BED SITE TEACHING (BST)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A215050/2016

** Pembimbing : dr. Elda Kurniasih, Sp.A

BRONKIOLITIS

Oleh:
Elisabet, S.Ked*
G1A215050

Pembimbing:
dr. Elda Kurniasih, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANAK

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
 LEMBAR PENGESAHAN
BED SITE TEACHING (BST)

BRONKIOLITIS

Oleh:
Elisabet, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANAK

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016

Jambi, Februari 2016

Pembimbing

dr. Elda Kurniasih, Sp.A

I. Identifikasi
Nama : By A
Umur : 1 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki - laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt 01 Dusun Tanjung Pinang Desa mendalo darat
MRS tanggal : 14 Februari 2016

II. Anamnesa
Diberikan oleh : Pasien dan orang tua pasien
Tanggal : 14 Februari 2016
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Sesak Napas 1hari SMRS
2. Keluhan tambahan : Batuk, pilek, susah BAK, bengkak di kemaluan
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1hari SMRS pasien mengeluh sesak berat. Sesak dirasakan sepanjang hari,
sesak tidak bertambah berat ketika malam, merupakan sesak napas yang pertama kali di
alami, terdapat bunyi napas yang aneh sejak malam SMRS, menanggis terus, sangat rewel
dan tidak mau minum susu. Sianosis di sekitar mulut sejak tadi pagi sebelum dibawa ke
RS. Riwayat tersedak minum susu (-), riwayat menyusu sambil baring (+), riwayat asma
dan alergi pada keluarga (-). Riwayat demam (-).
Pasien juga mengeluh tidak BAK sejak malam SMRS, bengkak di sekitar kemaluan serta
kemerahan seperti berisi cairan. Riwayat trauma (-).
Sejak 3hari yang lalu pasien mengalami batuk dan pilek. Demam (-), Kejang (-),
diare (-), mual (-), muntah (-).

B. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengeluh keluhan ini sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit keluarga

- Anggota keluarga dengan keluhan yang sama (-)
 - Anggota yang memiliki riwayat atopi (eksem, asma, rhinitis) tidak ada
- Kontak dengan pasien TB (-)

D. Riwayat sebelum masuk rumah sakit

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
-Masa Kehamilan : 9 bulan (38-39 minggu)
-Partus : Spontan pervaginam, G2P2A0
-Tempat : di rumah dukun
-Ditolong oleh : dukun
-BBL : 1800gr

2. Riwayat Imunisasi
BCG : tidak dilakukan
DPT : tidak dilakukan (belum)
Polio : tidak dilakukan (belum)
Campak : tidak dilakukan (belum)
Hepatitis B : tidak dilakukan
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap.

3. Riwayat makan
ASI pada 12 hari kehidupan kemudian diganti dengan susu bantu.
Susu bantu (susu botol/kaleng) tiap jam 1botol (60cc)
Kesan : Kualitas Cukup, Kuantitas : cukup-Lebih (60cc/Jam

III. Pemeriksaan Fisik

1. Antropometri
a. Berat badan : 3,8 kg
b. Tinggi badan : 53 cm
c. LILA : 13 cm
d. Lingkar kepala : 38 cm
Status Gizi (Z-Score)
LK : -2SD (+2SD) = Normocephal
BB/U :-2SD< (BB/TB) < -1SD = Sesuai
TB/U : -1SD< (TB/U) < median = Sesuai
BB/TB = -1SD< (BB/TB) < median = Sesuai
Kesan : Gizi baik.

2. Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15, E4 V5 M6
 Tekanan darah : 90/50
Nadi : 130x/menit, kuat angkat dan teratur
Respirasi : 66 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 36,9 0C

3. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : kembali cepat (<2detik)
Lain-Lain : sianosi (+), Patekie (-), Purpura (-)

4. Kepala
a. Mata : Palpebra Edem(-/-),Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Reflek cahaya (+/+)
b. Telinga : Daun telinga elastis, fistel (-), otore (-).
c. Hidung : Rhinorea (-), sekret (+), napas cuping hidung (+), suara serak.
d. Mulut : Mukosa bibir pucat (+), bibir kering (+), sianosis (+), lidah kotor (-).
e. Rambut : Tidak mudah dicabut, terdistribusi baik, Alopesia (-)
f. Lain-lain : Normocephal, kaku kuduk (-), Fontanel Mayor teraba lembut belum
menutup ukuran 2x2cm, fontanel minor sudah menutup.

5. Leher
Pembesaran KGB (-), massa (-), Pembesaran tonsil (-)
6. Thorax
a. Inspeksi: Sesak, Dinding dada simetris, deformitas (-), retraksi (+) interkostal dan
subcosta, pulsasi iktus cordis tak tampak,tarikan dinding dada bawah ke dalam, kepala
terangguk-angguk saat inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi memanjang.
b. Palpasi: Gerakan napas simetris, pulsasi iktus cordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra, fraktur iga (-)
c. Perkusi: hipersonor di seluruh lapang paru.
Batas jantung :
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV-V linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V midclavicularis sinistra
d. Auskultasi
- Cor: S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).
- Pulmo: Vesikuler (+/+), ronchi (-/+) basah halus di ICS II-III, wheezing (+/+), ekspirasi
memanjang.

7. Abdomen
 a. Inspeksi : Distensi (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) .
c. Perkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-)
d. Palpasi : Hepar, Lien dan Renal tak teraba; massa (-).
Lambung dan usus
Nafsu makan : kurang
Frekuensi/jumlah : 60cc/jam (susu botol)
Perut kembung : (-)
Mual/muntah : (-)
Muntah darah : (-)
Mencret : (-)
Sukar BAK :+
Sakit pada perut : (-)

8. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), ikterus (-), sianosis (-).

9. Genitalia : Hernia (-), Bengkak (+), Kel. Getah bening tidak teraba, edema (+),
sikatrik (-), desensus testikulorum (-).

10. Pemeriksaan Neurologis

Kekuatan Otot : normal sesuai usia
Refleks Fisiologis : Refleks tendon biceps (+/+) normal
Refleks tendon triseps (+/+) normal
Refleks tendon patella (+/+) normal
Refleks tendon Achilles (+/+) normal
Refleks patologis Refleks Babinski (+/+)
Refleks Kernig (-/-)
Refleks Primitif Rooting Refleks (+)
Palmar Graps Refleks (+/+)
Snout Refleks (+)
Refleks Postural Moro Refleks (+)
Palmar Graps Refleks (+/+)
Plantar Graps Refleks (+/+)
 Tonic Neck Refleks (+)
Parachute Refleks (-/-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 14/02/2016 pukul 08.00
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit 16,0 103/mm3 MCV 81 L nm3
Eritrosit 3,23 106/mm3 MCH 28,4 L pg
HB 10,1 gr/dl MCHC 35,1 L gr/dl
HT 30,1 % RDW 13,2 H%
Trombosit 403 103/mm3 MPV 8,2 L nm3
Lym 40,3 % #lym 2,7 103/mm3
Mon 13,4 % #mon 0,9 L 103/mm3
Gra 46,3 % #gra 3,2 103/mm3
Pemeriksaan Elektrolit
Na : 125,00 mmol/L
K : 6,35 mmol/L
Cl : 96,36 mmol/L
Ca : 1,20 mmol/L
GDS : 141 mg/dl
CRP negative

V. Diagnosis Differential
1. Serangan Asma berat 5.
Bronkopneumonia bakteri berat
2. Bronkitis akut virus 6. Gagal
jantung kongestif
3. Bronkiolitis dengan infeksi sekunder 7.
Edema paru
4. Bronkopneunia virus berat 8.
Tuberkulosis

VI. Diagnosa Kerja

 Bronkitis Berat dengan Bronkopneumonia e.c Suspek aspirasi

VII. Terapi
Ampisilin 2x100mg
Kloramfenikol 2x100mg
Aminofilin 2x4mg dalam D5% 1cc
Dexamethasone 2x2mg
Nebu setiap 2 jam ventoline dan Epineprine bergantian
Salbutamol 1ml + NaCl 0,9% 1ml
Epineprine 1ml + NaCl 0,9% 1ml
Erdostein 3x1Pulv (100mg)