Prodi Pendidikan Profesi

Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2020 Tanggal Masuk : 14 Februari 2020

Ruang Kelas : ICCU M. Yunus Nomor Register :02 33 71
Diagnose Medis : TAUB (Total AV Blok)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia/Tanggal lahir : 43 Tahun/ 27 Juli 1977
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Muko-Muko
Nama Penanggung Jawab : Ny. R
Alamat Penanggung Jawab :Muko-Muko

B. KELUHAN UTAMA MRS

1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Hari/Tanggal/Jam MRS : Jumat / 14-02-2020 / 14.05 WIB
Pasien datang ke IGD RSUD M.Yunus Bengkulu dibawa oleh keluarga dengan keluhan pingsan
tiba-tiba mual, dan perut terasa kembung.
TD: 180/90 mmHg HR: 32x/m RR: 20 x/m S: 36,0˚C spo2: 99%

2. Keluhan Utama dan Kronologi Masuk ruang HCU/ICU/ICCU

Hari/Tanggal/Jam Masuk HCU/ICU/ICCU: Jumat / 14-02-2020 / 16:44 WIB
Keluhan utama pasien nyeri pada ulu hati. Alasan pasien masuk ke ruang ICCU karena frekuensi

nadi pasien dibawah normal yaitu 32x/menit, pasien perlu pemantauan khusus dan penanganan

khusus (penanganan TPM).

3. Penanganan yang telah dilakukan

 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

(sebelum masuk HCU/ICU/ICCU, saat masuk RS atau saat diruangan lain)

Obat-obatanyang telah diberikan di IGD :
- Inj. Lansoprazol IV 1x1
- Inj. Diviti 1x2,5 mg(Fondavariux-sodium)
- Cndesartan 1x16 mg

- Atorvastatin 1x40 mg
- Ison 5 mg sublinguai

- Aspilet 2 tab

C. PENGKAJIAN PRIMER KEPERAWATAN KRITIS

Hari/Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa / 18-02-2020 / 11.00 WIB
Keadaan Umum :
Keluhan saat dikaji : Saat dilakukan pngkajian pada hari selasa, 18-02-2020 pasien
mengatakan terasa lemas nyeri dibagian dada sebelah kiri bekas Post op PPM (P: Nyeri dada O
Nyeri tertusuk-tusuk R: s: ±5 (sedang, T:Hilang timbul) dan pasien merasa kurang nyaman
dengan terpasangnya elektroda.

(Keluhan, Penggunaan alat, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang )

(A) Airway
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
- Tidak ada stridor, snoring, gurgling
- Produksi sekret yang berlebihan (-)
- Suara nafas versikuler

(B) Breathing
Jika menggunakan - RR: 20x 1 menit
ventilator jelaskan - Spo2 : 98%
mode yang - Tidak terpasang O²
digunakan - Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan
- Tidak ada suara nafas tambahan

(C) Circulation
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 64x1 menit
- Irama EKG : teratur
- Turgor kulit baik
- CRT < 2 detik
- Tidak ada slonosis
- Tidak ada endema akral teraba hangat
- Tidak ada tanda-tanda syok
- JVP
- MAP = 2 diastol + 1 sistol = 2.100+ 60 = 260 = 86,67
3 3 3
- Tromponin : 16,5
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

- CVP
- Bunyi Jantung
(D) Disability Pengkajian Kesadaran
Skor GCS : Eyes 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil, Ukuran Kiri 2 Ukuran kanan 2
Reflek cahaya + / +
Motorik / Sensori :
Pengkajian Nyeri :
Verbal :
P : Nyeri luka Post op PPM
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Dada sebelah kiri
S : S (sedang)
T : Hilang timbul
Lampirkan instrumen Non Verbal :
CPOT, Braden Scale, Score CPOT : -
Morse Scale, RASS Pengkajian resiko dekubitus
Score Braden Scale : 20
Pengkajian resiko jatuh
Score Morse scale : 50 (resiko tinggi)
Pengkajian manajemen Sedasi :
Pengkajian sadasi : -
Score RASS :-
(E) Elimination Intake (Sebelumnya) Output ( sebelumnya)
Parental : 1500 ccUrine : 1800 cc
Med. Drip : 30 ccIWL : 90 cc
Oral/NGT : 1250 ccDrain : cc
Jumlah : 2780 cc Muntah : cc
BAB : cc
Jumlah : 2700 cc

Balance cairan : In 2780 – Out 2700 = 80 cc

Hitung Kebutuhan cairan aktual :
Total : 1000 + 500 + 800 : 2300 cc

10 kg I : 1000 cc
10 kg II : 100 cc
40 kg terahir : 20 ml x 40 = 800 cc

Status Nutrisi :
Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 150 cm IMT: 26,6kg/cm
Hitung Kebutuhan Nutrisi actual :

Pasien tidak menggunakan kateter, saat pengkajian pasien mengatakan

belum BAB sejak masuk rumah sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK
(Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi, Olfaksi)
Kepala & Leher 1 : Normo cepal distribusi rambut merata, alis simetris kiri dan kanan,
mata simetris kiri dan kanan, telinga sedikit kotor, mukosa bibir
kering, lidah kotor, terdapat karies pada gigi, reaksi pupil mengecil
saat terkena cahaya, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik.
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri pada sinus, tidak
ada deviasi trakea.

Dada 1: – Dada simetris kiri dan kanan

- Ada luka insisi disebelah kiri Post op PPM
- Bentuk dada normal
P : Ekpansi dada simetris antara kiri dan kanan
P : - Sonor (IC 1 - 5 dekstra), (ICI – 2 sinistra)
- Duiness (IC 3 – 5 sinistra)
A : Suara nafas vesikuler, suara jantung s1 (lup). s2(dup). tidak ada suara
jantung tambahan
Abdomen 1 : bentuk abdomen simetris, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya
A : Suara bising usus 5 x / menit
P : - Tidak ada nyeri tekan disetiap kuadran
- Nyeri lepas tekan (-) , MC burney (-)
P : saat diperkusi suara timpani
Genetalia Pengkanjian ditangguhkan
Ektremitas 1 : tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak ada edema
- Warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
P : - suhu 360C
- Akral teraba hangat
- Kiri s s s
s s s

- Kanan s s s
ss s

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Tanggal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 13,0 – 18,0 gr/dL 14,0 14-02-2020
Hematoktit 37 – 47 Vol% 45 14-02-2020
Eritrosit
Leukosit 4000 – 10.000 /ul 14.000 14-02-2020
Trombosit 150.000 – 450.000 /ul 218.000 14-02-2020
LED
MCV
MCH
MCHC
Waktu protrombin
PPT control
Waktu tromboplastin
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
Albumin
Globulin
SGOT/AST
SGPT/ALT
Fungsi Ginjal
Ureum 20 – 40 mg/dl 18 14-02-2020
 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

Creatinin 0,5 – 1,2 mg/dl 0,9 14-02-2020

Asam Urat
Fungsi Jantung
CPK
CK-MB
LDH
Fungsi metabolisme KH
GDS <160 mg/dl 127 14-02-2020
GD Puasa
GD PP
HBA 1C
Fungsi Pankreas
Lipase
Amilase
L iron
TIBC
Elektrolit
Natrium 135 – 145 mmol/L 139 14-02-2020
Kalium 3,4 – 5,3 mmol/L 3,8 14-02-2020
Chlorida 50 – 200 mmol/L 101 14-02-2020
Kalsium
Phospor
Profila Lipid
Kolestreol total
HDL
LDL
Trigliserida
Imuno - serologi
Ha-Troponin <19 Ng/mL 16,5 14-02-2020
Analisa Gas Darah
Ph
pCO2
pO2
HCO3
AADO2
Laktat
Base Exces

Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, CT Scan, Endoskopi, Histopatologi, dll)

Radiologi :
Thoraks AP
- Foto asimetris dan inspirasi cukup
- Trakea masih ditengah
- Coi membesar ke ateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma pinggang jantung
mendatar
- Sinuses tajam dan diagfragma normal
- Pulmo :
- Hiillu normal
- Corakan bronkovesikuler meningkat
- Tidak tampak infiltrat dikedua lapang paru
- Kronlausasi (+)
- Skeletal yang tervisualisasi tidak tampak kelainan
Kesan : kardiomegali dengan bendunganparu.

Penatalaksanaan Kolaborasi Terapi Medis :

 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

- Nacl 0.9 % tts X/ menit

- Cinom Inj 3 x 1,5 gr
- Pct 3 x 500 mg
- Rompril 1x 5 mg

ANALISA DATA
NAMA PASIEN:Tn. F UMUR: 43 tahun
RUANGAN:ICCU NO.REG: 02 3371

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

 Prodi Pendidikan Profesi
Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes
Bengkulu

DS: Pasien mengatakan dadanya Perubahan Resiko penurunan

terasa berdebar-debar frekuensi jantung curah jantung
DO:
- irama EKG teratur dengan ppm
- HR: 61x/menit
- SPO2 96 %
- TD: 100/68 mmHg
- MAP: 53
- Kesadaran: Cm
- Pasien terpasang PPM

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F UMUR : 43 tahun

RUANGAN : ICCU NO.REG : 023371

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung b.d
1 perubahan frekuensi jantung
TUJUAN /KRITERIA HASIL
(NOC)
Setelahdiberikanintervensikeperawatans
elama 3 x 24 jam, penurunan curah
jantungteratasidengan:
NOC : keefektifan pompa jantung
Dipertahankanpada 4
 Ditingkatkanpada 5
 1= Berat
 2= Cukupberat
 3= Sedang
 4= Ringan
 5= Tidakada
dengan kriteria hasil:
 Distensi vena leher 1/2/3/4/5
 Disritmia 1/2/3/4/5
 Suara jantung abnormal 1/2/3/4/5
 Angina 1/2/3/4/5
INTERVENSIKEPERAWATAN
(NIC)
 Pantau TTV
 Catata adnya disritmia jantung
 Catatadanyatandadan gejala
penurunan cardiac output
 Berikanlingkungan yang aman dan
nyaman
RASIONAL
 Mengetahui perbandingan
dari tekanan darah terkait
masalah vaskuler
 Untuk mengetahui efek dari
vasokontriksi dan kongesti
vena jantung
 Dapat mengindikasikan gagal
jantung
 Membantu menurunkan
rangsang simpatis dan
meningkatkan relaksasi.
 Edema perifer1/2/3/4/5
 Edema paru1/2/3/4/5
 Diaforesis 1/2/3/4/5
 Mual 1/2/3/4/5
 Kelelahan 1/2/3/4/5
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KRITIS TERINTEGRASI

NAMA PASIEN : Tn. F UMUR : 43 Tahun

RUANGAN : ICCU HARI KE : 1 (pertama)

SOAP AWAL SHIFT Pagi S-O-A-P SELESAI SHIFT Pagi

Subjektif & Objektif Subjektif & Objektif
Tidak ada sumbatan jalan nafas stridor (-) gurgling (-) snoring (-), suara nafas Tidak ada sumbatan jalan nafas, stridar (-) snoring (-) gurgling (-) suara
 Airway versikuler.  Airway nafas verikuler

- RR : 20 x/menit
- RR : 20 x / menit - Spo2 : 99%
 Breathing - Spo2 : 98%  Breathing - Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada retroksi dinding dada

- TD : 100/60 mmHg - TD : 110/58 mmHg

- N : 64 x/menit - N : 64 x/menit
- Irama EKG teratur - - irama EKG teratur
 Circulation  Circulation
- Akral teraba hangat - Akral teraba hangat
- Tidak ada tanda-tanda syok - Tidak ada tanda-tanda syok
- CRT < 2detik - CRT < 2 detik

 Disability - GGS : 15  Disability - Gcs 15

- E:4 - E:4
- V:5 - V:5
- M:6 - M:6
- Pasien merasakan nyeri - P : nyeri luka post op PPM
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : dada sebelah kiri
- S : 5 (Sedang)
 - T : hilang timbul
- Tidak ada muntah
- Belum BAB - Pasien belum BAB
 Eliminasi - Tidak menggunakan koteter  Eliminasi - Tidak menggunakan katater
- Urin pagi 300 CC - Urine 300 CC

Analisis Analisis

- Sudah dilakukan post op TPM - Pantau status hemodinamik

- Rontgen Thorax ap lateral - Dianjurkan pasien bayak istirahat
Planning Planning
- Cinam inj 3 x 1,5 gr - Pantau cairan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KRITIS TERINTEGRASI

 NAMA PASIEN : Tn. F UMUR : 43 Tahun
RUANGAN : ICCU HARI KE : 2 (Kedua)

SOAP AWAL SHIFT Pagi S-O-A-P SELESAI SHIFT Pagi

Subjektif & Objektif Subjektif & Objektif
Tidak ada sumbatan jalan nafas stridor (-) gurgling (-) snoring (-), suara nafas Tidak ada sumbatan jalan nafas, stridar (-) snoring (-) gurgling (-) suara
 Airway versikuler.  Airway nafas verikuler

- RR : 20 x/menit
- RR : 18 x / menit - Spo2 : 99%
 Breathing - Spo2 : 98%  Breathing - Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada retroksi dinding dada

- TD : 110/69 mmHg - TD : 110/69 mmHg

- N : 80 x/menit - N : 80 x/menit
- Irama EKG teratur - - irama EKG teratur
 Circulation  Circulation
- Akral teraba hangat - Akral teraba hangat
- Tidak ada tanda-tanda syok - Tidak ada tanda-tanda syok
- CRT < 2detik - CRT < 2 detik

- GGS : 15 - Gcs 15
- E:4 - E:4
- V:5 - V:5
- M:6 - M:6
 Disability - Nyeri pasien sudah berkurang  Disability - P : nyeri luka post op PPM
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : dada sebelah kiri
- S : 3 (Ringan)
- T : hilang timbul
 Eliminasi - Tidak ada muntah  Eliminasi
- Belum BAB - Pasien belum BAB
- Tidak menggunakan koteter - Tidak menggunakan katater
 - Urin pagi 350 CC - Tidak ada muntah

Analisis
Analisis

- Pasien pulang - Menganjurkan pasien banyak istirahat

Planning Planning
- Menganjurkan pasien banyak istirahat - Pasien pulang
 LEMBAR IMPLEMENTASI DAN MONITORING KEPERAWATANKRITIS
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS
JURUSA KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENEKES BENGKULU
Nama Pasien : Tn. F Usia : 43 tahun
Diagnosa Medis :TAVB (Total AV Blok) Hari/Tanggal : Rabu/ 19-02-2020

Pukul
Tekanan Darah 110/6 110/6
9 9
Frek. Nadi 80 84
HEMODINAMIK

Frek. Nafas 18 20
Suhu 36,3 36,0
Kesadaran Cm Cm
Irama EKG Trtur Trtur
CPOT
CVP
SaO2
Mode Ventilator
RESPIRASI

PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
pH
pCO2
AGD

HCO3
SaO2
BE
Ukuran Pupil 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+
NEURO

Kaki 5/5 5/5 5/5 5/5

Tangan 5/5 5/5 5/5 5/5
GCS 15 15 15 15
Parental
250
INPUT

Med. Drip

Oral/NGT 250
300
Urine
350
BAB
OUTPUT

IWL

Drain

Muntah

Aktifitas keperawatan yang dilakukan :

- Pantau status heemodinamik