Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………….. RS : ............................

N I M : ………………. Ruangan : …………………
Tanggal Pengkajian: ……………………. Jam ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM : …………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : …………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : …………………
Suku/Bangsa : ………………….. …………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita:
…………………….................……………………….…
Obat-obat yang biasa dikonsumsi:
…………………………………...................………….…
Kebiasaan berobat: ………………………………………………....................
Alergi: ……………………………………………...........
Kebiasaan merokok/alkohol:
…………………………………………..................….…

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama
Riwayat keluhan utama
Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020
:………………………………………..….…
...………………………………………...….
: ………………………………………..……
………………………………………….…
……………………………………………..
89
 Upaya yang telah dilakukan:
.…………………………………………………………………..…………………….
……………………………..…………………………………………..
Terapi/operasi yang pernah dilakukan::
……………………….……………………..……………………………………
……..…………………….………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Lainnya:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
……………………………………………………………………………….......

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………

90 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ... 0C HR : …. x/mnt TD : …./…. mmHg RR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tdk
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)………………………………………………………...........…….
TB : …. cm BB : ….. kg. IMT=

2.3 Body System :

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ……………………………………………………………..
Trachea : ……………………………………………………………..
 nyeri  dyspnea  orthopnea
 cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum
 tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) ……………………………………………………
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bwh
 ascites tdk ada
 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 91

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
 composmentis  apatis  somnolent  sopor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………….............…...
Refleks (spesifik) : ……………………………………………………......
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………..................
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………….......…
- kanan : ………………………………………………………
Penciuman : …………………………………………….......……
Pengecapan :  manis: ……  asin: …… pahit: …………..
Penglihatan :
- kiri : ………………………………………...........
- kanan : ……………………………………........……
Perabaan :  panas: ……  dingin: ……  tekan: ……….

2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml /....jam Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi
 nyeri  dipasang kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) ……………………………………………
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………....

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : …………………………………………
Abdomen (IAPP) : ...............……...………………
92 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020
 Rectum : ………..............……….....……
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 kesulitan  melena  colostomi  wasir  pencahar
 lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) ……………………………………......…
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………
Diet khusus: ………………………………………………......……

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Kekuatan otot:

Lainnya (sebutkan) …………………………………..............…

Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………….......…..
Tulang belakang : ………………………………….......…........
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat
 kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas
 dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 93
  Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ...........
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) ……....…
Perempuan :
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) …
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) .....…
- Kelamin : Bentuk  normal  tdk normal (jelaskan)…
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …...
- Siklus haid: …… hari  teratur  tdk teratur (jelaskan)....

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
94 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020
 Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama …..... jam lama …..... jam
jam …..... s/d jam …........ jam ......... s/d jam ........
Tidur Malam lama …..... jam lama …..... jam
jam ....... s/d jam ….......... jam …...... s/d jam ….....
Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam lama …..... jam
jam …... s/d jam ….... jam ….... s/d jam …...
Jenis Aktifitas

Tingkat ketergantungan

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 95

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ……………
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan).............……

4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) …………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) …………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ................…….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual
agama yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) …….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) ………

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) ……………

96 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...…
...……………………………………………………………………………….………
……………...……………………………………………………

5.2 X Ray :
……………………………………………………………………………………………
...…...……………………………………………………………………
5.3 USG :
……………………………………………………………………………………………
...…...……………………………………………………………………
5.4 EKG :
……………………………………………………………………………………………
...…...……………………………………………………………………
Lain-lain (sebutkan):
……………………………………………………………………………………………
...…...…………………………………………………………………….
VI. TERAPI.
……………………………………………………………………………………………
...…...……………………………………………………………………………….……
………………...…………………………………………………………………………
……………………...……………………………………………………………………
…………………................................………

Mahasiswa

……………………….
NIM.

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 97

 ANALISA DATA

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

98 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 99

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................

.
No. Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Kriteria Hasil

100 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 101

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

102 Panduan Praktika Kompetensi KMB, 2020

 EVALUASI

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

Panduan Praktika Kompetensi KMB,2020 103