EPIDEMIOLOGI,

ETIOLOGI, GAGAL
GINJAL AKUT DAN
GAGAL GINJAL KRONIK
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM

Divisi Ginjal & Hipertensi

Lab/SMF IPD FK.UNS /
RSUD Dr.Moewardi Surakarta
 Gagal Ginjal Akut
• Etiologinya 3 kelompok
– Prerenal : gangguan hemodinamik
syok, dehidrasi
– Renal : analgetik/NSAID, agen kontras,
antibiotika tertentu (antara lain beta laktam),
obat kemoterapi, hipoksia, asam jengkolat.
– Postrenal : obstruksi uropati mendadak
Ginjal

Gambar 2. 5 Anatomi Ginjal

 Gagal Ginjal Kronik
• GGK adalah penyakit terminal, bersifat kronik
– progresif – ireversibel.
• Terapi pilihan adalah cangkok ginjal
• Bila tidak memungkinkan dikerjakan
hemodialisis rutin / peritoneal dialisis menjadi
alternatif
• Etiologi mulai banyak bergeser Kelainan
metabolik sering didapatkan.
• GGK karena DM prognosis lebih buruk
angiopati dan aterosklerosis
 Gagal Ginjal Akut pada Gagal
Ginjal Kronik
• Muncul pada gagal ginjal kronik mengalami
perberatan akut
• Terapi mengatasi faktor pemberat
• Pemakaian obat tergantung lama
pemakaian dan dosis
• Beberapa obat bersifat dilematis pada kondisi
gagal ginjal :
– CKD dengan artritis gout, kadar asam urat tinggi
NSAID , Alopurinol nefrotoksik
Gambar 2. 6 Nefron
 Patofisiologi GN post infeksi
• Kuman mengeluarkan toksin antigen, yang
memiliki epitop.
• Pada individu tertentu (dengan pola genetik yang cocok),
epitop antigen akan cocok dan berikatan dengan sel-sel
glomerulus.
• Antigen yang berikatan dengan sel glomerulus tersebut
akan menjadi sasaran antibodi inflamasi glomerulus
GN.
• Proses ini hanya terjadi pada individu dengan sel
glomerulus yang cocok dengan epitop antigen kuman.
• Pada tiap individu : pola human leucocyte antigen
(HLA)  gen  DNA  mRNA  ekspresi
protein.
• Proses munculnya penyakit, 30 – 50% terjadi
karena genetika, 50 – 70% karena environment.
• Terjadinya (semua) penyakit dapat dianalisis dari
5 aspek :
– Genetic susceptibility
– Trigger
– Target cell
– Target molecule
– Sequences
 Mortalitas pasien dialisis

Penyakit Presentase (%)

1. Kardiovaskuler
- Infark miokard 14
- Gagal jantung kongestif 13
- Henti jantung 13
2. Bencana serebrovaskuler 11
3. Infeksi 11
4. Lain –lain 38
Nephrol Dial Transplant (1992); 7 (Suppl 2) : 7 - 35

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

(Karnen GB, Iris R;2006)
Toll
Toll Like
Like Reseptor
Reseptor
 LPS bp
ENDOTOKSIN
TLR4

CD14 - Insulin Treatment

MD-2
- Metformin
- Low dos Kortikosteroid
- Oestrogen
My D88
IRAK
- Statin
TRAF6 - ACE Inhibitor
- AG II Blocker
- Anti ROS
NIK/MKK
- NO
IKK M - Bradikinin

NF-KB

Target Genes
IL-6 IL-12
TNF- CYTOKINES IL-8
TGFβ-1 IL-1
Guntur, 2008, Bratawijaya;Sepsis Forum
 IMUNOPATOGENESIS

C3a, C5a LPS APC

IMUNO.COM
LPS bp SUPER ANTIGEN

C7a MHC II
CD 14
TLR 4 CD 4+ TCR
IL - 10
IFN - IL - 4
TLR2 TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL 8
SEPSIS
IL 6 IL-2
IL -1 N
Compl.
TNF - CD 8+
MOD
NK
PAI-1 PGE 2 NO ICAM -1

SHOCK
SEPTIC (Guntur, 2000)
 Patogenesis
Patogenesis Komplikasi
Komplikasi Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi kronis
Stressor endotel

Ekspresi
TNFα IL1β + IL-6
TGFβ1

Apoptosis Nekrosis Plag Fibrosis

Aterosklerosis

Cerebral
Gagal Jantung - Stroke
ginjal - Demensia
koroner
Robbin, 2005 - Parkinson
 Patogenesis
Patogenesis Komplikasi
Komplikasi Hipertensi
Hipertensi pada
pada Ginjal
Ginjal
Hipertensi kronis
Merusak autoregulasi ginjal

Permeabilitas kapiler ↑

Proteinuri (mikroalbuminuri)

Hukum Homeostasis

Reabsorbsi protein
oleh sel tubulus berlebihan
(stressor)

Ekspresi sitokin :
- TNFα  Apoptosis
- IL1β  Plag  Ateroskleroris
- TGFβ1Fibrosis
Robbin, 2005 - IL-6  Aterosklerosis
• Hipertensi  TD sistemik naik  tekanan
pada glomerulus ikut naik.
• Proses autoregulasi ginjal  kontraksi
vasa aferen  tekanan darah di
glomerulus tidak terlalu tinggi.
• Pada hipertensi kronis, proses
autoregulasi rusak  kebocoran protein
• Awalnya  tubulus berfungsi menangkap
kebocoran protein tersebut.
• Pada kondisi kronik, tubulus mengalami
gangguan fungsi / fatique.
Apoptosis
Apoptosis
Apoptosis
Apoptosis
Dorren 2005
• Tubulus yang fatique meghasilkan TNF
alfa, ILbeta dan IL6  mengakibatkan
apoptosis.
• Apoptosis fisiologis atau patologis,
intrinsik atau ekstrinsik.
• Apoptosis ekstrinsik bila tidak melewati
mitokondria, intrinsik bila lewat jalur
mitokondria.
• Disini homeostasis tekanan darah di
glomerulus tidak dapat dipertahankan 
muncul kelainan.
Robbin, 2005
 24 Jam
Ang II TGFβ1
Active Chronics

Miokardium Aldosteron S mad 3

Smooth Monocytes
Muscle Makropag
Cells

FIBROSIS Chemotaxis
Activation

Gambar 2. 16 Mekanisme Fibrosis

Robin, 2007
 Extracelluler
Extracelluler Matrix
Matrix

Robbin, 2005
 • Figure 20-3 Schematic illustration of type IV collagen supramolecular network assembly.
A, Six genetically distinct a-chains (a1 to a6) assemble into three distinct protomers. The
protomers are characterized by a long central collagen triple helix, the 7S domain at the
N terminus, and a globular NC1 trimer at the C terminus. B, NC1 domains provide
specificity for chain association, alignment, registration, and propagation from the C- to
N-terminal direction. This sequence of events, shown for the a1, a2 protomer, is true for
other protomers also.
• (Courtesy of Dr. Billy Hudson, Vanderbilt University, Nashville, TN, reprinted with
permission.)

Robbin, 2005
 Struktur
Struktur Fenestra
Fenestra

Robbin, 2005
 Angiotensin II plays a central role
in atherosclerosis
Oxidative stress Inflammation

NAD(P)H oxidase activity  Vascular permeability , leukocyte infiltration 

Reactive oxygen species  Activation of signalling pathways

LDL peroxidation, LOX-1 

Inflammatory mediators
• Adhesion molecules (VCAM-1, ICAM-1...)
• Chemokines (MCP-1, interleukin 8…)
Nitric oxide  Angiotensin II • Cytokines (interleukin 1 & 6, TNFα)
• Growth factors

Vasoconstriction Proliferation of vascular

smooth muscle cells (VSMCs)
Activation of plasminogen
activator inhibitor type-1 (PAI-1) Matrix deposition

Platelet aggregation Matrix metalloproteinase (MMP) activation

Endothelial dysfunction Tissue remodelling

Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208–19

 Terapi EPO sebelum inisiasi dialisis (predialisis) dapat
mencegah dan mengurangi komplikasi kardiovaskuler
selama dialisis reguler

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

 Nitrat jangka panjang (long acting-nitrate) cukup efektif
untuk mengurangi keluhan-keluhan angina selama sesi
(prosedur) dialisis. Beta- blocker, calcium-channel
blocker (CCB), dan / penyekat ACE dapat mengurangi
beban jantung

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

 CV Risk Factors
And Endothelial Dysfunction

Angiotensin II Smoking

Hypertension Homocysteine

oxLDL Diabetes

oxidative stress
- -
Bradykinin/NO Antioxidants (?)

Endothelial Dysfunction

Mod. from Gibbons GH, Clin Cardiol 20 (1997)

 NO Synthase

L-Arginine NO + Citrulline
Oxidative
stress

ADMA Citrulline
Asymetric Dimethyl
Arginine DDAH
Dimethylamino
hydrolase

Renal excretion

JASN 15:S77, 2007

Robbin, 2005
 Result of All Risk Factors in Kidney Disease
CAD MI
LVH

CHF PVD

Anemia ↓GFR
↑PTH ↑ ET Uremia-related
↑ PO4 ↑ CRP

Hypertensio Smoking High oxidant stress

Dyslipidemia Homocysteine (+/-) Inflamation Modifiable

Age Family History

Gender Diabetes Non-modifiable
 Etiologi Hipertensi pada GGT :
1. Retensi garam dan air (volume dependent
hypertension)
2. Kenaikan konsentrasi angiostensin II
(Vasocontrictor hypertension)
3. Kenaikan rangsangan saraf simpatetis
4. Lain – lain; seperti endhotelium-derived
vasocontrictor factors (EDVF) dan atau sintesis
nitric oxyde (NO), dan potent endothelium-
derived vasodilator

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

 Data menunjukkan lebih dari 50% hipertensi
pasien GGT bersifat volume dependent
hypertension dan tidak memerlukan obat
antihipertensi

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

 Etiologi hipertensi resisten
pada pasien dialisis
- Pasien tidak patuh
- Obat anti hipertensi tidak adekuat
- Interaksi obat
- Pseudo resistensi
- Hipertensi sekunder (renovaskuler, feokromasitoma)

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik

Pemilihan obat antihipertensi pada pasien dialisis dan memahami
masalah farmakologik

Beberapa aspek farmakologik obat antihipertensi harus dipahami,

sebagai berikut :

1. Eleminasi dari tubuh melalui (via) ginjal atau hepar. Bila obat
antihipertensi sebagian besar diekskresi melalui ginjal (seperti golongan
beta-blocker dan penyekat ACE) sering menyebabkan akumulasi dan
cenderung menyebabkan efek samping. Penyesuaian takaran sangat
diperlukan (misal 1/3 – ½ takaran biasa) untuk mencegah akumulasi
2. Eleminasi dari tubuh bentuk utuh atau berupa metabolit. Aspek ini harus
dipahami untuk mencegah efek samping
3. Obat antihipertensi dapat dieleminasi tindakan dialisis (dyalyzable drugs)
obat anti hipertensi yang termasuk kelompok dyalizable drugs sering
menyebabkan hypertension rebound pada akhir sesi dialisis : misal
golongan klonidin
 Oral Protein T (hours) Renal Dose Removal with dialysis Active
Bioavailability Binding excretion of change with metabolites
(%) Normal (ESRD) unchanged Hemo Peritoneal
(%) ESRD Hemo
(% dose)

Vasodilators
- Hydralazine 10 – 30 90 2-4 Prolonge 10 Yes, slight 4 NA None No
- Nitroprusside 0 ? 3-4 min d high None Yes Yes No
Prolonge
d
Angiotensin II
Inhibitor
- Losarten 33 99 2 4 4 None None None Yes
- Valsartan 10 – 35 95 6 ? 13 ? None None No
- Irbesartan 60 – 80 90 11 – 15 11 – 15 22 None None None No
- Candesartan 15 99 9 9 26 None None None No
- Temisartan 42 – 58 99.5 24 24 None None None None No
 Oral Protein T (hours) Renal Dose Removal with dialysis Active
Bioavailability Binding excretion of change with metabolites
(%) Normal (ESRD) unchanged Hemo Peritoneal
(%) ESRD Hemo
(% dose)

Calcium
channel blocker
- Amlodipine 60 – 70 97 30 – 50 10% <1 None NA NA ?
- Ditiazem 20 80 α : 20 h Unchanged 35 None ? ? No
(β : 4 H)
- Felodipine 15 – 20 97 10 – 20 < 5% <5% None
- Isradipine 15 – 20 96 8 - 12 Unchanged <5
- Nicardipine 6 – 30 98 – 99 3–6 Unchanged <5 Decreased No
(dose
- Nifedipine dependent) 90 α : 25–30 Unchanged 70 – 80 None Low Low No
65 h
- Nitrendipine 98 β : 5 h*
- Verapamil 10 – 30 90 1.0 – 1.5 α : 4.5 <1 None No
10 - 32 α : 15-30 (β : 2.3h)* 30 None ? ? Yes
h
β : 3-7 h*
 T (hours) Renal Dose Removal with dialysis
Oral Protein excretion of change with Active
Normal (ESRD) unchanged Hemo Peritoneal
Bioavailability Binding ESRD Hemo metabolites
(%) (%) (% dose)

Antiadrenergic
- Clonidine 75 20 – 40 5 – 13 17 – 40 50 ↓ (50 – 75%) 5% ? No
- Methyldopa 26 – 74 < 20 1–2 1.7 – 3.6 50 12 – 24% 60% 30 – 40 Yes

α – Adrenergic
blocking agents
- Prazozin 48 – 68 97 2.5 – 4.0 2.5 – 4.0 < 10 None None None

β – Adrenergic
Blocking agents
-Acebutol 50 30 3.5 3.5 40 ↓ 70% 50% ? Yes
- Atenolol 50 <5 6.9 < 120 85 – 100 ↓ 75% 53% 48% No
- Bisonoprol 80 – 90 30 10.12 20 – 25 45 – 55 50% None None No
- Carteolol 80 – 85 20 – 30 5–7 30 – 40 55 – 65 25% NA NA Yes
- Cardivilol 25 95 4–7 4–7 2 None None None Yes
- Metaprolol 40 – 50 12 3–4 3–4 13 None High ? Slight
- Propranolol 30 90 2–4 2–4 <1 Slight ↓ None None Yes
 T (hours) Renal Dose Removal with dialysis
Oral Protein excretion of change with Active
Normal (ESRD) unchanged Hemo Peritoneal
Bioavailability Binding ESRD Hemo metabolites
(%) (%) (% dose)

ACE Inhibitors
- Captopril 77 - 2–3 4–6 65 – 85 25% Yes - -
- Enalapril 60 High 11 Prolonged 70 Yes 35% ? Yes
- Fasinopril 36 95 12 Prolonged Negligible None 2 7 Yes
- Lisinopril 25 – 30 3 – 10 12.7 54.3 29 ↓ 75% 50% ? Yes
- Perindropil 66 - - - 78 Yes - - -
- Quinapril 60 97 2 -3 Prolonged 5–6 NA NA NA Yes
- Ramipril 54 – 65 73 10.8 Prolonged 2 50% Yes ? Yes
 Obat antihipertensi
pasien dialisis dengan kondisi khusus
Kondisi klinik khusus Obat pilihan utama Tidak dianjurkan

Gagal Jantung ARB, ACE-1, -blocker Vasodilator direk

Pasca Infark Miokard ACE-1, -blocker Vasodilator dan -
Kardiomiopati Hipertrofi Diltiazem, verapamil blocker
atau Disfungsi Diastolik -blocker
COPD ARB, ACE-1, CCB -blocker
Kardiomiopati iskemik, -blocker, ACE-1, ARB, Vasodilator direk
angina CCB

DR.Dr. HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Gagal Ginjal Akut dan Kronik