STATUS PEDIATRIK

I. IDENTITAS
a. Nama : An. ZNA
b. Umur : 11 tahun 3 bulan
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Nama Ayah : Tn. R
e. Nama Ibu : Ny. Y
f. Bangsa : Indonesia
g. Alamat : Jl. Hujan Mas Baru
h. Dikirim oleh : Datang sendiri
i. MRS tanggal : Selasa, 26 Juli 2022
j. No. Rekam Medis : 298119

II. ANAMNESIS
Tanggal : Rabu, 27 Juli 2022
Diberikan oleh : Ayah pasien (Alloanamnesis)

A. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan utama: Pucat
2. Keluhan tambahan: Mudah Lelah dan lemas
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 1 minggu SMRS, orang tua pasien mengeluh anaknya tampak pucat.
Pucat terjadi secara terus-menerus Pucat terlihat dari bagian mata, wajah, kuku,
telapak tangan, dan telapak kaki. Sejak 4 hari SMRS, pasien dijadwalkan untuk
transfusi darah namun tidak dilakukan. Sejak 3 hari SMRS, pucat terasa semakin
memberat. Pasien juga mengeluh mudah lelah serta lemas dan orang tua mengeluh
perut pasien tampak semakin membesar. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada. Demam
tidak ada. Muntah darah tidak ada. Mimisan tidak ada. Lebam tidak ada. Bintik-
bintik merah pada kulit tidak ada. Pusing tidak ada. Riwayat berat badan turun
secara drastis tidak ada. Riwayat demam berulang tidak ada. Riwayat berpergian ke
tempat endemis malaria tidak ada. Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya
ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tampak lebih pendek dibandingkan
anak seusianya. Pasien rutin transfusi darah setiap bulan, namun pada bulan ini
telat transfusi darah selama 4 hari. Riwayat rutin transfusi darah ada selama 5
tahun. Riwayat pemeriksaan Hb Analisa ada, dan di diagnosis menderita
thalassemia β mayor. Pasien dibawa ke RSUD HM Rabain Muara Enim.

B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : 37 minggu
Partus : Pervaginam
Tempat : Klinik
 Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 26 April 2011
BB : Ayah pasien lupa
PB : Ayah pasien lupa
Lingkar kepala : Ayah pasien lupa
IMT : Ayah pasien lupa
LILA : Ayah pasien lupa

2. Riwayat Makan
Umur Rute Frekuensi
0-6 bulan - ASI ekslusif - ASI on demand
7-12 bulan - ASI - ASI on demand
- Biskuit - 1 biakuit 3x/hari diantara makan
- Bubur buatan (Nasi, besar
sayur, telur, ayam, ikan) - Makan 3x/ hari, ½ centong nasi.

12-24 bulan - ASI - ASI on demand

- Makan makanan keluarga - 3x sehari

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar
Umur Umur Umu Umu
r r
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln
Hb0 1 hari Hb1 2 bln Hb2 3 bln Hb3 4 bln
Hib 1 2 bln Hib 2 3 bln Hib 3 4 bln
Polio 0 1 hari Polio 1 2 bln Polio 2 3 bln Polio 3 4 bln
Campa 6 bln
k
Kesan:
Imunisasi dasar lengkap, namun imuniasi non PPI dan booster tidak dilakukan.

4. Riwayat Keluarga
Perkawinan : Satu kali (pernikahan pertama pada tahun 2010)
Umur
Ayah : 35 tahun
Ibu : 32 tahun
Pendidikan
Ayah : SMA
Ibu : SMA
Penyakit yang pernah diderita :
Tidak ada riwayat thalassemia dalam keluarga.
Tidak ada riwayat transfusi darah dalam keluarga.
 5. Riwayat Perkembangan
Gigi pertama : 8 bulan
Berbalik : 5 bulan
Tengkurap : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 13 bulan
Berbicara : 12 bulan
Kesan : Perkembangan normal sesuai dengan usia

6. Riwayat Perkembangan Mental

Isap Jempol : 6 bulan
Ngompol : berhenti di umur 2 tahun
Sering mimpi : -
Aktivitas : Anak Aktif
Membangkang: -
Ketakutan :-
Kesan : Tidak ada masalah perkembangan mental

7. Riwayat Penyakit Yang pernah Diderita

- Pasien didiagnosis Thalassemia β Mayor
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat asma/alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (Objektif/O)

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
HR : 95 x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,7ºC
SpO2 : 99%

Antropometri
BB : 26kg
TB : 130cm
BMI : 15,38 kg/m2
Usia Tinggi : 8 tahun 6 bulan
BB Ideal : 28 kg
BB/U : 26/35 (P<5) → Severely underweight
TB/U : 130/144 (P<5) → Severely stunted
BB/TB : 26/28 x 100% = 92,8% → Gizi baik
BMI/U : 5<P<10 percentil → Normal
Kesan : Sangat kurus, sangat pendek, gizi baik

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normosefali
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut dan tidak rontok
Wajah : Facies cooley (+)
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), edema
palpebra superior dan inferior (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, isokor, diameter (3 mm/3 mm), pupil di tengah, refleks
cahaya (+/+)
Hidung : Tampak luar tidak ada kelainan, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Bibir dan mukosa mulut kering (-), gusi berdarah (-), angular
cheilitis (-), atrofi papil lidah (-), faring tidak hiperemis, tonsil
T1-T1, typhoid tongue (-) bibir pucat (+), stomatitis (-), hipertrofi
gusi (-), atrofi papil lidah (-), oral thrush (-), faring hiperemis (-).
Telinga : Tampak luar tidak ada kelainan, sekret (-), penurunan pendengaran
(-).
Leher
- Inspeksi : Pembesaran KGB (-), simetris, scar (-), deviasi trakea (-).
- Palpasi : Tidak didapatkan pembesaran KGB regio colli, pembesaran
kelenjar tiroid (-).

Thorax
- Inspeksi : Dalam batas normal
- Palpasi : Dalam batas normal
A. Paru
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi
- Vesikuler : (+/+)
- Ronkhi : (-/-)
- Wheesing : (-/-)
B. Jantung
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi
- Bunyi jantung I
- Mitral : Dalam batas normal
 - Trikuspid : Dalam batas normal
- Bunyi jantung II
- Pulmonal : Dalam batas normal
- Aorta : Dalam batas normal
- Bising jantung : -
C. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membesar (+), striae (-), scar (-), spider nevi (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), lemas.
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Teraba di titik S3
- Ginjal: Tidak teraba
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi: Bising usus (+), normal 2x/menit
D. Extremitas
- Inspeksi
- Bentuk : Normal
- Pucat : (+)
- Deformitas :-
- Edema :-
- Trofi :-
- Pergerakan : Aktif
- Tremor :-
- Chorea :-
- Akral : Hangat, sianosis (-), CRT <2 detik.
- Lain-lain :
E. Inguinal
Kelenjar getah bening: Tidak ditemukan pembesaran KGB ingunal
Lain-lain: Tidak terdapat kelainan
F. Genitalia: Laki-laki, tidak diperiksa
G. Status Pubertas: Belum ada tanda pubertas
 H. Status Neurologis
Lengan Tungkai

Fungsi Motorik Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Refleks Fisiologis + + + +

Refleks Patologis - - - -

Gejala rangsang meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinski sign 1 (-), Brudzinski
sign 2 (-), Brudzinski sign 3 (-), Brudzinski sign 4
(-)
Fungsi Sensorik : Dalam batas normal
Nervi Craniales : Dalam batas normal
Reflex patologis
- Reflek Chaddock :-
- Reflek Babinski :-
- Schaeffer :-
- Gordon :-

I. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (RSUD HM Rabain Muara Enim, 26 Juli 2022)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hematologi CBC

Hemoglobin 5,8 14-18 g/dl

Leukosit 6,31 5000-10000/mm

Eritrosit 3,04 4,5-6,0 juta/mm

Trombosit 350.000 150-450 ribu/mm

Hematokrit 17,9 34-40%

MCV 58,9 82-92fL

 MCH 19,1 27-31pg

MCHC 32,4 32-36g/dL

RDW-CV 36,5 11,5-14,5%

Hematologi - Hitung Jenis sel

Basofil 1,0 0-1%

Eosinofil 1,1 2-4%

Neutrofil 40,6 50-70%

Limfosit 50,2 20-40%

Monosit 7,1 2-8%

IV. RESUME
An. AZN, laki-laki 11 tahun 3 bulan dengan keluhan sejak 1 minggu SMRS, orang tua
pasien mengeluh anaknya tampak pucat. Pucat terjadi secara terus-menerus. Pucat terlihat
dari bagian mata, wajah, kuku, telapak tangan, dan telapak kaki. Sejak 4 hari SMRS,
pasien dijadwalkan untuk transfusi darah namun tidak dilakukan. Sejak 3 hari SMRS,
pucat terasa semakin memberat. Pasien juga mengeluh mudah lelah serta lemas dan orang
tua mengeluh perut pasien tampak semakin membesar. Orang tua pasien juga merasa
bahwa pasien tampak lebih pendek dibandingkan anak seusianya. Pasien rutin transfusi
darah setiap bulan, namun pada bulan ini telat transfusi darah selama 4 hari. Riwayat rutin
transfusi darah ada selama 5 tahun. Riwayat pemeriksaan Hb Analisa ada, dan di diagnosis
menderita thalassemia β mayor.
Saat ini didapatkan hasil pemeriksaan fisik berupa :
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), facies cooley (+), bibir pucat (+).
Abdomen : Cembung, pembesaran abdomen (+), lien teraba di titik S3 (splenomegali).
Ekstremitas : Pucat (+).
Dari hasil laboratorium didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom.

V. DAFTAR MASALAH
- Pucat
- Organomegali
- Mudah lelah

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Anemia ec Thalassemia β Mayor
- Anemia ec Keganasan

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Anemia ec Thalassemia β Mayor

VIII. TATALAKSANA (Planning/P)

 - Nonfarmakologis:
- Tirah baring
- Menghindari konsumsi makanan yang tinggi zat besi, misalnya daging metrah
(daging sapi, kambing, kerbau), hati, dan jeroan.
- Mengonsumsi makanan yang rendah zat besi seperti sereal dan gandum.
- Edukasi:
 Seluruh keluarga diperiksa. Bila ada pembawa sifat diberikan marriage
counseling sebelum menikah.
 Saran keluarga berencana:
a. Bila mendapatkan anak dengan fenotif normal, dianjurkan untuk KB
b. Bila tidak mendapatkan anak dengan fenotif normal, boleh punya anak
lagi dengan kemungkinan thalassemia atau membawa sifat thalassemia
c. Pencegahan terhadap infeksi, misalnya infeksi saluran pernapasa
- Farmakologis:
- Tranfusi PRC (Target Hb-Hb SekarangxBBx4=644.8cc)
Pemberian 100cc dilanjutkan → 1x150cc → 2x200cc
- Asam folat 2x5 mg/hari
- Vitamin E 2x200 IU selama 4 minggu
- Indikasi splenektomi

IX. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad functionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. FOLLOW UP
Tanggal-Jam Catatan kemajuan SOA Rencana tatalaksana

Selasa, 26 Juli 2022 S: P:

Pucat (+), mudah lelah (+), - IVFD NS gtt xx/u
perut tampak membesar(+) - R/ Transfusi PRC
- Primed Lasix 1 amp
O: - Dexamethasone 1
Sens : compos mentis amp
Suhu : 36,7
SpO2 : 99% Diet :
Nadi : 98x/mnt. - Hindari makanan
RR : 22x/mnt yang tinggi zat besi

Keadaan spesifik : Monitoring :

Kulit: ikterik (-), pucat (+) - Observasi tanda-
sianosis (-) tanda vital
Kepala: sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (+/+),
facies cooley (+), edema
palpebra (-), NCH (-)
Leher: simetris, KGB (-)
 Thoraks: simetris, retraksi (-),
stridor (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) normal,
wheezing(-/-), ronkhi(-/-)
Cor: BJ I -II dalam batas
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Abdomen
membesar, lien teraba di titik
S3, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat,
CRT < 2 detik, pucat (+).

A : Thalassemia

Kamis, 28 Juli 2022 S: P:

Pucat (+), lemas (-), perut - IVFD NS gtt xx/u
tampak membesar(+) - R/ Transfusi PRC
(selesai)
O:
Sens : compos mentis
Suhu : 36,5
SpO2 : 98%
Nadi : 62x/mnt.
RR : 22x/mnt

Keadaan spesifik :
Kulit: ikterik (-), pucat (+),
hiperpigmentasi (+), sianosis
(-)
Kepala: sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (+/+),
facies cooley (+), edema
palpebra (-), NCH (-)
Leher: simetris, KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-),
stridor (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) normal,
wheezing(-/-), ronkhi(-/-)
Cor: BJ I -II dalam batas
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Abdomen
membesar, lien teraba di titik
S3, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat,
CRT < 2 detik, pucat (+).

A : Thalassemia