PRODI DIII & S1 KEPERAWATAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari Rt.01/32 Kadipiro Surakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. BIODATA
1. Klien
Nama : …………………………………………………… Nama
: .....................................................
Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ....................................
Alamat : ....................................................RT/RW.......................................................
................................................................................Telp........................
Pekerjaan : .....................................................
Agama : ..........................
Status : ...................

2. Penanggung Jawab
Nama : ..........................................................................................
Umur : ..............................................
Jenis Kelamin : ........................
Hubungan : ...............................................................................
Pekerjaan : ............................................
Sumber Biaya : ..................................................................................................
Alamat : ....................................................RT/RW...............................
Alamat yang mu-
dah dihubungi : ....................................RT................. RW.......................................
Telpon : ............................................

B. Diagnosa Medis
C. Keluhan Utama
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Berisi tentang :
Keluhan utama atau alasan utama klien masuk rumah sakit
Riwayat keluhan utama klien dan tindakan yang sudah dilakukan klien dan keluarga.
Riwayat penyakit – penyakit yang ada hubungannya dengan keluhan atau penyakitnya saat
ini.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Berisi tentang :
Riwayat penyakit-penyakit atau gangguan kesehatan yang pernah dialami yang tidak ada
hubungannya dengan penyakit atau keluhannya sekarang.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Berisi tentang :
Riwayat penyakit-penyakit yang di derita oleh keluarga, baik yang terkait atau tidak dengan
penyakitnya klien saat ini.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

Pola Kesehatan Fungsional Diagnosa keperawatan

1. Riwayat Pola Persepsi Kesehatan dan manajemen Kategori: Perilaku

kesehatan Subkategori: penyuluhan dan
Prinsip yang harus dikaji : pembelajaran
- Kesadaran terhadap kesehatan : Kesadaran dan
pengetahuan tentang fungsi-fungsi normal dan 1. Kesiapan peningkatan
derajat atau status kesehatan yang baik managemen Kesehatan
- Pemeliharaan kesehatan selama ini : Strategi 2. Kesiapan peningkatan
untuk mengontrol dan mempertahankan status pengetahuan
kesehatan meliputi upaya identifikasi kondisi, 3. Managemen Kesehatan
mengontrol, meningkatkan dan keluarga tidak efektif
mengintegrasikannya ke dalam aktifitas untuk 4. Managemen Kesehatan
mempertahankan status kesehatan. tidak efektif
5. Pemeliharaan
Data Subyektif Kesehatan tidak efektif
Riwayat penatalaksanaan kesehatan yang biasa dilakukan
selama ini : ......................................................................... Kategori: Lingkungan
Obat - obatan yang biasa dikonsumsi : Subkategori: Keamanan dan proteksi
 Tanpa resep : ....................................................………..
 Dengan resep : ..................................................………..
 Obat terakhir : ..................................…………………..
 Lain lain :  Jamu
 Obat tradisional :
Harapan terhadap pemberi perawatan : ..........................…
Sumber pelayanan/perawatan :
 Dokter praktek  Puskesemas
 Rumah Sakit/poli klinik  Mantri
 Lain - lain : ................................
Persepsi terhadap kondisi sehat sakit : .......................
.................................................................................................
Penggunaan alat pengaman :
 Helm  Tongkat
 Masker  Lain - lain : ......................
Vaksinasi/immunisasi :
 BCG  Polio  Campak  DPT  Hepatitis
 Lain - lain
Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
 Merokok ( tanyakan frekwensi dan kwalitas )
 Alkoholik
 Obat terlarang
 Lain-lain :
Riwayat Tumbuh Kembang : .................................................
Keadaan rumah dan lingkungan yang berpotensi terjadi
2
 kecelakaan :
 Kumuh/padat  Lantai licin
 Dekat polutan  Lain-lain :

2. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik DIAGNOSA SDKI :

Prinsip yang harus dikaji : 1. D.0061 : Disrefleksi Otonom
Aktifitas untuk mengambil, mengasimilasi dan menggunakan 2. D.0063 : Gangguan Menelan
nutrisi untuk keperluan pemeliharaan jaringan, perbaikan 3. D.0018 : Berat Badan Lebih
jaringan dan memproduksi energi, meliputi: ingesti 4. D.0019 : Devisit Nutrisi
(memasukkan/ menelan makanan ke dalam tubuh), digesti 5. D.0020 : Diare
(aktifitas fisik dan kimiawi untuk mengolah makanan agar 6. D.0021:Disfungsi Motilitas
dapat di absorsi dan assimilasi), absorbsi (penyerapan sari Gastrointestitas
makanan), metabolisme (proses fisis maupun kimiawi dalam 7. D.0022: Hipervolemia
sel dalam membentuk energi untuk proses penting tubuh) 8. D.0023 : Hipovolemia
dan hidrasi (memasukkan dan menyerap cairan dan 9. D.0024 : Ikterik Neonatus
elektrolit). 10. D.0025 : Kesiapan Peningakatan
Data Subyektif : Keseimbangan Cairan.
Mengungkapkan flatus tidak ada : ……………… 11. D.0026 : Kesiapan Peningkatan
Kebiasaan makan sebelum sakit Nutrisi.
 Frekwensi : ............................................ ( teratur atau tidak) 12. D.0027 : Ketidakstabilan Kadar
 Menu sehari hari : ................................................................. Glukosa Darah.
 Makanan yang disukai : .............................................…….. 13. D.0028 : Menyusui Effektif
 Makanan yang tidak disukai/pantangan : ..................……... 14. D.0029 : Menyusui Tidak
 Alergi makanan : ..................................... Effektif
Pola makan saat sakit : 15. D.0030 : Obesitas
 Frekwensi : ............................ 16. D.0031: Resiko Berat Badan
Lebih
 Kwalitas : ........................................... (porsi)
17. D.0032 : Resiko Defisit Nutrisi
 Diet dari RS: ..........................................…………..….....
18. D.0033:Resiko Disfungsi
 Makanan dari luar rumah sakit : ................................…....... Motilitas Gastrointestinal
Keluhan yang berhubungan dengan input makanan: 19. D.0034 : Resiko Hipovolemia
O Sakit kepala : …………………….. 20. D.0035: Resiko Ikterik Neonatus
O Pandangan kabur : ………………………… 21. D.0036:Resiko Ketidak
 Anoreksia  Poliphagi Seimbangan Cairan
 Mual : ............................(tanyakan faktor pencetus, waktu) 22. D.0037:Resiko Ketidak
 Muntah : ................................................................................ Seimbangan Elektrolit
(tanyakan faktor pencetus, type, kwantitas, frekwensi) 23. D.0038 : Resiko Ketidakstabilan
 Nyeri ulu hati / dada :..............................................…… Kadar Glukosa Darah
(tanyakan faktor pencetus, waktu, type, faktor yang 24. D.0039 : Resiko Syok
menambah dan yang mengurangi)
O Kangesti nasal (Penciuman) : ……………….
 Gangguan mengunyah : ……………………
 Gangguan menelan / sulit menelan: ………………….
O Menolak Makan : ………………..
 Kebiasaan merokok : ……………….
Kebiasaan minum
 Frekwensi : .............................
 Jenis minuman disukai : ……………………
Alkoholik O Minum Kopi O
 Gangguan pemenuhan cairan :  Diare
 Diaphoresis
 Keluhan lain : .................
3
O Mengeluh bangun di malam hari : …………….
O Nyeri Epigastric : ……………..
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Suhu tubuh : ............................
Tensi : ………………
Nadi : ……………..
Respiratori Rate : …………
O Batuk sebelum menelan : ……………..
O Batuk setelah makan / minum : ……………..
O Tersedak : ………………….
O Makanan Tertinggal di Rongga Mulut : ……………
 Penurunan reflek menelan : ...........................................
O Sulit Menelan : ……………..
O Berat badan Menurun minimal 10%, dibawah rentang
ideal: ………………
 BB sekarang : .........Kg
 TB sekarang : ……..Kg
O IWL ; ………….
O IMT : ………….
O Hasil kategori : ……. (Normal, Over, Low)
 Turgor kulit :
 Baik  Kurang  Jelek  Mata cowong
O Otot pengunyah lemah : ……………….
O Otot menelan lemah : …………………..
Defekasi lebih dari 3x dalam 24 jam : ………………
(Feses lembek, cair, keras)
Udem palpebra : .................................................
Rambut Rontok : ……………………..
Input : ....................... CC Output : ......................CC
Sclera : .................................................
Palpebrae : ............................................
Conjungtiva : ..........................................
Dilatasi Pupil : ………………………..
Lidah : ......................................................
Faring : ……………………………………
Mukosa Oral : ....................................................
Sariawan : …………………………………
Tonsil : .................................................................
Kelenjar getah bening : ..........................................
Kelenjar parotis : .................................................
Hygiene anus : ....................................................
Hernia : ........................................................
Hematomesis : ………………..
Inspeksi abdomen :  Kembung  Benjolan/masa
 Bayangan vena  Spider naevi
Palpasi abdomen :  Teraba masa
 Nyeri tekan  Ulu hati
 Mc. Burney
 Lain-lain : ..............
 Hepatomegali  Ascites
 Splenomegali  LP : ............. cm
4
 Auskultasi abdomen : peristaltik : ................... x/mnt
(tidak ada, hipoaktif/ hiperaktif)
Perkusi abdomen :  Tympani  Water wave
 Pekak  Lain-lain : .....................
Pemeriksaan laborat : (tulis hasil dan batas normal)
Regurtitasi :…………….
Pengosongan lambung cepat : ………………
Distensi abdomen : …………………..
Nilai elektrolit : ...........................................
Haemoglobin : ...........................................
Serum albumin : ........................................
Serum globulin : ........................................
Total protein : ............................................
Kholesterol : .............................................
Kreatinin : .................................................
Glukosa : ................................................
Trigliserida : ............................................
Pemeriksaan radiologi :
USG : ................................................
Endoskopi : ..........................................
Barium enema : .......................................
Gastroskopi : .........................................
Program terapi :
IVFD : ..............................................
TPN : ................................................
3. Pola Eliminasi
Prinsip yang harus dikaji :
Proses sekresi dan ekskresi dari sisa produk metabolisme
tubuh meliputi urin dan feses.
Data Subjektif dan Objektif :
Jumlah input cairan : ....................................
Kebiasaan BAB sebelum sakit
Frekwensi : .................x/hari ( teratur/tidak teratur)
Karakteristik feses : .......................................
Waktu : ...........................................................
Penggunaan obat pencahar : ........................................
Pola BAB saat sakit :
Frekwensi : ..................................
Penggunaan alat bantu : ................................
BAB terakhir : .............................................
Gangguan :  Obstipasi  Diare
 Konstipasi  Inkontinensia alfi
 Lain- lain :

Karakteristik feses :
 lunak/lembek  Cair  Berselaput lendir
 Keras/padat  Berselaput darah  Darah tersembunyi
 Melena  Kelainan bentuk : .................................
 Ostomi ( ileustomy/colostomi)  Fistula : ...............
Kebiasaan BAK sebelum sakit
Frekwensi : .....................................
Waktu : ............................................
5
 Karakteristik urin : ............................................
Keadaan saat sakit :
Frekwensi : ................................................
Karakteristik : ......................................
Alat bantu :  Kateter  Cystotomy
 Kondom  Urinal
Karakteristik urin tampung/urin bag :
Volume : ........................................
Warna : ..........................................
Sedimentasi : .................................
Bau : ..............................................
Gangguan berkemih :
 retensi uri  Poliuri  Oliguri  Anuri
 Disuri  Hesistensi  Urgensi
 Hematuri  Pyuri  Lyturi  Lain-lain
Pemerksaan fisik :
Palpasi supra pubik : ........................................
Pembesaran prostat : ........................................
Peristaltik usus :.............................................
Nyeri ketuk kostovertebrae : ..............................
Kebersihan urogenital : ..........................
Pemeriksaan laboratorium :
Urianalisa : .....................................................
Feses lengkap : ........................................
Pemeriksaan darah : ....................................
Pemeriksaan radiologi :
USG : ……………………………………..
IVP : ………………………………………
BNO : …………………………………….
Cystoskopy : ……………………………..
Program terapi :
Deuretik : …………………………………
Laxantiv : …………………………………
Antidiare : ………………………………..

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Prinsip yang harus dikaji : Produksi, konservasi, tindakan Kategori: Fisiologis
menghabiskan dan keseimbangan sumber energi Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
D.0056 Intoleransi aktivitas
a. Bernapas ( bagaimana pernapasan klien dalam D. 0060 Resiko Intoleransi Aktivita
mensupport aktifitas) D. 0054 Mobilitas Fisik
D. 0057 Keletihan
Data Subjektif dan Objektif : D. 0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
S Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas D. 0059 Risiko Disorganisasi
S Mengeleh sesak nafas saat/setelah aktifitas Perilaku Bayi
 Nyeri saat bernapas
 Sesak napas
Riwayat penyakit keluarga atau dahulu :
 PPOM  Bahaya kerja
Pemeriksaan fisik :
RR : ...........x/mnt

6
Jenis pola pernapasan :
 Eupnoe  Kusmaul
 Chynes stoke  Tachypnoe
 Bradypnoe
O Biot
Penggunaan otot pernapasan :
O Tidak ada rektraksi dinding dada
 Retraksi dinding dada
Irama Pernafasan:
 Ventilasi normal  Hypoventilasi
 Hyperventilasi
Perbandingan diameter antero posterior (A-P) : ................
Inspeksi bentuk thorak :
 Symetris  Funnel Chest (sternum menyempit)
 Pigeon Chest
 Barrel chest  Kyposcoliosis
 Flail chest
Penggunaan alat bantu :
 Oksigenasi : .........l/mnt ( kanul/masker)
 Ventilator : ..........
 Selang dada
Palpasi :
Vokal fremitus : ...............................
Nyeri tekan:………………..
Pengembangan dinding dada:……………
Perkusi dinding thorak :
 Resonan  Tympani  Pekak
 Sub tympani  Redup
Auskultasi pernapasan
 Bersih  Rales O Ronchi
 Whezing  Krepitasi O Fleural Friction Rub
 Suara napas : ......................... (vesikuler, brokovesikuler,
bronkial)
Pemeriksaan penunjang :
Hb : .......................................
BGA : .......................................
Radiologi : ..................................
Saturasi Oksigen:……………………
Program terapi :
Bronkodilator : ..............................................
Roboransia : ...................................................

b. Sirkulasi ( bagaimana mekanisme kardiopulmoner

klien mensupport aktifitas )
Data Subjektif dan Objektif :
S Mengeluh lelah
S Merasa lemah
SMerasa kurang tenaga
 Nyeri dada
 Riwayat PJK, IMA
O Sianosis
O Tidak mampu mempertahankan aktifitas rutin
O Tampak Lesu
7
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : Iktus cordis : .........................................
Penggunaan alat bantu : ..........................
Warna kulit : .....................
Palpasi : HR : ............. x/mnt (meningkat >20% dari kondisi
istirahat)
Thrill : .............
Iktus kordis : ..........................
Nadi perifer : .........
Skala Nadi Perifer :
0 : tidak ada 3 : Menurun ringan
1 : Menurun berat 4 : Normal
2 : Menurun sedang

Suhu ektremitas/akral : ..............

Perkusi : Batas jantung : ....................
Auskultasi : BJ I : ...............................
BJ II : .............................
BJ tambahan : .......
Pemeriksaan penunjang :
Enzim jantung : CPK : ...........
LDH : .................
CKMB : ................
Kolesterol : .....................
SGOT : ....................
Tekanan darah : ......................... (berubah >20% dari kondisi
istirahat)
Tekanan JVP : ...............
EKG : ..........................
Program terapi :
Analgesik : ...................................
Digitalis : ........................

c. Aktivitas/mobilitas ( pergerakan bagian dari atau

seluruh tubuh, melakukan pekerjaan atau
menampilkan kegiatan)

Data Subjektif dan Objektif :

S Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
S Mengeluh nyeri saat bergerak
S Merasa cemas saat bergerak
S Menyatakan kekakuan sendi
Pola aktivitas yang dilakukan : ......................................
Aktivitas di waktu luang : ..............................................
Kebiasaan perawatan diri ( tanyakan frekwensi, kwalitas dan
kelengkapan alat )
 Mandi  Kamar mandi
 Sungai/selokan
 Menggunakan sabun
 Frekwensi :
 3 kali/lbh
 2 x/lebih
8
 Keramas : .......................................................................
 Gosok gigi : .....................................................................
 Potong kuku : ..................................................................
 Ganti pakaian : .............................................................
Penggunaan alat bantu : .................................................
Pengamatan kebersihan umum ......................................
Keterbatasan aktivitas sehari hari : ................................
Keluhan setelah aktivitas :
 Sesak napas  Palpitasi  Nyeri  Lelah
O Gerakan terbatas
O Fisik Lemah
O Gerakan tidak terkoordinasi
Pemeriksaan Fisik :
ROM : Bahu : ......................... ( 180 )
Siku : ........................... ( 150 )
Pergelangan tangan : ................ ( 70-90 )
Tangan dan jari : ............ ( 20-90)
Kekuatan otot : .............
0 ( 0 % ) : Paralisis sempurna
1 (10 % ) : Tidak ada gerakan. Kontraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 (25% ) : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
topangan
3 (50%) : Gerakan normal melawan gravitasi
4 (75%) : Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 ( 100%) : Kekuatan normal, gerakan penuh melawan
gravitasi dan melawan tahanan penuh
Kemampuan aktivitas sehari-hari (ADL)
Makan : ............. Berhias : ............................
Berpakaian : ................... Eliminasi : ......................
Mandi : ........................... Memasak : ....................
Mobilitas umum : ..................
Kode tingkat fungsi
0 : Perawatan diri secara penuh
1 : Memerlukan bantuan/penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung dan tidak bisa berpartisipasi
Tidak adanya bagian tubuh : .........................
Penggunaan protese/gips/traksi : ...............
Keseimbangan berjalan : ............................
d. Pengkajian Aktivitas dan Mobilitas pada Bayi
O: Hiperekstensi ekstremitas
O: Jari-jari meregang atau tangan menggengam
O: Respon abnormal terhadap stimulus sensori
O: Gerakan tidak terkoordinasi
O: Menangis
O: Tidak mampu menghambat respon terkejut
O: iritabilitas
O: Gangguan reflek
O: Tonus motoric berubah
O: Tangan diwajah
9
O: Gelisah
O: Tremor
O: Tersentak
O: Aritmia
O: Bradikardi/takikardi
O: Saturasi Menurun
O: Tidak mau menyusu
O: Warna kulit berubah

5. Pola Tidur dan Istirahat

Prinsip yang harus dikaji : Kategori: Fisiologis
Kondisi tidur, berbaring, santai atau tidak aktif Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
Data Subjektif dan Objektif :
S: Mengeluh sulit tidur D. 0055 Gangguan Pola Tidur
S: Mengeluh sering terjaga D. 0058 Kesiapan Peningkatan tidur
S: Mengeluh tidak puas tidur
S: Mengeluh pola tidur berubah
S: Mengeluh istirakat tidak cukup
S: Mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
S: Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur
S: Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
S: Menyatakan tidak menggunakan obat tidur
Kebiasaan tidur sebelum sakit : ........... jam/hari
Waktu tidur : ................. ( malam/siang/sore )
O: Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan dan
perkembangan
Kebiasaan pengantar tidur : ...................................
Riwayat penggunaan obat sedatif : ..............................
Kebiasaan tidur setelah sakit :
O: Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan
tidur
Tidur mulai jam .................., bangun jam : ...................
Kualitas tidur :
 Nyenyak  Mudah terbangun karena:
 Nyeri  Gatal  Bising
 Bermimpi jelek
 Sering kencing
Waktu luang digunakan untuk : ...............

Pemeriksaan fisik:
Ekspresi wajah : .................. (lesu, pucat)
Mata:………….. (mata merah)
Apakah banyak/sering menguap : ..............................
Warna palpebrae inferior : ...............
Ptosis kelopak mata : ..............
Penggunaan obat sedatif hipnotik : .............................
6. Pola Persepsi Kognitif
Prinsip yang harus dikaji : Kategori: Fisiologis
Sistem manusia dalam memproses informasi meliputi Subkategori: neurosensory
perhatian, orientasi, sensasi, persepsi, kognisi/
pengetahuan dan komunikasi. Kategori: psikologis
10
 Data Subjektif dan Objektif : Subkategori: nyeri dan kenyamanan
Persepsi/pengetahuan klien terhadap kondisi sakitnya saat ini
...................................................................................................
Hal yang belum diketahui klien / klg terkait dg penyakitnya
saat ini ....................................................................................
Tingkat pendidikan : ..............................................
Bahasa sehari-hari yang digunakan : ..................................
Perubahan kemampuan memori : .................................
Persepsi nyeri : PQRST nyeri
Pemakaian alat bantu dengar/lihat : ......................
Adakah gangguan rasa nyaman :
 Tidak ada  Nyeri  Kembung  Gatal
Adakah gangguan atau penurunan reflek :
 Tida ada  Reflek batuk  Reflek muntah
 Lain-lain : ..................................................
Gangguan fungsi indra sat ini
 Tidak ada  Penglihatan  Pendengaran
 Pengecapan  Perasa  Hypoestesi/baal
 Penghidu  Kinestetik
Gangguan proses pikir saat ini :
 Tidak ada  Disorientasi  Halusinasi  Ilusi
 Lain-lain ............
Skala intensitas tingkat nyeri :
 0 (Tidak nyeri)  1 (Agak nyeri)  2 (Agak nyeri)
 3 (Nyeri ringan)  4 (Nyeri ringan)  5 ( Nyeri
sedang)
 6 (Nyeri sedang)  7 (Nyeri berat)  8 (Nyeri berat)
 9 (Nyeri berat)  10 (Nyeri tidak berat)
Vital Sign : TD : .........mmHg N: .........x/mnt RR : ....x/mnt
7. Pola Persepsi Konsep Diri Integritas Ego
Prinsip yang harus dikaji : Diagnosa Aktual :
Kesadaran tentang dirinya sendiri - Gangguan Citra Tubuh
- Gangguan Identitas
Data Subjektif dan Objektif : Diri
Respon terhadap keadaan saat ini : - Gangguan Persepsi
 Menerima  Menolak  Marah  Sedih Sensori
 Depresi  Merasa tak berdaya  Menarik diri  Malu - Harga Diri Rendah
Adakah keinginan untuk mengubah diri : ................................ Kronis
Sikap atau tingkah laku saat ini : - Harga Diri Rendah
 Pasif  Kurang aktif  Cukup aktif  Aktif Situasional
 Asertif - Keputusasaan
Pengkajian komponen konsep diri : - Ketidakberdayaan
Body image/citra diri :
…………………………………… ..........................................
......................…………………. Diagnosa Promosi Kesehatan
Ideal diri : - Kesiapan Peningkatan
………………………………………………... ....................... Konsep Diri
..............................................................……
Harga diri :
……………………………………………….. ........................
............................................................…….
Peran :
11
……………………………………………………. .................
............................................................................
Identitas : ..................................................................................
......
Postur tubuh : ..........................................................................
Kontak mata : ................................................................
Ekspresi wajah : ................................................................
Adakah gangguan bentuk fisik/cacat : ................................
Tambahan :
Data Subyektif:
- Mayor
Mendengar Suara bisikan/ melihat bayangan
- Merasakan sesuatu melalui indra perabaan,
penciuman, perabaan, atau pengecapan
- Mengungkapkan perubahan gaya hidup
- Persepsi terhadap diri berubah
- Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup,
jenis kelamin, dan atau nilai-nilai ideal
- Perasaan yang fluktuatif terhadap diri
- Menilai diri negative (mis. Tidak berguna, tidak
tertolong
- Meremehkan kemampuan mengatasi masalah
- Merasa tidak memiliki kelebihan atau
kemampuan positif
- Melebih-lebihkan penilaian negative tentang diri
sendiri
- Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
- Mengungkapkan keputusasaan
- Merasa sulit konsentrasi
- Sulit tidur
- Selera makan menurun
- Menyatakan frustasi atau tidak mampu
melaksanakan aktifitas
- Mengeksprresikan keinginan untuk meningkatkan
konsep diri
- Mengekspresikan kepuasan dengan diri, harga
diri, penampilan peran, citra tubuh dan idenditas prbadi

Minor
- Menyatakan Kesal
- Merasa percaya diri
- Merasa diasingkan
- Menyatakan keraguan tentang kinerja peran
- Menyatakan kurang kontral
- Menerima kelebihan dan keterbatasan

Data Obyektif
Mayor:
Distorsi Sensori
Respon tidak sesuai
Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba,
atau mencium sesuatu
Kehilangan bagian tubuh
12
Fungsi/ struktur tubuh berubah/ hilang
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran tidak efektif
Berbicara pelan dan lirih
Postur tubuh menunduk
Berjalan menunduk
Enggan mencoba hal baru
Bergantung pada orang lain

Minor:
Menyendiri
Melamun
Konsentrasi Buruk
Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar mandir
Bicara sendiri
Menyembunyikan/ menunjukkan bagian tubuh secara
berlebihan
Menghindari melihat dan / atau menyentuh bagian tubuh
Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
Respon non verbal pada perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu
Hubungan social berubah
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak bergairah
Tidak mampu membuat keputusan
Mencari penguatan secara berlebihan
Bergantung pada pendapat orang lain
Sulit membuat keputuasan
Seringkali mencari penegasan
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktifitas perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara
Tindakan sesuai perasaan dan pikiran yang diekspresikan
Tidak berpartisipasi dalam perawatan
pengasingan
8. Pola Peran dan Hubungan
Prinsip yang harus dikaji : Peran pemberi perawatan ( pola
Hubungan yang negatif atau positif antara orang dengan perilaku yang diharapkan oleh
orang atau kelompok dan arti dari hubungan itu untuk orang lingkungan dalam memberikan
tersebut. perawatan terhadap seseorang
yang bukan tenaga kesehatan )
Data Subjektif dan Objektif :
Data Subjektif : 1. Gangguan Interaksi Sosial
Mayor : 2. Gangguan Komunikasi Verbal
Hubungan dengan orang terdekat 1,4,5,6,7 : ............................. 3. Ketegangan Peran pemberi
asuhan
13
 Efek perubahan peran dan fungsi terhadap hubungan 4. Risiko proses pengasuhan tidak
interpersonal 1,4,7,8,9: ......... efektif
……………………………………………………….
Situasi lingkungan / social yang dirasakan saat ini 1,10
…………………………………………………………….. Hubungan keluarga ( Hubungan
Interaksi dengan orang lain 1,4,9,10 (tenaga orang-orang yang didasarkan
medis/keluarga/masya- rakat/pasien lain) :…………………. pada keturunan biologis atau
Komunikasi dengan orang lain 1,2,10: ................................... dengan orang yang dipilih )
Konflik yang dialami dikeluarga ( anak, istri, suami, orang
terdekat) 1,3,4,9,10 : .............................................................. 5. Gangguan Proses Keluarga
Kondisi kesehatan penerima asuhan 3,…………………… 6. Kesiapan Peningkatan Menjadi
Jumlah anggota keluarga yang berada disekitar penerima Orang tua
asuhan 4,…………………………………………………….. 7. Kesiapan Peningkatan Proses
Kegiatan keluarga yang merawat 4, ………………………….. Keluarga
Keadaan ekonomi Keluarga 5………………………………… 8. Pencapaian peran menjadi orang
Harapan dan keinginan keluarga untuk mencapai tua
kesejahteraan7………………………………………… 9. Resiko gangguan perlekatan
Keberadaan anggota keluarga 9 ……………………………..
Keberhasilan dalam menjalankan peran 4,11
Penampilan peran ( kualitas dari
Minor fungsi pola perilaku yang
Kesiapan anggota keluarga terhadap perubahan peran 6……... diharapkan oleh lingkungan )

Data Objektif : 10. Isolasi Sosial

1. Ekpresi wajah…………………………………………….. 11. Penampilan peran tidak effektif
2. Kontak mata ………………………………………………
3. Respon …………………………………………………..
4. Keberhasilan tugas dalam merawat………………………
5. Keikutsertaan orang tua dalam merawat anak8…………..
6. Interaksi dengan orang lain atau orang lain 10
7. Kemampuan beradaptasi 11
8. Depresi 11

Minor
1. Disorientasi 3

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Prinsip yang harus dikaji :
Identitas seksual seseorang, fungsi seksual dan
reproduksi
Data Subjektif dan Objektif :
Efek penyakit terhadap seksualitas : .........................................
………………………………………………………………..
Kapan haid pertama tejadi : umur : ..................th
Gangguan haid : .....................................................
Riwayat gangguan seksualitas : ................................................
Apakah melakukan program KB : .......................................
Jumlah anak : ..................................
Harapan terhadap seksualitasnya : .........................................
Pemeriksaan fisik :
Payudara : .................................................................................
Testis : .......................................................................................
Genetalia : .................................................................................
14
 Lesi : .........................................................................................
Pembedahan : ...........................................................................
Drainase : ..................................................................................
Pemeriksaan penunjang :
VDRL : ............................................
HIV : ................................................
10. Pola Koping dan Toleransi Stres Kategori:Psikologis
Prinsip yang harus dikaji : Subkategori: Integritas Ego
Pengalaman/kemampuan klien dalam melewati atau Diagnosa Aktual :
bertahan terhadap situasi atau stressor di sepanjang 1. Ansietas
hidupnya. 2. Berduka
Data Subjektif dan Objektif : 3. Ketidakmampuan Koping
Riwayat stres pada masa lalu : ............................................... Keluarga Tidak Efektif
……………………………………………………………… 4. Koping Defensif
Metoda pemecahan masalah yang dilakukan : ....................... 5. Koping Komunitas Tidak
................................................................................................. Efektif
Support sistem yang dipunyai : .............................................. 6. Koping Tidak Efektif
Efek penyakit terhadap kondisi psikis : .................................
……………………………………………………………….
Pola komunikasi : ................................................................... Diagnosa Promosi Kesehatan
Tanda manifestasi fisik stres : Kesiapan peningkatan Koping
 Tidak ada  Gerakan kinetik  Gemetar Keluarga
 Keringat dingin  RR meningkat  Nadi meningkat Kesiapan peningkatan Koping
 Berjalan bolak balik  Gelisah  Agitasi Komunitas
Ekspresi wajah : .....................................................................
Tingkat ansietas :
 0 (Tidak ada kecemasa)
 1 (Mengungkapakan kerisauan)
 2 (Tingkat perhatian meninggi)
 3 (Kerisauan tak terfokus)
 4 (Respon simpato adrenal)
 5 (Panik)
Mekanisme deffand/koping yang digunakan :
 Task oriented  Represi/supresi  Kompensasi
 Regresi  Identifikasi  Rasionalisasi
 Reaksi formasi  Lain-lain : ................................
Sikap terhadap tindakan perawatan/medis:
 Kooperatif  Memilih/selektif  Non kooperatif

Tambahan :
Data Subyektif
Mayor:
Merasa bingung
Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
Sulit Konsentrasi
Merasa sedih
Merasa bersalah
Menyalahkan orang lain
Tidak menerima kehilangan
Merasa tidak ada harapan
Merasa diabaikan
Menyalahkan orang lain
15
Menyangkal adanya masalah
Menyangkal kelemahan diri
Merasionalisasi kegagalan
Mengungkapkan ketidakberdayaan komunitas
Mengungkapkan tidak mampu mengatasi malah
Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk meningktakan
gaya hidup sehat
Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan
Kesehatan
Perenanaan aktif oleh kominitas mengenai prediksi stressor
Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat menghadapi
masalah

Minor
Mengeluh pusing
Anoreksia
Palpitasi
Merasa tidak percaya
Mimpi buruk / pola mimpi berubah
Merasa tidak berguna
Fobia
Terlalu khawatir dengan keluarga
Anggota keluarga mengidentifikasi pengalaman yang
mengoptimalkan kesejahteraan
Anggota keluarga beribaya menjelaskan dampak krisis
terhadap perkembangan
Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat
kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama
Bersepakat bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stress
Berkomunikasi positif diantara anggota komunitas
Berkomunikasi positif diantara komunitas

Data Objektif
Mayor
Tampak tegang
Sulit tidur
Menangis
Pola tidur berubah
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga
Tidak toleran
Mengabaikan anggota keluarga
Terdapat sumber-sumber daya tang adekuat untuk mengatasi
stresor

Minor
TD meningkat
Diaphoresis
Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
16
 Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
Marah
Tampak panik
Fungsi imunitas terganggu
Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak komitmen
Menunjukkan gejala psikosomatis
Perawatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien
Perilaku bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Ketergantungan anggota keluarga meningkat
Realitas Kesehatan anggota keluarga terganggu
Perilaku menolak
Tersedia program rekreasi
Tersedia program relaksasi / bersantai

11. Pola Nilai dan Kepercayaan Integritas Ego :

Prinsip yang harus dikaji : - Distress Spiritual
Prinsip hidup, opini, penilaian atau cara pandang klien
yang mendasari tingkah laku, pikiran dalam kehidupan
klien.
Data Subjektif dan Objektif :
Pandangan penyakit saat ini menurut agama/nilai
pribadi : .................................................................................
...............
Bagaimana peran agama/nilai/kepercayaan klien terhadap
penyembuhan penyakit : .........................................................
Apakah klien atau keluarga membutuhkan bantuan spiritual
keagamaan : ...............yaitu dari .............................................
Kegiatan keagamaan yang masih dilakukan klien saat ini : ...
.................................................................................................
Apakah klien merasa berdosa karena tidak bisa
melaksanakan kegiatan keagamaan :............... Karena : ……
..................................……………………………………….
solusi atau jalan keluarnya adalah : ........................................
……………………………………………………………….
Tambahan
Data Subyektif
Mayor
Mempertanyakan makna/ tujuan hidupnya
Menyatakan hidupnya terasa tidak/ kurang bermakna
Merasa menderita/ tidak berdaya

Minor
17
Menyatakan hidupnya tidak/ kurang tenang
Mengeluh tidak padat menerima (kurang pasrah)
Merasa bersalah
Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan

Data Objektif
Mayor
Tidak mampu beribadah
Marah pada Tuhan

Minor
Menolak berinteraksi dengan orang terdekat/ pemimpin
spiritual
Tidak mampu berkreatifitas (mis. Menyanyi, mendengarkan
music, menulis)
Koping tidak efektif
Tidak berminat pada alam/ literatur spiritual

18