Prodi Pendidikan Profesi

Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH:

Asyifa Udzakirah. S.Tr.Kep

Dibimbing Oleh:

Pembimbing Akademik

Ns. Idramsyah,M.Kep.,Sp.KMB

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
TAHUN 2019
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI
NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2020 Tanggal Masuk :30 April 2020

Ruang Kelas : ICCU Nomor Register : 823505
Diagnose Medis : UAP,NSTEMI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia/Tanggal lahir : 40 tahun / 03 April 1980
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Rejang
Pendidikan : SLTA
Bahasa yang digunakan : Bengkulu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl.Mangga
Nama Penanggung Jawab : Ira
Alamat Penanggung Jawab : Jl.Mangga

B. KELUHAN UTAMA MRS

1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin / 30 April 2020 / 11.30 WIB
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada seperti tertusuk-tusuk dibagian dada
sebelah kiri skala nyeri 6 nyeri terus menerus. Pasien sudah mengalami sesak ± 1 hari
sebelum dibawah ke IGD.

2. Keluhan Utama dan Kronologi Masuk ruang HCU/ICU/ICCU

Hari/Tanggal/Jam Masuk HCU/ICU/ICCU: Senin / 30 April 2020/ ICCU
Pasien datang ke ruangan ICCU dikarenakan nyeri dada tipikal yang menjalar ke
punggung sejak 1 jam masuk rumah sakit, nyeri dirasakan terus menerus tidak membaik
dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan nyeri dada 2 bulan yang lalu.
P= Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan, Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk, R= Pasien mengatakan nyeri didaerah dada dan menjalar
kepunggung kiri, S= Skala nyeri 5, T= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus
menerus. Pasien juga mengatakan merasakan sesak dengan RR 27x/m.

3. Penanganan yang telah dilakukan

(sebelum masuk HCU/ICU/ICCU, saat masuk RS atau saat diruangan lain)
Pasien sudah diberikan obat ISDN 5 mg
Fandafriuxodium 1 x 2,5 mg (0,5 ml)
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

C. PENGKAJIAN PRIMER KEPERAWATAN KRITIS

Hari/Tanggal/Jam Pengkajian: Senin / 30 April 2020/ 13.30 WIB
Keadaan Umum : Keadaan Umum pasien tampak Lemah
Keluhan saat dikaji : Pasien mengeluh lemah dan badannya terasa lemas. Pasien
mengatakan merasakan nyeri yang terus menerus dan tidak
membaik dengan istirahat. Pasien mengatakan nyeri
dirasakan karena kelelahan, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri didaerah dada kiri dan menjalar kepunggung kiki
dengan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan terus menerus.
Pasin tampak meringis dan memegang daerah nyeri. Pasien
juga merasakan sesak dengan rr 27x/m.

(Keluhan, Penggunaan alat, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang )

(A) Airway Saat dikaji tidak ada sumbatan jalan nafas atau penumpukkan
sekret,stridor (-),surging (-),snoring (-).

(B) Breathing Saat Dikaji:

Jika menggunakan  Respirasi : 22x/m
ventilator jelaskan  Tidak ada bantuan otot pernafasan
mode yang  SpO2 : 97%
digunakan  Pernafasan cuping hidung (-)
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada retraksi dada
 Terpasang nasal kanul , Oksigen 3 L
 RR setelah beraktivitas 33 x/m

(C) Circulation  TD : 126/80 mmHg

 MAP : 2 diastol + sistol = 119 + 162 = 281 = 93,6
3 3 3
 P = 28x/m
 N = 76x/m
 S = 36,5 °c
 Akral hangat
 CRT < 2 det
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada suara tambahan pada jantung :BJ 1 & BJ 2 reguler
 Tidak ada distensi vena juguralis
 Gambar EKG ST Elevasi
 Nadi setelah aktivitas 90x/m
 Konjungtiva anemis
 Warna kulit pucat
 Nilai hitung CTR = (A+B) x 100% = 7 + 6 x 100%= 61%
C 21

(D) Disability Pengkajian Kesadaran

 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

Skor GCS : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Pupil, Ukuran Kiri : 2 Ukuran kanan : 2
Reflek cahaya : +./+
Motorik / Sensori :
Pengkajian Nyeri
Verbal :
P : Nyeri dada karena kelelahan
Q : Seperti Tertusuk-tusuk
R : Dada sebelah kiri menjalar kepunggung kiri
S : Skala
T : Terus menerus
Lampirkan Non Verbal :
instrumen CPOT, Score
Braden Scale, CPOT : ........................................................................................
Morse Scale, RASS Pengkajian resiko dekubitus
Score Braden Scale : 17
Pengkajian resiko jatuh
Score Morse scale : 45
Pengkajian manajemen Sedasi :
Pengkajian sadasi : Tidak ada
Score
RASS : ...............................................................................
(E) Elimination Intake (Sebelumnya) Output ( sebelumnya)
Parental : 5 cc Urine : 100 cc
Med. Drip : 0,5 cc IWL : 15 x 65 = 975 cc
Oral/NGT : 1250 cc Drain : - cc
Jumlah :1255,5 cc Muntah : - cc
BAB : - cc
Jumlah : 1075 cc

Balance cairan : In 1255,5 – Out 1075 = 180,5 cc

Hitung Kebutuhan cairan aktual : 10 kg I = 1000 cc
Total kebutuhan : 10 kg II = 500 cc
1000 + 500+900=2400cc 45 kg terakhir :20 ml x45
: 900 cc

Status Nutrisi :
Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 153 cm IMT: 27,7 kg/cm
Hitung Kebutuhan Nutrisi actual :
 BB ideal (TB-100)-(10%X (TBX100)
= (153-100)-(10% X (153-100)=53 -5,3 = 47,7 Kg
 Keb. Kalori = bb ideal x 25 kalori 47,7 kg x 25 = 11,95,5
kalori
 Karbohidrat = > 60 % = 715,5 Kkal = 178,8 g karbohidrat
 Protein 20% = 238,5 kal = 59,6 gr protein
 Lemak 20%= 238,5 Kkal = 26,5 gr lemak

 Warna urine = kuning jernih , bau khas

 Belum ada BAB selama dirawat
 Tidak terpasang kateter

D. PEMERIKSAAN FISIK
(Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi, Olfaksi)
Kepala & Leher I = Normo cepal, Distribusi rambut merata, kebersihan rambut
sedikit kotor, tidak terdapat lesi. Mata simetris kiri dan kanan,
tidak ada eksoptalmus dan ptosis, konjungtiva anemis, sklera
an ikterik, pupil isokor, pupil mengecil saat terkena cahaya,
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

pergerakkan bola mata simetris.Tidak ada pernafasan cuping

hidung. Telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga
sedikit kotor. Mukosa bibir kering, lidah kotor. Terdapat caries
pada gigi.Tidak ada sianosis central.

P = Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakes,
tidak ada pembengkakan kelenjjar tiroid.

Dada I = Normo chest, pergerakkan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
luka bekas operasi, tidak ada retraksi dinding dada, warna kulit
sama dengan warna lainnya.
P = Ekspansi dada simetris kiri dan kana
P = Sonor ( ICS 1-5 dekstra), (ICS 1-2 sinistra)
Dulness (ICS 3-5 sinistra)
A = Suara nafas vesikuler , suara jantung S1 (lup), S2 (dup) tidak
ada bunyi suara jantung tambahan
Abdomen I = Bentuk abdomen simetis, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya, tidak ada asites, tidak ada lesi.
A = Suara bising usus 10 x/m
P = Tidak ada nyeri tekan disetiap kuadran, nyeri lepas tekan (-)
P = Pada saat perkusi bunyi timpani
Genetalia
Pengkajian ditangguhkan

Ektremitas  Ektremitas atas = Akral hangat, terpasang infus BD conecta,

tidak terdapat lesi, CRT < 3 detik.
 Ektremitas bawah = Akral hangat, pasien bisa berjalan senidri.
Tidak ada luka, tidak ada edema.
Kekuatan Otot = 555 555
555 555

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Tanggal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12,0 – 15,0 gl/dl 11,6
Hematoktit 40-54 Vol% 34 17-02-2020
Eritrosit
Leukosit 4000-10.000 μ/ 6300 17-02-2020
Trombosit 150.000- μ/ 184.000 17-02-2020
450.000
LED
MCV
MCH
MCHC
Waktu protrombin
PPT control
Waktu tromboplastin
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
Albumin
Globulin
SGOT/AST
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

SGPT/ALT
Fungsi Ginjal
Ureum 20-40 Mg/dl 18 17-02-2020
Creatinin 0,5-1,2 Mg/dl 0,7 17-02-2020
Asam Urat
Fungsi Jantung
CPK < 1,9 Mg/ml < 1,5 17-02-2020
< 19 Mg/ml < 15 18-02-2020

CK-MB 362,0 Mg/ml 362,0 17-02-2020

LDH
Fungsi metabolisme KH
GDS < 160 Mg/dl 175 17-02-2020
GD Puasa
GD PP
HBA 1C
Fungsi Pankreas
Lipase
Amilase
L iron
TIBC
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium
Phospor
Profila Lipid
Kolestreol total
HDL
LDL
Trigliserida
Analisa Gas Darah
pH
pCO2
pO2
HCO3
AADO2
Laktat
Base Exces

Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, CT Scan, Endoskopi, Histopatologi, dll)

1. EKG = Hasil pemeriksaan Ekg didapatkan sinus rhytm
2. Rontgen Thoraks ( 17 februari 2020) : kardiomegali dengan tanda-tanda awal ada
bendungan paru Atherosklerosis aorta
Penatalaksanaan Kolaborasi Terapi Medis :
NO NAMA OBAT FREKUENSI CARA
PEMBERIAN
1. Diviti 1x 2,5 mg Injeksi
2. Aspilet 1 x 80 (4 tablet) Oral
3. CPG 1 x 75 ( 4 tablet) Oral
4. Amlodipin 1x5 Oral
5. Antarvarstatin 1 x 40 Oral
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny.R UMUR : 40 TAHUN
RUANGAN : ICCU NO.REG : 823505

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Perubahan preload Penurunan Curah
 Pasien mengatakan memiliki Jantung
riwayat hipertensi dan nyeri
dada 3 bulan yang lalu
 Pasien mengeluh lemah dan
badannya terasa lemas.
Do:
 K/U = Lemah
 TD = 119/81 mmHg
 S = 36,5 C
 Nadi irreguler
 Warna kulit pucat
 Hasil EKG sinus aritmia
 Hasil rontgen thoraks terdapat
kardiomegali dengan tanda
awal ada bendungan paru
 Atherosklerosis aorta
 Konjungitva anemis
 CTR = 61 %

2. Ds : Hambatan Upaya Pola Nafas Tidak

 Pasien mengatakan sesak nafas Nafas Efektif
Do :
 RR : 27x/m
 SpO2 : 98 %
 Pasien tampak sesak
 Terpasang kanul 3 Lpm
 irama pernafasan irreguler
 hasil rontgen thoraks ada tanda
bendungan paru
 Tidak ada pernafasan cuping
hidung
 Tidak ada retraksi otot dinding
dada

DS:
3
 P= Pasien mengatakan nyeri
Agen Pencidera Nyeri Akut
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

dirasakan karena kelelahan, Fisiologis

 Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
 R= Pasien mengatakan nyeri
didaerah dada dan menjalar
kepunggung kiri,
 S= Pasien mengatakan skala
nyeri 5,
 T= Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan terus menerus.

DO:
 Pola nafas irreguler
 Irama nadi irregular
 Tampak meringis dan
memegang daerah nyeri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS BERDASARKAN PRIORITAS

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Irama Jantung

Ditandai dengan :
Ds:
 Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan nyeri dada 3 bulan yang lalu
 Pasien mengeluh lemah dan badannya terasa lemas.
Do:
 K/U = Lemah
 TD = 119/81 mmHg
 S = 36,5 C
 Nadi irreguler
 Warna kulit pucat
 Hasil EKG sinus aritmia
 Hasil rontgen thoraks terdapat kardiomegali dengan tanda awal ada bendungan
paru
 Atherosklerosis aorta
 Konjungitva anemis
 CTR = 61 %
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas

Ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
 RR : 27x/m
 SpO2 : 98 %
 Pasien tampak sesak
 Terpasang kanul 3 Lpm
 irama pernafasan irreguler
 hasil rontgen thoraks ada tanda bendungan paru
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tidak ada retraksi otot dinding dada

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Ditandai dengan :
DS:
 P= Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan,
 Q = Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk,
 R= Pasien mengatakan nyeri didaerah dada dan menjalar kepunggung kiri,
 S= Pasien mengatakan skala nyeri 5,
 T= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus.
DO:
 Pola nafas irreguler
 Irama nadi irregular
 Tampak meringis dan memegang daerah nyeri

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0 0
Diagnosis Sekunder Ya 15 15
> 2 diagnosa medis Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 0
Ya 20 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0
Total 45

Kategori : pasien dengan Risiko tinggi = ≥45

Risiko tinggi = ≥45
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

Risiko sedang = 25-44

Risiko rendah = 0-2
Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu