LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

SEORANG ANAK PEREMPUAN 2 BULAN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA dan GIZI BURUK BB SANGAT
KURANG PERAWAKAN PENDEK

Disusun oleh :
Oei Maya Prasodjoyo

Pembimbing :
dr. Galuh H. Msi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
I. IDENTITAS
Nama : An. A
Tanggal lahir : 11 Oktober 2014
Umur : 2 bulan 13 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pedurungan, Semarang
No CM : C512951

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. Z

Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 Desember 2014 di IGD
RSUP Dr.Kariadi, pukul 17.00 WIB
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 2 bulan SMRS anak didapatkan demam tinggi terus menerus, nafas
terlihat cepat dibandingan biasanya. Terdengar suara grok-grok saat bernafas,
dibawa ke RS dirawat selama 11 hari dengan infeksi paru, setelah perbaikan anak
dipulangkan. Saat di rumah anak sering tersedak saat minum ASI/susu formula.
+ 20 hari sebelum masuk rumah sakit, kondisi anak dikeluhkan batuk,
sesak makin berat, tampak cekungan di dada, dirawat selama 2 minggu di RSUD
Ketileng dengan diagnosa bronkopneumonia, gizi buruk, sindrom tertentu,
developmental delay dan craniosinostosis, dipulangkan dengan keadaan sudah
perbaikan namun masih didapatkan batuk.
Sehari di rumah anak demam tinggi, nafas tampak berat nafas grok-grok,
ada cekungan di leher, terdapat tarikan di dinding dada ke dalam saat bernafas.

Riwayat Penyakit Dahulu.

Anak sebelumnya sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu penderita sehat, tidak ada yang menderita batuk.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan farmasi. Ibu pasien bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Penghasilan dalam 1 bulan ± Rp 1.000.000. Biaya pengobatan
dengan menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal
a. Riwayat prenatal
ANC >4x di bidan antenatal bleeding (-) tablet besi (+) riwayat penyakit
kehamilan (-) demam (-) trauma disangkal, riwayat minum jamu (-)
b. Riwayat Natal
Lahir anak perempuan dari ibu G1P0A0 22 tahun, aterm, persalinan secara
spontan, ditolong bidan. BBL 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm, kelainan
kongenital (-), biru (-), ikterik (-), tampak sehat, lahir langsung menangis.
c. Riwayat Post natal
Injeksi vit. K dan imunisasi hepatitis B (+).

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu saat ini tidak menggunakan KB.
Riwayat makan dan minum anak
- 0-2 bulan : ASI semau anak dan susu formula 3-4x @60cc kadang habis
kadang tidak

Riwayat Imunisasi
 BCG : (+) 1 kali usia 1 bulan
 Difteri : (+) 1 kali usia 2 bulan
 Tetanus : (+) 1 kali usia 2 bulan
 Pertusis : (+) 1 kali usia 2 bulan
 Polio : (+) 2 kali usia 0,2 bulan
 Hepatitis B : (+) 2 kali usia lahir, 2 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pertumbuhan
Cross sectional
WAZ : - 5,70
HAZ : - 4,50
WHZ : - 3,65
Kesan : gizi buruk, berat badan sangat kurang, perawakan sangat.

Pertumbuhan longitudinal :
BB bulan lalu : 2700 gram
BB lahir : 2700 gram
BB sekarang : 2300 gram
PB lahir : lupa
PB sekarang : 49 gram
 Perkembangan : saat ini anak usia 2 bulan dan sudah bisa tersenyum
Kesan : perkembangan sesuai usia

B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan Selasa, 23 Desember 2014 di IGD RSUP Dr. Kariadi pukul 17.10 WIB.
Anak perempuan 4 tahun 8 bulan. Berat badan sekarang 2300 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar lengan atas 8 cm.

MANAGEMENT KEGAWAT DARURATAN

Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.
Breathing : sesak (+) retraksi suprasternal (+) retraksi epigastrial (+)
SpO2 99%  nasal canul 2 liter/menit
Circulation : sianosis (-)

Kesan umum : sadar, kurang aktif

Tanda vital :
- Frekuensi Nadi : 122x/menit, isi dan tegangan cukup
- Frekuensi nafas : 64 x /menit
- Suhu : 38,3 0 C (axiler)
Kepala : lingkar kepala 31 cm, mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemi -/-, sklera ikterik -/-, discharge

-/-, edema palpebra -/-
Telinga : discharge -/-
Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-)
Lidah : normoglossus (+) lidah kotor (-), tremor (-), atrofi papil (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi suprasternal (+) retraksi epigastrial (+) iga
gambang (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : hantaran -/-
wheezing -/-
ronkhi +/+
Jantung
Inspeksi : sulit dinilai
Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)

120x/menit, irama reguler, aktivitas cukup, M1>M2, A1<A2,

P1<P2

Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat kelamin : perempuan , dalam batas normal

Anggota gerak : superior inferior
Sianosis +/+ +/+
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
Gerak +/+ +/+
 Tonus N/N N/N

Kecukupan Gizi
Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (g)
Kebutuhan 24 jam 230 696 12,76
Infus D5 ¼ NS 240 40,8 0
Asi per NGT (12x) 360 - -
TOTAL 600 736,8 0
AKG % 100 % 105.8 % 0%

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 23 – 12 – 2014
Nilai Hematologi Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11 gr/dL 9.4 – 11.2
Hematokrit 32 % 28 - 35
Eritrosit 3,7 juta/mmk 2,7 – 4,5
Leukosit 54.2 ribu/mmk 5 – 19.5
Trombosit 505.3 ribu/mmk 150,0– 400,0

Hitung Jenis tanggal 23 – 12 – 2014

Nilai Hasil (%) Nilai normal
Eosinofil 0 2-4
Basofil 0 0-4
Batang 3 2-5
Segmen 59 45 - 75
Limfosit 23 20 - 40
Monosit 5 3 - 12
Sel lain ANC = 3
Metamielosit = 5
Mielosit = 4

Gambaran darah tepi

Eritrosit : Anisositosis sedang (mikrositik, normositik, makrositik)
Poikilositosis ringan (ovalosit, teardrop cell)
Eritrosit muda (+)
 Trombosit: jumlah meningkat bentuk besar
Leukosit : jumlah meningkat granulasi toksik (+)
Shift to the left

E. DIAGNOSA SEMENTARA
1. IRA bawah DD/ Bronkopneumonia
Bronkiolitis
2. Gizi buruk, sangat kurang, perawakan sangat pendek
3. Leukositosis
4. Trombositosis

F. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Sesak 23/12/2014 Craniosinostosis 23/12/2014
2. Demam 23/12/2014 Asi tidak eksklusif 23/12/2014
3. Takipneu 23/12/2014
4. Retraksi Epigastrial,
23/12/2014
Retraksi Suprasternal
5. Suara Tambahan
23/12/2014
Ronkhi
6. Leukositosis 23/12/2014
7. Trombositosis 23/12/2014
8. Bronkopneumonia 23/12/2014
9. Gizi Buruk, BB sangat
kurang, Perawakan 23/12/2014
Pendek

G. INITIAL PLAN
Assessment : Bronkopneumonia
Diagnosis : Subjektif : -
Objektif : Foto thorax AP/Lat
Terapi : Injeksi Ampicilin 50mg/6jam
Monitoring : Monitoring KU, TV, sesak
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita oleh
anak, bahwa anak mengalami bronkopneumonia yang disebabkan
oleh bakteri, oleh karena itu anak perlu dirawat sehingga dapat
dibeikan antibiotik melalui suntikan.
Promotif
Motivasi orag tua
Rehabilitatif
untuk sering
Memberikan
mengajak anak
Assesment: gizi buruk, BB sangat kurang, perawakan sangat pendek stimulasi terus
bicara dan
Diagnosis :- menerus hingga
menjelaskan
stimulasi yang dapat
Mesosistem
mencapai
dilakukan di
Meningkatkan rumah,
interaksi
Terapi : ASI per NGT (tiap 2 jam) perkembangan
kontrol
dengan tiap 2 yang
tetangga,
sesuai dengan
minggu
mengajak anak keumur
sarana
Monitoring : aseptabilitas diet bermain, dan kontrol
rutin ke klinik tumbuh
Edukasi : kembang tiap 2 minggu

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami gizi buruk,

bb sangat kurang dan perawakan sangat pendek.enjelaskan agar
perlunya nutrisi yang baik untuk menunjang pertumbuhan dan
perkembangan anak sehingga perlu dipasang NGT