Status Pediatrik

STATUS PASIEN
I. Identifikasi
Nama : An.SMP
Tanggal Lahir : 17-05-2011
Usia : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. D
Nama Ibu : Ny. S
Alamat : Kec. Babat Toman Kab. Musi Banyuasin
Bangsa : Indonesia
No. Rekam Medis : 378XXX
MRS : 01-06-2022
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Demam tinggi
Keluhan Tambahan : Mual, muntah dan Nyeri Perut
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 5 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam muncul mendadak tinggi,
terus-menerus. Demam sedikit turun apabila diberi obat penurun panas. Suhu tubuh tidak
diukur. Menggigil tidak ada. Berkeringat dingin tidak ada. Mual dan muntah ada. Muntah
sebanyak tiga kali. Muntah apa yang dimakan. Diare ada, frekuensi tiga kali dalam sehari.
Batuk pilek tidak ada. Sakit kepala tidak ada, mimisan ada, gusi berdarah tidak ada.
Sejak 2 hari SMRS, pasien masih mengalami demam tinggi yang terus menerus,
sedikit turun bila diberi obat penurun panas. Mual dan muntah ada sebanyak dua kali.
Muntah apa yang dimakan. Nafsu makan anak menurun. Nyeri perut ada. BAB hitam ada
sebanyak satu kali. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas dan dilakukan uji bendung
dengan hasil positif dan pemeriksaan laboratorium darah dengan nilai trombosit 75.000.
Pasien dirawat di puskesmas selama dua hari, namun tidak mengalami perbaikan. Pasien
kemudian dibawa ke IGD RSUD Sekayu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mimisan sejak kecil ada.
Riwayat Pengobatan
Paracetamol
Riwayat Higienitas dan Lingkungan

Lingkungan rumah pasien terdapat banyak genangan air setelah hujan. Riwayat tetangga
dengan demam tinggi dan keluhan serupa tidak ada.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat demam dan keluhan yang sama di dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai ASN, ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Kesan : Keadaan Sosial Ekonomi menengah ke atas.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Penyakit Kehamilan : tidak ada
Masa Kehamilan : Aterm, 38 Minggu
Partus : Normal, per vaginam
Ditolong oleh : Bidan
Tempat : Rumah
Tanggal : 17-05-2011
Berat Badan Lahir : 2800 gr
Panjang Badan Lahir : 42 cm
Lingkar Kepala : Ibu lupa
LiLA : Ibu lupa
Keadaan saat Lahir : Langsung menangis
Riwayat Nutrisi
Usia Jenis Frekuensi
0 – 6 bulan ASI On demand
3 x sehari, 1 – 2 x
6 – 12 bulan ASI – MPASI
selingan
Makanan keluarga (nasi putih ½ - 1
3 x sehari, 1 – 2 x
> 12 bulan centong, ayam, ikan, tahu atau tempe,
selingan
jarang mengonsumsi sayur sayuran.
Kesan : Pola makan baik, asupan nutrisi kurang
Riwayat Imunsiasi
Imunisasi Dasar
Umur Umur Umur
Hep B 0  Segera setelah lahir
BCG  (1 bulan)
DPT 1  (2 bulan) DPT 2  (3 bulan) DPT 3  (4 bulan)
Hep B 1  (2 bulan) Hep B 2  (3 bulan) Hep B 3  (4 bulan)
Hib 1  (2 bulan) Hib 2  (3 bulan) Hib 3  (4 bulan)
Polio 1  (1 bulan) Polio 2  (2 bulan) Polio 3  (3 bulan)
Campak  (9 bulan)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Gigi pertama : 9 bulan
Berbalik : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Merangkak : 11 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Kesan : riwayat perkembangan normal
III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 106 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 38,9 0C
Tekanan Darah : 100/70
Status Gizi
Berat Badan : 23 kg
Panjang Badan : 132 cm
Lingkar Kepala : 50 cm
BB/U : underweight
PB/U : short stature
BB/PB : Moderate malnutrition
Usia Tinggi : 8 tahun 10 bulan
BB Ideal : 28 kg
Status Antropometri
1. Berat Badan dan Tinggi Badan terhadap Usia
BB/U : 23/37 x 100% = 62,16%
<p5 (underweight)
TB/U : 132/144 x 100% = 91,6%
< p5 (short stature)
BB/PB : 23/29 x 100% = 79,3% (Gizi kurang)
2. Indeks Massa Tubuh terhadap Usia
IMT : 13,2 kg/m2 (underweight)
3. Lingkar Kepala terhadap Usia
Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala
Bentuk : Normosefali
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : wajah dismorfik (-)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), NCH (-), epistaksis
(-)
Telinga : bentuk aurikula normal, sekret (-)
Mulut : gusi berdarah (-), sianosis (-), bintik kemerahan (-)
Lidah : Atrofi papil lidah (-), ulkus (-), hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Toraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-), iga gambang (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : lemas, lien dan hepar tidak teraba, shifting dullness (-), turgor <2
detik, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), pucat (-), edema (-), lebam (-), CRT <3”,
ptekie (+) dengan uji bendung (rumple leed test)
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Genitalia : tidak diperiksa
Status Neurologis
Lengan Tungkai
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - -
Interpretasi : Pemeriksaan Neurologi dalam batas normal
IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
(01/06/2022)
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hb 12,2 12 – 16 g/dL
Eritrosit 4,62 4,00 – 5,30 106/uL
Leukosit 9,3 4,5 – 13,5 103/mm3
Hematokrit 35,7 37 - 47 %
Trombosit 81 150 - 400 103/mm3
MCV 77,3 75 -91 fL
MCH 26,4 25 - 33 Pg
MCHC 34,2 31 – 37 g/L
RDW-CV 12,8 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis
Basofil 1 0–2 %
Eosinofil 0 0–5 %
Neutrofil 38 32 – 52 %
Limfosit 53 30 – 60 %
Monosit 8 2 – 10 %
Rasio N/L 0,72 < 3,13
Glukosa Sewaktu 121 65 - 140 mg/dL
Ureum 46 15 – 36 mg/dL
Kreatinin 1,04 0,60 – 1,13 mg/dL
Natrium 129 135 – 146 mmol/L
Kalium 3,2 3,5 – 5,3 mmol/L
Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi

Widal
S. thypi O 1/80 negatif
S. thypi H 1/80 negatif
S. paratyphi AO 1/80 negatif
S. paratyphi AH 1/80 negatif
(02/06/2022)
Trombosit 52 150 - 400 103/mm3
(03/06/2022)
Trombosit 67 150 - 400 103/mm3
(04/06/2022)
Hb 13,3 12 – 16 g/dL
Eritrosit 5,07 4,00 – 5,30 106/uL
Leukosit 8,5 4,5 – 13,5 103/mm3
Hematokrit 38,3 37 - 47 %
Trombosit 153 150 - 400 103/mm3
MCV 75,5 75 -91 fL
MCH 26,2 25 - 33 Pg
MCHC 34,7 31 – 37 g/L
RDW-CV 12,7 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis
Basofil 1 0–2 %
Eosinofil 0 0–5 %
Neutrofil 35 32 – 52 %
Limfosit 57 30 – 60 %
Monosit 7 2 – 10 %
Rasio N/L 0,22 < 3,13
(05/06/2022)
Trombosit 198 150 - 400 103/mm3
Pemeriksaan Radiologi
Rontgen 01/06/2022
Hasil :
o Trakea ditengah
o Mediastinum tidak melebar
o Kontur jantung tidak membesar
o Sinus dan diafragma dalam batas normal
Pulmo :
o Hili dalam batas normal
o Corakan bronkovaskular normal
o Tidak tampak infiltrate
Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal
V. Daftar Masalah
o Demam tinggi mendadak
o Mual dan muntah
o Nyeri perut
o Trombositopenia
VI. Diagnosis Banding

o Dengue dengan warning signs (DBD Grade 2)
o Severe Dengue
o Demam tifoid
o Malaria
VII. Diagnosis Kerja
Dengue dengan warning signs (DBD Grade 2)
VIII. Tatalaksana
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan Hb, trombosit, dan leukosit secara berkala
Pemeriksaan Antigen NS1, IgG dan IgM dengue.
Non Farmakologis
IVFD RL 25 gtt / menit
Farmakologis
Paracetamol 3 x 250 mg PO
Donperidon syr 3 x 2 cth PO
Antasida 3 x 1 cth PO
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Diet
Kebutuhan Nutrisi
- Kalori
Usia tinggi : 8 tahun 10 bulan
BB Ideal : 28 kg
RDA : 47 kkal/kgBB/hari
Kalori = RDA x BB Ideal = 47 x 28 = 1.316 kkal/hari
- Karbohidrat
55% x kalori = 55% x 1.316 = 723,8 kkal/hari = 180,95 g/hari
- Protein
- Lemak
IX. Edukasi
o Menjelaskan mengenai gejala dan penyebab penyakit
o Gizi yang sesuai pada anak
o Tirah baring
o Berikan cairan adekuat
o Monitor tanda syok atau kegawatan
o Melaksanakan upaya pencegahan 3M plus
o Identifikasi gejala serupa pada lingkungan rumah
X. Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam
XI. Follow up
Rabu, 01 juni 2022
S: Demam (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+)
O:
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 105 x/menit
Frekuensi Nafas : 21 x/menit
Temperatur : 38 0C
Saturasi Oksigen : 98%

Kepala : Pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-), epistaksis (-), gusi berdarah (-).
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-).
Pulmo : stem fremitus kanan = kiri vesikuler , sonor di kedua lapang
paru, (+/+), rhonki (-), wheezing (-)
Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar dan lien tidak terapa, nyeri
tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3”, edema (-), ptekie (+)
A: Dengue dengan warning signs (Demam hari ke-5)

P: Farmakologis
Non Farmakologis Paracetamol 3 x 250 mg PO
IVFD RL 25 gtt / menit Donperidon syr 3 x 2 cth PO
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Kamis, 02 juni 2022
S: Demam (+) naik turun, mual (+), muntah (-), nyeri perut (+)
O:
Status Generalis
Temperatur : 37,3 0C


P: Farmakologis
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Asam Tranexamat 1 x 250g IV
Jum’at, 03 juni 2022
S: Demam (+) naik turun, mual (+), muntah (+) darah segar ± 5 cc, mimisan (+) di hidung
kanan, nyeri perut (+)
O:
Status Generalis

(-/-), epistaksis (+), gusi berdarah (-).

P: Farmakologis
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Sabtu, 04 juni 2022
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
O:
Status Generalis

A: Dengue dengan warning signs (Bebas demam hari ke-1)

P: Farmakologis
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Minggu, 05 juni 2022

S: Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
O:
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3”, edema (-).

P: Farmakologis
Zinc tab 1 x1 mg PO
Psidii 3 x 1 cth PO
Senin, 06 juni 2022

S: Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-).
O:
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan


P: Farmakologis
Zinc tab 1 x1 mg PO
Rencana Pulang Psidii 3 x 1 cth PO
ANALISIS KASUS
Sejak 5 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam muncul mendadak tinggi, terus-
menerus. Demam sedikit turun apabila diberi obat penurun panas. Suhu tubuh tidak diukur.
Menggigil tidak ada. Berkeringat tidak ada. Mual dan muntah ada. Muntah sebanyak tiga kali.
Muntah apa yang dimakan. Diare ada, frekuensi tiga kali dalam sehari. Batuk pilek tidak ada.
Sakit kepala tidak ada, mimisan ada, gusi berdarah tidak ada.
Sejak 2 hari SMRS, pasien masih mengalami demam tinggi yang terus menerus, sedikit
turun bila diberi obat penurun panas. Mual dan muntah ada sebanyak dua kali. Muntah apa yang
dimakan. Nafsu makan anak menurun. Nyeri perut ada. BAB hitam ada sebanyak satu kali.
Pasien kemudian dibawa ke puskesmas dan dilakukan uji bendung dengan hasil positif dan
pemeriksaan laboratorium darah dengan nilai trombosit 75.000. Pasien dirawat di puskesmas
selama dua hari, namun tidak mengalami perbaikan. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD
Sekayu.
Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan keterangan bahwa pasien mengalami demam
akut yang mengarahkan kepada beberapa kemungkinan diagnosis yakni demam karena infeksi
dengue, demam tifoid, dan demam malaria. Ketiga diagnosis tersebut didukung pula oleh
adanya kemunculan gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, dan diare yang dialami oleh
pasien. Hasil anamnesis selanjutnya tidak menemukan adanya tanda trias malaria selain demam,
yakni menggigil dan berkeringat sehingga diagnosis demam malaria dapat disingkirkan. Dari
anamnesis pula ditemukan adanya tanda tanda perdarahan yang dialami oleh pasien ini yakni
adanya mimisan dan riwayat BAB hitam yang dialaminya.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kondisi hemodinamik pasien stabil, tidak didapatkan
adanya tanda-tanda gangguan sirkulasi karena syok. Pemeriksaan thoraks dan abdomen dalam
batas normal, tidak menemukan adanya tanda tanda plasma leakage seperti efusi pleura dan
asites. Pada pemeriksaan fisik pasien ini pula, didapatkan hasil uji bendung (rumple leed test)
yang positif dengan ditemukannya >10 ptekie pada daerah pemeriksaan. Hasil positif ini
dikarenakan adanya mekanisme peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan agregasi
trombosit akibat replikasi virus dengue yang mengaktivasi komplemen melalui kompleks
antigen-antibodi.
Agregasi trombosit tersebut akan memicu peningkatan penghancuran trombosit di sistem
retikuloendotelial yang dapat menyebabkan terjadinya trombositopenia. Hal ini dibuktikan pada
temuan laboratorium baik di puskesmas maupun di RSUD Sekayu dimana didapatkan nilai
trombosit yang <100.000/mm3. Dilakukan pula tes widal pada pasien ini dengan hasil yang
negatif sehingga diagnosis demam tifoid pada pasien ini dapat disingkirkan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami infeksi dengue dengan diagnosis dengue dengan warning signs
atau DBD grade 2. Infeksi dengue didefinisikan sebagai penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue yang terdapat 4 serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, ditularkan oleh
nyamuk Aedes Aegypti dan juga Aedes Albopictus. Dalam perjalanan penyakitnya, infeksi
dengue mengalami 3 fase yakni fase demam yang dapat berlangsung antara 2 – 7 hari, fase
kritis selama 24 – 48 jam, dan fase pemulihan yang berlangsung selama 2 – 4 hari.
Menurut Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, and control yang dikeluarkan oleh
WHO pada tahun 2009, pasien dengan infeksi dengue harus dirawat inap apabila memenuhi
kriteria-kriteria yang dicantumkan. Adapun dari ketujuh kriteria rawat inap yaitu (1) tanda dan
gejala yang berhubungan dengan hipotensi, (2) Perdarahan, (3) Kerusakan organ, (4) Temuan
pemeriksaan lanjutan seperti peningkatan hematokrit, efusi pleura, dan asites, (5) Warning
signs, (6) Kondisi penyerta seperti DM, PJB, dan talasemia, dan (7) Masalah sosial. Pasien ini
memenuhi dua diantaranya yakni : adanya warning signs berupa nyeri perut dan penurunan
cepat trombosit serta perdarahan spontan berupa epistaksis dan hematemesis melena.
Pemulangan pasien dapat dilakukan dengan memperhatikan kondisi klinis dan hasil
laboratorium pasien. Secara klinis pasien ini dipulangkan karena telah bebas demam selama
lebih dari 48 jam, dan telah mengalami perbaikan dari kondisi semula berupa peningkatan nafsu
makan dan kondisi hemodinamiknya yang stabil. Secara laboratoris, pasien ini dapat
dipulangkan karena memenuhi kriteria jumlah trombosit diatas 50.000/uL dengan
kecenderungan meningkat serta stabilnya nilai hematokrit tanpa pemberian cairan intravena.

Status Pediatrik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Pediatrik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STATUS PASIEN

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Higienitas dan Lingkungan

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Khusus

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi

VI. Diagnosis Banding

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Demam hari ke-5)

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Demam hari ke-6)

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Demam hari ke-7)

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Bebas demam hari ke-1)

Minggu, 05 juni 2022

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Bebas demam hari ke-2)

Senin, 06 juni 2022

Pemeriksaan Fisik Khusus

A: Dengue dengan warning signs (Bebas demam hari ke-3)

Anda mungkin juga menyukai