LAPORAN KASUS

Bronkopneumonia

Disusun oleh :

dr. Dionisius Ivan Yonathan Halim

Pembimbing :

dr. Dewi Kurniasih

Program Internship Dokter Indonesia

RSUD Kabupaten Belitung Timur

Tahun 2017-2018

1
 LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA

I. ANAMNESIS

KETERANGAN UMUM

Nama Penderita : An.M.A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 13 bulan

Alamat : Dusun Baru

Nama ayah :Tn.H

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh harian

Nama Ibu :Ny. Ella

Umur : 21 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

A. KELUHAN UTAMA : Sesak napas

B. ANAMNESIS KHUSUS :

Sesak napas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak napas timbul perlahan-

lahan dan semakin lama semakin berat sehingga pasien sulit tidur. Sesak napas tidak

disertai bunyi mengi, kebiruan pada bibir Riwayat sesak setelah tersedak dan

2
muntah, disangkal oleh pasien. Ibu pasien menyangkal sesak napas dirasa

berkurang jika pasien jongkok.

C. ANAMNESIS UMUM:

Sesak napas didahului dengan batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk tidak

berdahak namun pasien muntah berupa susu sebanyak 1 kali. Pilek encer berwarna

bening. Keluhan juga disertai panas badan sejak 2 hari SMRS. Panas badan tidak

mendadak tinggi, naik-turun, namun tidak pernah mencapai suhu normal. Keluhan

juga disertai dengan BAB sehari 3 kali sejak 1 hari SMRS konsistensi biasa namun

bercampur lendir. Napsu makan berkurang sejak usia 6 bulan. Sehari-hari pasien

diasuh oleh nenek dan saudaranya. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat atopi

pada pasien maupun keluarga. Keluhan ini merupakan yang pertama kali dirasakan

pasien. Kakek dan ayah pasien sering merokok di dalam rumah.

D. ANAMNESIS TAMBAHAN :

1. RIWAYAT IMUNISASI

Nama Dasar (bulan) Ulangan (tahun)

Hepatitis B 0 1 6

BCG 2

DPT 2 4 6

Polio 0 2 4 6

Campak 9

3
 2. KEADAAN KESEHATAN

Ayah: sehat, riwayat asma (-)

Ibu: sehat, riwayat asma (-)

Orang yang serumah: Nenek: sehat

Kakek: sehat

3. PERKEMBANGAN

Berbalik : 5 bulan Bicara satu kata: 12 bulan

Duduk tanpa bantuan: 7 bulan Membaca: -

Duduk tanpa pegangan: 8 bulan Menulis: -

Berjalan satu tangan dipegang: 9 bulan Sekolah: -

Berjalan tanpa dipegang: 12 bulan

4. MAKANAN

UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS KUALITAS

0-4 bulan ASI + susu formula 8 kali 60 cc

4-6 bulan Susu formula 5 kali 120cc

ASI + susu formula +
Biskuit 3 kali -
biskuit + bubur susu
Bubur susu 3 kali 1 mangkok kecil

6-10 bulan Susu formula + bubur

2 kali
tim + biscuit

10-12 bulan Susu formula + bubur

2 kali
tim + biskuit

4
 12 bulan – Nasi + ikan + susu
2 kali
sekarang formula

5. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI

Penyakit Penyakit Penyakit

Campak - Diare + Bengek -
Batuk rejan - Demam Tifoid - Eksim -
TBC - Kuning - Kaligata -
Difteri - Cacing - Sakit Tenggorokan -
Tetanus - Kejang + Bronchopneumonia -

PEMERIKSAAN FISIK

Pengukuran

Umur : 13 bulan

Berat badan : 6,8 kg

Panjang badan : 72 cm

Lingkar kepala : 49 cm

Status gizi : BB/U: -3 SD (BB sangat kurang)

PB/U: -3 SD (sangat pendek)

BB/TB: -3 SD (gizi buruk)

Tanda Vital

5
 Nadi : 124 x/menit

Suhu : 38,5o C

Respirasi : 42 x/menit

Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : kuantitatif : 15 ( E4 V5 M6)

kualitatif : compos mentis

Sesak : PCH (-), Retraksi (+)

Sianosis : tidak ada

Pemeriksaan khusus

Kepala : Tengkorak : Normocephal (LK: 49 cm)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Pupil bulat isokor

Refleks cahaya (+/+)

Hidung : Rhinorhea (-)

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Bibir sianosis (-)

Leher : KGB : tidak teraba

6
Thorax anterior:

Inspeksi :Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (+)

Retraksi epigastrik (+)

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai

Ictus cordis teraba pada ICS V lin. Midclavicula

sinistra

Auskultasi : Cor: BJ 1,2 murni regular

Pulmo:VBS kanan=kiri, ronki (+/+)

wheezing (-/-)

Thorax posterior:

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : gerak simetris

Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronchi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: Inspeksi : datar

7
 Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (-)

Hepar tidak membesar

Lien tidak teraba

Genitalia

- Jenis Kelamin : laki-laki

- Kelainan : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (anggota gerak)

Atas

Akral : Akral hangat, CRT<2 detik

Kulit : Sianosis (-)

Sendi : Tidak ada kelainan

Otot : Tidak ada kelainan

Bawah

Akral : Akral hangat, CRT<2 detik

Kulit : Sianosis (-)

Sendi : Tidak ada kelainan

Otot : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

8
 Hemoglobin : 10,5 g/dL (12,0-16,0) g/dL

Lekosit : 19.95 u/uL (5,0-10,0) 10^3 /uL

Basofil :1% (0 – 1) %

Eosinofil :2% (2,00 – 4,00) %

Netrofil : 80 % (50 – 70) %

Limfosit : 15% (25 – 40) %

Monosit :2% (2 – 8) %

Hematokrit : 31 % (35 - 47) %

Eritrosit : 5,26 10^6 /uL (3,80 – 5,20) 10^6 /uL

Trombosit : 333 10^3 / uL (150 – 400) 10^3 / uL

GDS : 120 mg/dL

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Bronkopneumonia

Bronkhitis

Bronkhiolitis

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

USUL PEMERIKSAAN

1. Foto Thoraks

2. Kultur bakteri

9
PENGOBATAN

Umum

 Istirahat

 O2 lembab 2 liter per menit via nasal kanul

 Pemberian cairan IVFD KN 1B 15 tetes/menit

Khusus

 Paracetamol syr. 3 x 3/4 cth bila panas

 Nebu ventolin 1 respul + 2cc NaCl 0,9% / 8jam

 Injeksi ceftriaxone 250 mg/12 jam

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

10