maksimal yaitu berlangsung selama 2 jam
pembukaan berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Periode diselerasi yaitu berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan 9 cm menjadi 10 cm atau lengkap.
a. Kala II : Kala pengeluaran janin
Waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejan
mendorong janin hingga keluar.kala pengeluaran janin ( ekspulsi janin),
dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin
sudah lahir. Pada kala 2 ini memiliki ciri khas :
1. His terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali.
2. Perineum mulai menonjol dan melebar
3. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul dan secara reflektoris
menimbulkan rasa ingin mengejan
4. Mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam
vulva pada waktu his.
5. Tekanan pada rektum dan vagina Ibu merasa ingin BAB.
6. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
7. Ibu ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
Lama pada kala 2 ini pada primi dan multi para berbeda yaitu primipara
kala 2 berlangsung 1,5 jam sampai dengan 2 jam sedangkan multipara kala
2 berlangsung 0,5 jam sampai dengan 1 jam

b. Kala III : Kala uri

Yaitu waktu pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta). Waktu untuk
pelepasan dan eksplusi plasenta dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah bayi lahir Kontraksi
rahim berhenti sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi
pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa
saat kemudian timbul his pengeluaran dan pelepasan Uri, dalam waktu 1
sampai dengan 5 menit plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan
akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan (seluruh proses biasanya
 berlangsung 5 sampai dengan 30 menit setelah bayi lahir). Dan pada
pengeluaran plasenta biasanya disertai dengan pengeluaran darah kira-kira
100 - 200 cc.
Tanda-tanda pelepasan plasenta:
a. Uterus menjadi bundar dan lebih kaku
b. Keluar darah yang banyak kurang lebih 250 cc dan tiba-tiba
c. Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
d. Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim di dalam abdomen sehingga
lebih mudah digerakkan
Fase pengeluaran urin :
1. Kustner
Meletakkan tangan dengan tekanan pada/di atas simfisis, tali pusat
direnggangkan bila plasenta masuk berarti belum lepas bila tali pusat
diam dan maju(memanjang) berarti plasenta sudah terlepas.
2. Klien
Sewaktu ada his kita dorong sedikit rahim, bila tali pusat kembali
berarti belum lepas, bila diam atau turun berarti sudah terlepas.
3. Strastman
Tegangan tali pusat dan ketuk pada fundus, bila tali pusat bergerak
berarti belum lepas, bila tidak bergetar berarti sudah terlepas.
a. Rahim menonjol di atas simfisis
b. Tali pusat bertambah panjang
c. Rahim bundar dan keras
d. Keluar darah secara tiba-tiba
d. Kala IV : Kala pengawasan
Yaitu waktu setelah bayi lahir dan uri selama 1- 2 jam dan waktu dimana
untuk mengethui keadan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan
postpartum. Satu jam setelah plasenta lahir lengkap.
Hal yang harus diperhatikan pada kala 4 :
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginaan atau dari genital lain
 c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka- luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f. Resume keadaan umum bayi
g. Resume keadaan umum ibu meliputi tanda- tanda vital
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian kala I
1) Fase laten
a) Integritas ego : senang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
a. Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b. Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30
detik
c. Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilikus
c) Seksualitas :
a. Membran makin tidak pecah.
b. Serviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) atau dari 0 - ±2 cm (multigravida ).
c. Mungkin lendir merah muda (“show”), kecoklatan, atau terdiri
dari plak lendir.
2) Fase aktif
a) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
b) Integritas ego :
b. Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
c. Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan
atau melakukan teknik relaksasi.
c) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-
40 menit
 d) Keamanan :
a. Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi
vertex.
b. Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan perubahan periodik
umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, dan gerakan janin.
e) Seksualitas :
a. Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam
multipara, 1,2 cm/jam nulipara).
b. Perdarahan dalam jumlah sedang.
c. Janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial.
3) Fase transisi
a) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien, nadi
meningkat.
b) Integritas ego :
a. Perilaku peka
b. Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan kontrol.
c. Memerlukan pengingat tentang pernafasan.
c) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
( janin pada posisi posterior).
d) Makanan / cairan : terjadi mual muntah.
e) Nyeri / ketidaknyamanan :
a. Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45- 60 detik.
b. Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
c. Dapat menjadi sangat gelisah.
d. Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
e. Tremor kaki dapat terjadi.
f) Keamanan :
a. DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
b. DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau deselerasi awal.
 g) Seksualitas :
a. Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
b. Penurunan janin + 2 - +4 cm.
c. Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.
b. Pengkajian kala II
a) Aktivitas / istirahat :
1. Laporan kelelahan.
2. Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi.
3. Letargi.
4. Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c) Integritas ego :
1. Respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
2. Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d) Eliminasi :
1. Keinginan untuk defekasi atau mendorong
involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen
dan tekanan uterus.
2. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3. Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e) Nyeri / ketidaknyamanan :
1. Dapat merintih atau meringis selama
kontraksi.
2. Amnesia diantara kontraksi mungkin
terlihat.
3. Melaporkan rasa terbakar / meregang dari
perineum.
 4. Kaki gemetar selama upaya mendorong.
5. Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit
masing-masing dan berakhir 60-90 detik.
6. Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia
tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
f) Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.
g) Keamanan :
1. Diaphoresis sering terjadi
2. Bradikardia janin (tampak saat
deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat terjadi selama
kontraksi (kompresi kepala ).
h) Seksualitas :
1. Serviks dilatasi penuh ( 10
cm ) dan penonjolan 100 %.
2. Peningkatan perdarahan
pervaginam.
3. Penonjolan rektum atau
perineal dengan turunnya janin.
4. Membran dapat ruptur bila
masih utuh.
5. Peningkatan pengeluaran
cairan amnion selama kotraksi.
c. Pengkajian kala III
1. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan
2. Sirkulasi :
1. TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat.
2. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anestesi.
 3. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung.
3. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.
4. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
5. Keamanan :
1. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
2. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
6. Seksualitas :
1. Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.
2. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
d. Pengkajian kala IV
1. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,
mengantuk.
2. Sirkulasi :
1. Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal
2. Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
( HKK)
3. Edema bila ada, mungkin dependen (mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan
wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ) .
4. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-
500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria.
3. Integritas ego :
1. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat ( kelelahan), atau kecewa.
 2. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi :
1. Hemoroid sering ada dan menonjol.
2. Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
urinarius terpasang.
3. Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
5. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
6. Neurosensori :
1. Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
2. Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau
klien primipara)
7. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan “ menggigil “.
8. Keamanan :
1. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,
rehidrasi).
2. Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
9. Seksual :
1. Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
 2. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam
kecil ).
3. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
4. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
5. Payudara lunak, dengan putting tegang.
10. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah
darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan
sesuai indikasi dari temuan fisik.
B. Diagnosa keperawatan
a. Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan
3. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan
hormonal
4. Resiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
hipoksia jaringan janin
5. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar
6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran balik vena
b. Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukkan, perdarahan
c. Kala III
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis
 2. Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan
dalam pelepasan plasenta
d. Kala IV
1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.
C. Intervensi Keperawatan
a. Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan : nyeri dapat berkurang
Hasil yang diharapkan :
1) Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol
nyeri atau ketidaknyamanan
2) Melaporkan nyeri berkurang
3) Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi :
a) Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji
implikasi pribadi dan budaya dari nyeri.
Rasional : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri
adalah individual dan berdasarkan pada pengalaman masa
lalu, latar belakang budaya, dan konsep diri
b) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama
kontraksi.
Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi,
memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta
dapat membantu mempertahankan kontrol/ penurunan
nyeri.
c) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas uterus
 Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respons
uterus abnormal.
d) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di
atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya
setelah blok saraf.
Rasional : Mempertahankan kandung kemih bebas distensi,
yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan,
mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi
penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia
epidural atau paraservikal dapat mempengaruhi sensasi
penuh.
e) Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia,
respons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi
efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.
Rasional : Memungkinkan klien membuat pilihan
persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila
tindakan konservatif tidak efektif dan meningkatkan
tegangan otot meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan
medikasi yang minimal dapat meningkatkan relaksasi,
memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan
mencegah komplikasi).
f) Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil)
atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan
tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara
kontraksi, bila diindikasikan.
Rasional : Rute IV disukai karena menjamin pemberian
analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi
diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit
untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan
maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat
 diinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti
otot.
2. Resiko cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan,
hiperkapnea.
Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
1) Djj dalam batas normal
2) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi :
a) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk
menentukan posisi janin dan presentasi.
Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan
posterior juga memerlukan intervensi kusus untuk
mencegah persalinan yang lama.
b) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan
variasi DJJ.
Rasional : DJJ harus di rentang 120 sampai 160 dpm
dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus.
c) Catat kemajuan persalinan.
Rasional : persalinan lama/disfungsional dengan
perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah
kelelahan ibu, stress berat, infeksi, dan hemoragik Karena
atino/rupture uteri, menempatkan janin pada resiko lebih
tinggi terhadap hipoksia dan cidera.
d) Inspeksi perineum ibu
Rasioanal : penyakit hubungan kalamin dapat didapatkan
oleh janin selama proses melahirkan, karenanya kelahiran
sesari dapat diindikasikan, khususnya klien dengan virus
herpes simpleks tipe II.
 e) Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protokol atau
perintah.
Rasional : membantu mencegah pertumbuhan bakteri,
menghilangkan kontaminasi yang dapat menimbulkan
korioamnionitis ibu atau sepsis janin.
f) Posisikan pasien miring kiri
Rasional : meningkatkan perfusi plasenta; mencegah
sindrom hipotensi terlentang.
g) Kolaborasi pemberian oksigen.
Rasional : meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal.
3. Perubahan elimunasi urin berhubungan dengan perubahan
hormonal.
Tujuan : meningkatkan dan memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Hasil yang diharapkan :
1) Mengosongkan kandung kemih dengan tepat.
2) Bebas dari cidera kandung kemih
Intervensi :
a) Palpasi diatas simpisis pubis.
Rasional : mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih
dan derajat kepenuhan
b) Catat dan bandingkan masukan dan haluran.
Rasional : haluran kira-kira sama dengan masukan.
c) Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2
jam
Rasional : tekanan dari bagian presentasi pada kandung
kemih sering menurunkan sensai dan mengganggu
pengosongan komplit.
 d) Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat
di atas perineum, atau biarkan klien meniup gelembung
melalui sedotan.
Rasional : memudahkan berkemih/meningkatkan
pengosongan kandung kemih.
e) Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan.
Rasional : memantau derajat hidrasi
f) Kateterisasi sesuai indikasi.
Rasional kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan
atoni, menghalangi turunya janin, atau menimbulkan trauma
karena bagian presentasi janin.
4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan perubahan suplai darah
Tujuan : resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin tidak
terjadi
Hasil yang diharapkan :
1) Menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam
batas normal
2) Bebas dari efek-efek merugikan.
Intervensi :
a) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan
uteroplasenta
Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengruhi
sirkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi
akhir dan hipoksia janin.
b) Pantau DJJ setiap 15-30 menit
Rasional : takikardia atau bradikardia janin adalah indikasi
dari kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan
intervensi.
c) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit
kemudian
 Rasional : mendeteksi distress janinkarena prolaps tali pusat
d) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak
masuk
Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat.
e) Perhatikan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban
pecah.
Rasional :pada presentasi vertex, hipoksia yang lama
mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena
vagal, yang merilekskan sfingter anal janin.
5. Resiko penumpukan curah jantung berhubungan dengan
penurunan aliran darah
Tujuan : resiko tinggi penumpukan curah jantung tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
1) TTV dalam batas normal
2) DJJ dalam batas normal
Intervensi :
a) Kaji TTV diantar kontraksi
Rasional : selama kontraksi, tekanan darah biasanya
meningkat 5-10 mmHg, kecuali selama fase transisi, di
mana tekanan darah tetap tinggi.
b) Perhatikan adanya dan luasnya edema
Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada
resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan
insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai
deselerasi lanjut
c) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi
Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada
resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan
insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai
deselerasi lanjut
 d) Catatan masukan dan haluran parenteral dan oral secara
akurat
Rasional : tirah baring meningkatkan curah jantung dan
haluran urin dengan penurunan berat jenis
e) Tes urine, ukur berat jenis, dan kadar albumin
Rasional : menandakan spasme glomerulu. Yang
menurunkan reabsorbsi albumin
b. Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
Tujuan : nyeri akut tidak terjadi
Hasil yang diharapkan :
1) Mengungkapkan penurunan nyeri
2) Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
Rasional : mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan
intervensi yang tepat
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Rasional : memberikan informasi/dokumentasi legal tentang
kemajuan kontinyu; membantu mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan
intervensi segera
c) Berikan informasi dan dukungan berhubungan dengan
kemajuan persalinan.
Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan
informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa
upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah
terlihat “.
d) Anjurkan klien untuk upaya meneran
 Rasional : anestetik dapat mengganggu kemampuan klien
untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kntraksi,
mengakibatkan mengejan tidak efektif
e) Pantau penonjolan parineal dan metal, pembukaan muara
vagina
Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan
parineal terjadi saat vertex janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan kelahiran.
f) Bantu klien memiliki posisi optimal untuk meneran.
Rasional : posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan
perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan
menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukkan, perdarahan
Hasil yang diharapkan :
1) Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus
2) Haluaran urine adekuat, membran mukosa lembab
Intervensi :
a. Ukur masukan dan haluran
Rasional : pada adanya dehidrasi, haluran urin menurun,
peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mukus
turun. Proteinurea mengkin karena dehidrasi atau kelelahan, atau
dapat menandakan preeklmpsia.
b. Pantau suhu klien
Rasional : peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi
atau, kadang-kadang, infeksi.
c. Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan
variabilitas
 Rasional : pada awalnya, DJJ dapat meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat
mengakibatkan asidosis dan hipoksia jaringan.
d. Berikan cairan peroral atau parenetral
Rasional : menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer
laktat diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau
mencegah ketidakseimbangan elektrolit.
e. Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil
Rasional : menyejukan tubuh melalui evaporasi; dapat
menurunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang
dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan
ketidaknyamanan secara umum.
c. Kala III
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kurangnya intake, muntah diaphoresis.
Tujuan : mempertahankan volume cairan
Hasil yang diharapkan :
1) Klien menunjukan TD, nadi dalam batas normal
2) Bibir lembab, tidak kering
3) Mata tidak cekung

Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau
syok
Rasional : hemoragik dihubungkan dengan kehilangan cairan
lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka
rangsang, dan penurunan kesadaran.
b. Monitor TTV
Rasional :efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah
hipertensi.
 c. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi terhadap rangsangan taktil
lembut, karenanya menurunkan lokia dan menunjukkan
bekuan darah.
d. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah
kelahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk
lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks,
lebih banyak darah hilang.
e. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
Rasional :bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian
secara pariental membantu memperbaiki volume sirkulasi dan
oksigenasi dari organ vital.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Tujuan : meningkatkan rasa nyaman
Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi
nyeri
Intervensi :
a) Bantu dengan penggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan
pembedahan, bila tepat.
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatikan
langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan
edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesi lokal.
c. Ganti pakaian dan linen yang basah.
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d. Beri selimut penghangat
Rasional : tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekana tiba-tiba pada saraf pelvis atau
 kemungkinan dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
e. Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu.
Rasional : penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
d. Kala IV
1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
Hasil yang diharapkan :
1) Menggendong bayi, saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat
Intervensi :
a) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan
memeriksa bayi lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.
Rasional : jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu
dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan.
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong beyi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.
Rasional : membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam
proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi,
secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi.
c) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus.
Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan
 menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan pada
budaya Amerika.
d) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan
atau kurang minat/kedekatan.
Rasional : datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode
disekuilibrium sementara melakukan penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang ada.
e) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
kliem dan keyakinan/praktek budaya.
Rasional : kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kulit dengan kulit dan mulinya tugas ibu
meningkatkan ikatan.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan
Hasil yang diharapkan :
1) Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.
2) Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada
umbilikus, aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan.
Intervensi :
a) Tempatkan klien pada posisi rekumben
Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan
memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal.
b) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt,dan catat
temuan
Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis
dengan mekan pembuluh darah endometrial
c) Dengan perlahan masase fundus bila lunak ( menonjol )
Rasional : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan.
 d) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan
mengganggu kontraktilitas uterus
e) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt.
Rasional : membantu mengidentifikasikan laserasi yang
potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat
mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang.
f) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
Rasional : bila perpindahan cairan terjadi dan darah di
reduksikan kedalam vena, penurunan sedang pada sistolik dan
diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat.
g) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot.
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup
pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan
menurunkan kehilangan darah.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.
Tujuan : meningkatkan kenyamanan
Hasil yang diharapkan :
1) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri
2) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks.
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang
memperberat ketidaknymanan/nyeri.
b) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
denganrasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat
memperberat persepsi nyeri.
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Rasional : trauma
dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
d) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak
terkontrol. Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin
disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara
tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu
yang terjadi dengan pemisahan plasenta.
e) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien)
Rasional : meningkatkan kenyamana, perasaan bersih, dan
kesejahteraan
f) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi. Rasional :
meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterprin (kontraksi ) dan
masase fundus.
g) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan. Rasional : sensasi
dan gerakan ekstremitas bawah masih di pengaruhi oleh blok
subaraknoid atau peridural, yang mengganggu kemampuan klien
untuk melakukan posisi nyaman.
h) Berikan lingkungan yang tenang. Rasional : ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan.
Rasional : analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk
menurunkan persepsi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fauziah Siti, (2015). Keperawatan Maternitas.

Jakarta : Prenadamedia GrouP

2. Syaiful Yuanita dan Fatmawati Lilis.(2020).Asuhan

keperawatan pada ibu bersalin. Jakarta : CV.Jakad Media Publishing

3. Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardi.2015.

Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-
NOC.Yogyakarta. Mediaction Publishing
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Dinda Rahmi Listi NIM : G1B220037

Tempat Praktek : Ruang VK RS Bhayangkara Tgl : 26-02-2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 25 Tahun
3. Alamat : RT 019 Telanai Pura
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Melayu|Indonesia
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : S-1 Kedokteran
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi Badan/Berat Badan : 157 cm/78 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 65 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien datang dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah menjalar ke pinggang disertai keluar lendir campur darah +,
mules +, badan lemas +, hamil anak pertama dengan usia kandungan 38
minggu.
4. Obat-obatan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
5. Alergi : Klien tidak memiliki alergi
6. Diet khusus : Klien tidak memiliki diet khusus
7. Alat bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
8. Lain-lain :-
9. Frekuensi BAK (masalah) : 7-8 kali dalam sehari
10. Frekuensi BAB (masalah) : 1 kali dalam sehari
11. Kebiasaan waktu tidur : 7-8 jam dalam sehari (22.00 – 05.00)
C. DATA UMUM
1. Kehamilan Sekarang Direncanakan : Ya
2. Status obstetri : G1P0A0
3. Usia kehamilan : 38 minggu
4. HPHT : klien mengatakan tidak
ingat kapan haid terakhirnya
5. Taksiran partus : 20-02-2021
6. Jumlah anak yang ada:

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

Saat ini

7. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 9 kali.
9. Masalah kehamilan yang lalu :-
10. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
11. Rencana KB : Tidak
12. Masalah bayi sebelumnya :-
13. Pelajaran yang diinginkan saat ini : perawatan vagina dan
payudara serta cara memberikan ASI
14. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami dan orang tua
15. Masalah dalam persalinan yang lalu :-
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan : Klien mengatakan nyeri
perut hilang timbul, keluar darah dari jalan lahir, skala nyeri 9

2. Keadaan kontraksi : Klien mengalami kontraksi

2 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 125x/menit. Irama teratur,
gerak janin +
4. Pemeriksaan fisik : keadaan umum klien tampak
meringis kesakitan, bentuk panggul normal, GCS E4V5M6
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 13 kg
b. Tanda vital : TD : 110/70 Nadi : 90x/i
S : 36,5oC RR : 21x/i
c. Kepala/leher : Normal
d. Jantung : S1 S2 normal
e. Paru-paru : Vesikular
f. Payudara : Tampak simetris, tidak ada massa dan tidak ada
nyeri tekan
5. Abdomen
 Inspeksi : Gerakan janin (+), DD (+), kontraksi (+)
 Palpasi
Leopold I : TFU 31 cm, presentasi bokong
Leopold II : puka dan puki
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah memasuki PAP
6. Pemeriksaan dalam pertama : 01.40 oleh bidan
7. Ketuban : Pecah
8. Pemeriksaan penunjang :
Hb : 12,1 gr/dl (N)
Leukosit : 11,41 (N)
Hematokrit : 37,4 (N)
Trpmbosit : 260 (N)
Eritrosit : 3,80 (N)
MCV : 98,5 (N)
MCH : 31,9 (N)
MCHC : 32,4 (N)
RDW : 12,8 (N)
 Basofil : 0,2 (N)
Eosonofil : 0,7 (N)
Neutrofil : 78,6 (N)
Limfosit : 13,4 (N)
Monosit : 7,1 (N)
Masa Pembekuan CT : 3,5 (N)
Masa Perdarahan BT : 1,5 (N)
GDS : 81 mg/dl
E. KALA III
1. Tanda Dan Gejala : Tali pusat memanjang pada muara vagina
2. Plasenta lahir jam : 01.40 wib
3. Cara plasenta lahir : Spontan
4. Karakteristik plasenta: Plasenta bundar dengan diameter 18 cm, tebal 2
cm, berat 500 gram
5. Perdarahan : 250 cc, karakteristik perdarahan : segar
6. Keadaan Psikososial : Klien dan suami sangat senang melihat bayinya
telah lahir dengan selamat
7. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada masalah khusus
8. Tindakan :-
9. Pengobatan :-
F. KALA IV
1. Mulai jam : 01.45 wib
2. Tanda vital : TD: 110/90 Nadi : 90x/i
S : 36,5oC RR : 20x/i
3. Keadaan uterus : Teraba di 2 jari dibawah pusat
4. Perdarahan : 250 cc
5. Bonding ibu dan bayi : Ada
3. Tempat persalinan: RS Bhayangkara
( ) Rumah Ibu ( ) Puskesmas ( ) Polindes
(✓ ) Rumah Sakit ( ) Klinik Swasta ( ) Lainnya
4. Catatan : ( ) Rujuk, Kala I/II/III/IV
 5. Alasan masuk :-
6. Tempat rujukan :-
7. Pendamping pada saat merujuk:
( ) Bidan ( ) Teman ( ) Suami
( ) Keluarga ( ) Dukun ( ) Tidak Ada
KALA I
1. Patograf melewati garis waspada : Tidak
2. Masalah lain, sebutkan :-
3. Penatalaksanaan masalah tsb :-
4. Hasilnya :-

KALA II

1. Episiotomy: ( ✓ ) Tidak, indikasi: -

2. Pendamping pada saat persalinan :
( ) Bidan ( ) Teman (✓) Suami
(✓) Keluarga ( ) Dukun ( ) Tidak Ada
3. Gawat janin:
( ) Ya, Tindakan yang dilakukan: a. b.
(✓ ) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil:
4. Distosia bahu
( ) Ya, Tindakan yang dilakukan
( ✓ ) Tidak
5. Masalah lain, sebutkan :-
6. Penatalaksanaan masalah tersebut :-
7. Hasilnya :-

KALA III

1. Lama kala III : 5 menit

2. Pemberian oksitosin 10 uim?
 ( ✓ ) Ya, Waktu : 1 menit sesudah persalinan
( ) Tidak
3. Pemberian ulang oksitosin (2x)?
( ) Ya, alasan
(✓) Tidak
4. Penanganan tali pusat terkendali?
( ✓ ) Ya
( ) Tidak, alasan
5. Massase fundus uteri?
( ✓ ) Ya
( ) Tidak, alasan
6. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan
a. Ya, mengecek kelengkapan plasenta
b. Mengecek kelengkapan selaput
7. Plasenta tidak lahir >30 menit : Tidak
8. Laserasi
(✓ ) Ya
( ) Tidak, alasan
9. Jika laserasi perineum, derajad : II
Tindakan: (✓ ) Penjahitan, dengan anestesi
( ) Tidak dijahit, alasan
10. Atoni uteri
( ) Ya
( ✓ ) Tidak
11. Jumlah perdarahan : 250 cc
12. Masalah lain, sebutkan :-
13. Penatalaksanaan masalah tsb :-
14. Hasilnya :-
BAYI BARU LAHIR
1. Berat badan : 2.700 gram Panjang : 48 cm
2. Lingkar kepala : 34 cm Lingkar dada : 35 cm
 3. Jenis kelamin : perempuan
4. Penilaian bayi baru lahir: Baik
5. Bayi lahir : Normal, tindakan :
(✓) Mengeringkan
(✓) Menghangatkan
(✓) Rangsang takstil
(✓) Bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
(✓) Tindakan pencegahan infeksi mata
6. Pemberian ASI
( ✓ ) Waktu: setengah jam setelah bayi lahir
( ) Tidak, alasan :
7. Masalah Lain, Sebutkan: -
KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah

Ke uterus kemih yang
keluar
1. 01.40 110/90 90x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong dbn
dibawah
pusat
01.55 110/90 90x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong dbn
dibawah
pusat
02.10 110/90 90 x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong dbn
dibawah
pusat
02.25 109/80 90 x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong 120 cc
dibawah
pusat
2. 02.55 109/80 90 x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong Dbn
dibawah
 pusat
03.20 109/80 90 x/i 36,5oC 2 jari Baik Kosong dbn
dibawah
pusat
ANALISA DATA

Kemungkinan
NO. Hari/Tanggal/Jam Data Problem
Penyebab
KALA I
1 Jum’at, 26 Februari Data Subjektif : Nyeri Dilatasi
2021 persalinan serviks
 Klien
00.00 WIB mengeluh
nyeri perut
hilang
timbul
Data Objektif :

 Klien
tampak
meringis
kesakitan
 Skala nyeri
9
 Klien
mengalami
kontraksi 2
kali dalam
10 menit
dengan
durasi 30
detik
 Hasil
observasi
tampak
 keluar darah
dari jalan
lahir
KALA II
2 Jum’at, 26 Februari Data Subjektif : Nyeri Agen
2021 persalinan pencedera
 Klien
fisiologis
01.30 WIB mengeluh
nyeri pada
daerah perut,
punggung
dan jalan
lahir
Data Objektif :

 Klien
tampak
meringis
kesakitan
 Skala nyeri
10
 RR klien
meningkat
(23x/i)
3 Jum’at, 26 Februari DO : penggunaan Risiko infeksi Efek prosedur
2021 alat persalinan. invasif

01.20 WIB
KALA III
4 Jum’at, 26 Februari Resiko Kehilangan
2021 kekurangan cairan aktif
volume cairan
01.40 WIB
KALA IV
5 Jum’at, 26 Februari Resiko Kehilangan
2021 kekurangan cairan secara
volume cairan aktif
01.45 WIB
6 Jum’at, 26 Februari Data Subjektif : Keletihan Fisiologis
2021 (proses
 Klien
melahirkan)
01.55 WIB mengatakan
sangat lelah
Data Objektif :

 Klien
tampak
kesulitan
untuk
bergerak
 Klien
tampak
mengantuk

7 Jum’at, 26 Februari Data Subjektif : Nyeri akut Luka proses

2021 kelahiran bayi
 Klien
02.00 WIB mengeluh
nyeri pada
jalan lahir
Data Objektif :

 Skala nyeri 6
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 Jum’at, 26 Februari Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks t.d
klien mengeluh nyeri perut hilang
 2021 timbul, klien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 9, mengalami
00.00 WIB
kontraksi >3 kali dalam 10 menit
selama 30 detik, dan hasil observasi
tampak keluar darah dari jalan lahir
2 Jum’at, 26 Februari Nyeri persalinan b.d agen pencedera
2021 fisiologis t.d klien mengeluh nyeri
pada daerah perut, punggung dan jalan
01.30 WIB
lahir, klien tampak meringis kesakitan,
skala nyeri 10, dan RR klien
meningkat (23x/i)
3 Jum’at, 26 Februari Risiko infeksi b/d efek prosedur
2021 invasif d/d penggunaan alat persalinan.

01.20 WIB
4 Jum’at, 26 Februari Resiko kekurangan volume cairan b.d
2021 kehilangan cairan aktif

01.40 WIB
5 Jum’at, 26 Februari Resiko kekurangan volume cairan b.d
2021 kehilangan cairan secara aktif

01.45 WIB
6 Jum’at, 26 Februari Keletihan b.d faktor fisiologis (proses
2021 melahirkan) t.d klien mengatakan
sangat lelah, klien tampak kesulita
01.55 WIB
untuk bergerak, dan klien tampak
mengantuk

7 Jum’at, 26 Februari Nyeri akut b.d luka proses kelahiran

2021 bayi t.d klien mengeluh nyeri pada
jalan lahir, dan skala nyeri 6
02.00 WIB
INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA I
Tanggal/Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jum’at, 26 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri :
Februari diharapkan nyeri dapat berkurang,  Mengindentifikasi lokasi,
2021 dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan intensitas
00.00 WIB  Klien mampu menggunakan
nyeri
teknik nonfarmakologi untuk
 Menjelaskan penyebab nyeri
mengontrol nyeri
 Mengajarkan teknik napas dalam
 Melaporkan nyeri berkurang
pada saat nyeri timbul
 Klien tampak rileks pada saat
2. Monitor TTV klien
terjadi kontraksi
3. Monitor DJJ klien
4. Anjurkan klien untuk berkemih
setiap 1-2 jam
5. Kolaborasi pemberian analgetik jika
diperlukan
KALA II
Tanggal/Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jum’at, 26 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Indentifikasi sumber nyeri dan
Februari diharapkan nyeri klien dapat berkurang derajat ketidaknyamanan
2021 dengan kriteria hasil : 2. Observasi dan catat aktivitas uterus
pada saat kontraksi
01.30 WIB  Klien mengungkapkan nyeri
3. Berikan informasi, motivasi dan
berkurang
dukungan terkait kemajuan
 Klien menggunakan teknik
persalinan
nonfarmakologi (napas dalam)
4. Ajarkan klien cara meneran
untuk mengurangi nyeri
5. Observasi penonjolan perineal dan
pembukaan muara vagina
6. Bantu klien mengatur posisi
optimal untuk meneran

Jum’at, 26 3 Selama dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Februari kala II diharapkan tidak terjadi infeksi, (kalor, dolor, rubor, tumor dan
dengan kriteria : fungsiolaesia)
2021
2. Lakukan pemeriksaan vagina dengan
 01.20 WIB Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi penggunaan teknik aseptik
3. Pertahankan tehnik aseptik pada
persiapan alat
7. Lakukan perawatan perineal

KALA III
Tanggal/Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jum’at, 26 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda dan gejala
Februari diharapkan dapat mempertahankan kehilangan cairan berlebih
2021 volume cairan klien, dengan kriteria 2. Monitor TTV klien
hasil : 3. Observasi dan massase uterus klien
01.40 WIB
dengan perlahan setelah
 TD dan HR klien dalma rentang
pengeluaran plasenta
normal
4. Kolaborasi pemberian cairan
 Mukosa bibir klien lembab
parenteral
5. Observasi tanda -tanda dehidrasi

KALA IV
Tanggal/Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jum’at, 26 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi lokasi dan konsistensi
 Februari diharapkan dapat mencegah atau fundus uteri setiap 15 menit dan
2021 mengontrol perdarahan dengan kriteria catat hasil observasi
hasil : 2. Lakukan massase fundus uteri untuk
01.45 WIB
merangsang kontraksi uterus dan
 TTV klien dalam rentang normal
mengontrol perdarahan
 Mendemonstrasikan massase
3. Kaji konsistensi kandung kemih
fundus uteri
4. Kaji jumlah, warna lochea
5. Observasi TTV setiap 15 menit
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
oksitosin
Jum’at, 26 6 Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1. Monitor nutrisi dan sumber energy
Februari diharapakan keletihan klien berkurang, yang adekuat
2021 dengan kriteria hasil : 2. Bantu aktivitas klien sesuai dengan
kebutuhan
01.55 WIB  Klien mengatakan letih
3. Tingkatkan tirah baring dan
berkurang dan merasa lebih baik
pembatasan aktivitas (tingkatkan
 Istirahat klien cukup
periode istirahat)

Jum’at, 26 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi kontraksi uterus

Februari diharapkan nyeri klien dapat berkurang 2. Massase uterus
 2021 dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian analgetik

02.00 WIB  Klien mengungkapkan nyeri

berkurang
 TTV klien dalam rentang normal
IMPLEMENTASI dan EVALUASI
No Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
KALA I
1 Jum’at,26 Dx: Nyeri persalinan Dx: Nyeri persalinan
Februari
1. Mengidentifikasi S : Klien mengeluh nyeri
2021
lokasi,
 P : klien mengeluh nyeri
00.00 karakteristik,
saat terjadi kontraksi
WIB durasi, frekuensi,
 Q : Klien mengatakan
kualitas, skala dan
nyeri seperti tertusuk
intensitas nyeri
tusuk
2. Menjelaskan
 R : Klien mengeluh
penyebab nyeri
nyeri perut bagian
3. Mengajarkan klien
bawah
teknik napas dalam
 S : Skala nyeri 9
pada saat nyeri
 T : Nyeri terasa 30 detik
timbul
4. Memontor TTV
klien O:

5. Memonitor DJJ  TD : 110/90 mmhg

klien  HR : 90 x/i
6. Menganjurkan  S : 36, 5o C
klien untuk  RR : 21x/i
berkemih setiap 1-2
jam A : Nyeri persalinan b.d
dilatasi serviks

P : Intervensi di lanjutkan

KALA II
2 Jum’at,26 Dx: Nyeri persalinan Dx: Nyeri akut
Februari
1. Mengidentifikasi S : Klien masih mengeluh
2021
sumber nyeri dan nyeri
01.30 derajat
 P : klien mengeluh
WIB ketidaknyamanan
nyeri saat terjadi
2. Mengobservasi
kontraksi
dan catat aktivitas
 Q : Klien mengatakan
uterus pada saat
nyeri seperti tertekan
kontraksi
 R : Klien mengeluh
3. Memberikan
nyeri bagian perut,
informasi, motivasi
punggung dan jalan
dan dukungan
lahir
terkait kemajuan
 S : Skala nyeri 10
persalinan
 T : Nyeri terasa 30
4. Mengajarkan klien
detik
cara meneran
5. Mengobservasi
O : Klien tampak meringis
penonjolan
kesakitan
perineal dan
pembukaan muara
vagina A : Nyeri akut b.d agen
6. Membantu klien pencedera fisiologis
mengatur posisi
optimal untuk
meneran P : Intervensi di lanjutkan
3 Jum’at,26 Dx : Risiko Infeksi Dx : Risiko Infeksi (Kala
Februari II)
1. Memonitor tanda
2021 dan gejala infeksi S : -
(kalor, dolor,
O : Tidak ditemukan tanda
01.20 rubor, tumor dan
dan gejala infeksi
WIB fungsiolaesia)
 2. Melakukan A : Risiko infeksi teratasi
pemeriksaan sebagian
vagina dengan
P : monitor tanda dan gejala
penggunaan
teknik aseptik infeksi, pertahankan teknik
3. Mempertahankan aseptik
tehnik aseptik
pada persiapan
alat
Melakukan perawatan
perineal
KALA III
4 Jum’at,26 Dx: Resiko Dx: Resiko kekurangan
Februari kekurangan volume volume cairan
2021 cairan
S : Klien masih mengeluh
01.40 1. Mengobservasi lemah
WIB tanda-tanda dan
gejala kehilangan
cairan berlebih O:

2. Memonitor TTV  TD : 109/80 mmhg

klien  HR : 90x/i
3. Mengobservasi dan  S : 36,5o C
massase uterus  RR : 18x/i
klien dengan
perlahan setelah
A:
pengeluaran
plasenta Resiko kekurangan volume
4. Melakukan cairan b.d kehilangan
kolaborasi volume cairan aktif
pemberian cairan
parenteral
P : Masalah teratasi,
5. Mengobservasi
 tanda -tanda intervensi dihentikan
dehidrasi
KALA IV
5 Jum’at,26 Dx: Resiko Dx: Resiko kekurangan
Februari kekurangan volume volume cairan
2021 cairan
S : Klien mengatakan masih
01.45 1. Mengobservasi lemah
WIB lokasi dan
konsistensi fundus
uteri setiap 15 O :
menit dan catat  Tidak terdapat tanda-
hasil observasi tanda dehidrasi
2. Melakukan  Pendarahan dalam
massase fundus batas normal
uteri untuk  TTV dalam batas
merangsang normal
kontraksi uterus  (TD: 109/80 HR :
dan mengontrol 90x/I, S : 36,5o C, dan
perdarahan RR : 18x/i)
3. Mengkaji
konsistensi
A : Resiko kekurangan
kandung kemih
volume cairan b.d
4. Mengkaji jumlah,
kehilangan cairan secara
warna lochea
aktif
5. Mengobservasi
TTV setiap 15 P : Masalah teratasi,
menit intervensi dihentikan
6. Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian obat
oksitosin
6 Jum’at,26 Dx: Keletihan Dx: Keletihan
Februari
1. Memonitor nutrisi S : Klien mengatakan masih
2021
dan sumber energy merasa lelah
01.55 yang adekuat
WIB 2. Membantu
aktivitas klien O : klien tampak kesulitan
sesuai dengan untuk bergerak dan
kebutuhan
3. Menganjurkan
A : Keletihan b.d faktor
klien untuk
fisiologis (proses
meningkatkan
melahirkan)
tirah baring dan
pembatasan
aktivitas
P : Intervensi di lanjutkan
(tingkatkan
periode istirahat)
7 Jum’at,26 Dx: Nyeri akut Dx: Nyeri akut
Februari
1. Mengobservasi S : Klien masih mengeluh
2021
kontraksi uterus nyeri
02.00 2. Melakukan
O : Klien tampak meringis
WIB massase uterus
kesakitan
3. Melakukan
kolaborasi untuk A : Nyeri akut b.d proses
pemberian kelahiran bayi

analgetik P : Intervensi di lanjutkan