MINI CEX

ASMA BRONKIAL

Oleh:
Sofia Ayu Lestari
21360090

Preseptor:
dr. Diah Astika Rini, Sp.A

DEPARTEMEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD JEND AHMAD YANI METRO
KOTA METRO
2021
 STATUS PASIEN

Masuk RSAY : 16 Oktober 2021 Nomor Rekam Medis :

414659
Pukul : 20:47 Ruang : II 2

1. ANAMNESIS (alloanamnesis :Bapak, ibu, kakek, nenek,….)

a. Identitas

Nama : Putri Azizah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 24-06-2021

Usia : 3 bulan 22 Hari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Negeri Katon, Marga Tiga, Lampung Timur, Lampung

Nama Ayah : Jumiran

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Juriah

Umur : 53 Tahun

Pekerjaan : Tani

2
 Pendidikan : SD

b. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang dan Demam >30 menit

Keluhan tambahan : muntah dan mencret

Data diperoleh secara dan alloanamnesis terhadap ibu pasien pada

tanggal 17 Oktober 2021 pukul 07:15

Riwayat penyakit sekarang :

Berdasarkan alloanamnesis kepada ibu pasien didapatkan bahwa :

- 2 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan os mengalami Demam, demam tidak

turun sampai sore hari, pada malam hari ibu os mengompres os dengan air

dingin

- 1 hari SMRS OS keluhan demam masih ada dan OS dibawa oleh

orangtuanya pergi berobat ke bidan, ditempat bidan os diberikan obat

paracetamol sirup

- SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pada pagi hari keluhan demam tidak

kunjung mereda OS mengalami mencret pada pagi hari namun pada siang

hari mencret sudah tidak ada. Pada sore hari os mengalami muntah setelah

minum susu sebanyak 1 kali, muntah bewarna putih.

- SMRS pada pukul 18.05 OS mengalami Kejang disertai demam. Saat OS

kejang ibu pasien mengatakan bahwa mata os terangkat keatas dan kejang

hanya dibagian 1 sisi saja yaitu tangan kanan dan kaki kanan. Kejang

berlangsung kurang lebih selama 2 jam. Dan ibu os segera membawa os ke

3
 RS AMC. Setiba di AMC os masih kejang kemudian OS diberikan obat

melalui anus. Setelah diberikan obat OS berhenti kejang.

- Saat berada di IGD RSAY kejang sudah tidak ada namun keluhan demam

masih ada.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit Keluarga disangkal

Riwayat Lingkungan

c. Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 3x

Keluhan selama kehamilan:

Keluhan selama kehamilan disangkal dan Obat yang dikonsumsi selama

kehamilan : Vitamin dan Fe

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi vitamin, dan Fe dari

dokter

Riwayat Persalinan

Lahir di : Dokter (SC)

4
 Cukup bulan atau tidak : tidak cukup bulan (35 Minggu)

Berat badan : 3600 gram

Panjang badan : 48 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan : ibu melahirkan secara SC, dan tidak cukup bulan

d. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Umur (bulan)

Lahi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
r
Hepatitis B ✓

Polio
BCG
DPT
Campak -

Kesan : Riwayat Imunisasi tidak sesuai usia

e. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI + SUFOR

6-18 bulan :

>18 bulan :

Kesan : Pemberian makanan tidak sesuai usia

f. Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi :

Tengkurap : ± 3 bulan

5
 Duduk :

Berjalan :

Bicara :

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

II PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 38,0 °C

Frekuensi Nadi : 136x/menit

Frekuensi Napas : 35 x/menit

SpO2 : 98 %

Berat Badan Awal : 5,5 kg

Berat Badan Sekarang: 5,5 kg

Tinggi Badan : 55 cm

Lingkar Lengan : 9 cm

Status Gizi : BB/U -2 sampai +2 : BB Cukup

TB/U -2 sampai +3 : TB Normal

BB/TB -2 sampai +2 : Gizi Baik

6
B. STATUS GENERALIS

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Tidak Ikterus

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik segera kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran

Kesan : Dalam Batas Normal

KEPALA

Wajah : simetris, normocephal.

Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut, allopesia (-)

Ubun-ubun : tidak cekung, tidak menonjol

Mata : sklera ikterik (-/-) Konjungtiva tidak anemis dan tidak

cekung

Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : simetris, , sekret (-)

Mulut : bibir tidak tampak pucat dan kering , sianosis (-), faring

hiperemis (-), pembesaran Tonsil (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

LEHER

Bentuk : simetris

Trakea : deviasi (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran

7
 Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kesan : dalam batas normal

THORAX

Bentuk : normochest

Inpeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-)

Kesan : Tidak Ditemukan adanya retraksi (-), dan tidak

ditemukan adanya ronkhi (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bj 1 bj 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PARU-PARU

Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada
normal, normal, normal, normal,
Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-),
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), Massa (-), Massa (-), Massa (-),
fremitus normal fremitus normal fremitus normal fremitus normal
Perkusi Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh

8
 lapang paru lapang paru lapang paru lapang paru
Auskultasi Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler,
ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : Dalam Batas Normal

ABDOMEN

Inspeksi : datar lembut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang Abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-) hepar dan spleen tidak teraba membesar

Kesan : Adomen dalam batas normal

GENITALIA EKSTERNA

Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak berindikasi

Jenis kelamin : laki-laki

EKSTREMITAS

Superior : akral hangat edema (-) sianosis (-)

Inferior : akral hangat edema (-) sianosis (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LAINNYA

Pemeriksaan rangsangan meningeal

- Kernig’s sign :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II :-

9
 - Brudzinski III :-
- Brudzinski IV :-
Kesan : Dalam Batas Normal

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (16/10/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Leukosit 14,44 10³/µL 1,5-8,5
Eritrosit 3,26 10⁶/µL 3,9-5,5
Hemoglobin 9,3 g/Dl 11,3-14.1 LOW
Hematoktrit 28,1 % 41-54 LOW
MCV 86,1 fL 80-92
MCH 29,6 Pg 27-31
MCHC 33,2 g/dL 32-36
Trombosit 277 10³/µL 150-450
RDW 12,1 % 12,4-14,4 HIGH

10
 MPV 7,40 fL 7,3-9
GDS 98
Kesan :Hemoglobin dan Hematokrit rendah

GOLONGAN DARAH

Golongan Darah (ABO)

Pemeriksaan Penunjang lain / anjuran

 Pungsi Lumbal
 Electrosefalografi
 Darah Lengkap

2.1 Follow Up Pasien

S ( Keluhan ) O ( Status ) A ( Assesment ) P ( Penatalaksanaan )

16/10/2021 KU : pasien tamapak Kejang demam O₂ nasal 2 L/menit

sakit sedang Kompleks
Demam (-) R/ IFVD D5 ½ NS 12
kejang (-) KS : Compos mentis tpm mikro

HR : 136x/menit R/Inj diazepam 2 mg

(Bila Kejang)
SpO2 : 98 %
R/Inj Ceftriaxon 2x250
RR : 36 x/menit
mg
T : 38°C
R/Inj Gentamisin 2x 15
mg

R/Oral Diazepam

11
 intermiten 3 x 1 mg
(selama demam)

17/10/2021 KU : pasien tamapak Kejang demam O₂ nasal 2 L/menit

sakit sedang Kompleks
Demam (-) R/ IFVD D5 ½ NS 12
kejang (-) KS : Compos mentis tpm mikro

HR : 138x/menit R/Inj diazepam 2 mg

(Bila Kejang)
SpO2 : 99 %
R/Inj Ceftriaxon 2x250
RR : 36 x/menit
mg
T : 36,6 °C
R/Inj Gentamisin 2x 15
mg

R/Oral Diazepam
intermiten 3 x 1 mg
(selama demam)

18/10/2021 KU : pasien tamapak Kejang demam O₂ nasal 2 L/menit

sakit sedang Kompleks
Demam (-) R/ IFVD D5 ½ NS 12
kejang (-) KS : Compos mentis tpm mikro

HR : 120x/menit R/Inj diazepam 2 mg

(Bila Kejang)
SpO2 : 98 %
R/Inj Ceftriaxon 2x250
RR : 36 x/menit
mg
T : 37°C
R/Inj Gentamisin 2x 15
mg

R/Oral Diazepam
intermiten 3 x 1 mg

12
 (selama demam)

IV DIAGNOSA BANDING

- Kejang demam simpleks

- Kejang demam kompleks
- Epilepsi
- Meningitis
- Menigoensefalitis
V DIANGNOSA KERJA

- Kejang demam kompleks (KDK)

VI TATALAKSANA

-O₂ nasal 2 L/menit

-R/ IFVD D5 ½ NS 12 tpm mikro

-R/Inj diazepam 2 mg (Bila Kejang)

-R/Inj Ceftriaxon 2x250 mg

-R/Inj Gentamisin 2x 15 mg

-R/Oral Diazepam intermiten 3 x 1 mg

VII PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : bonam

Quo Ad functionam : bonam

13
Quo Ad sanactionam : bonam

14
15