Borang Portopolio

Nama Peserta
Nama Wahana
Nama Pendamping
Topik Ilmu Penyakit Anak
Tanggal Kasus
Nama Pasien An. F

Objektif Presentasi □ Keilmuan □ Neonatus

□ Keterampilan □ Bayi
□ Penyegaran □ Anak
□ Tinjauan Pustaka □ Remaja
□ Diagnostik □ Dewasa
□ Manajemen □ Lansia
□ Masalah □ Bumil
□ Istimewa □

Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Kasus
□ Riset □ Audit
Cara Membahas □ Diskusi □ Email
□ Presentasi + Diskusi □ Pos

Data Pasien Nama An. F

Nama RS RSUD OKU Timur
No. Register
Terdaftar sejak Januari 2017
Data utama untuk bahan diskusi:

Anamnesis 1. Keluhan Utama: BAB Cair

2. Keluhan Tambahan: muntah-muntah, demam
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 3 hari SMRS penderita buang air besar (BAB) cair,
frekuensi 4-7kali/ hari, volume tiap BAB ± ¼-½ gelas belimbing,
air lebih banyak daripada ampas, warna kuning, darah tidak ada,
lendir tidak ada, mual dan muntah ada, frekuensi 5-8 kali/hari,
volume tiap muntah ± ½ gelas belimbing, isi = apa yang diminum
dan makan, muntah tidak menyemprot, demam ada tetapi tidak
terlalu tinggi, batuk ada, berdahak putih, pilek ada, kejang tidak
ada, sesak nafas tidak ada, buang air kecil (BAK) seperti biasa,
penderita masih mau minum dan makan tetapi jumlah dan
frekuensinya makin berkurang, kemudian penderita dibawa ke
bidan lalu diberikan obat dua macam (ibu lupa nama obat) namun
tidak ada perubahan..
Sejak ±1 hari SMRS penderita buang air besar (BAB) cair,
frekuensi > 8 kali/ hari, volume tiap BAB ± ½ gelas belimbing, air
lebih banyak dari ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada, muntah
ada, frekuensi muntah > 8 kali/ hari, isi apa yang dimakan, muntah
tidak menyemprot, volume muntah ½ gelas belimbing, anak tampak
rewel dan malas menyusu, air mata masih ada, demam ada tinggi,
batuk ada, berdahak putih, pilek ada, kejang tidak ada, sesak nafas
tidak ada, buang air kecil (BAK) sudah berkurang, penderita
kemudian berobat ke UGD RSUD OKU Timur.

4. Riwayat Penyakit terdahulu:

Riwayat perdarahan dimata sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit yang sama pada teman bermain disangkal
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 06 Februari 2016
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : 50cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : 0 – sekarang
Bubur susu :-
Nasi tim :-
Nasi :-

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan (belum stabil)
Berjalan :-
Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal
Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 -
HEPATITIS 2 bln HEPATITIS 3 bln HEPATITIS -
B1 B2 B3
Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK - POLIO 4 4 bln
 KESAN :Imunisasi Dasar Tidak Lengkap

Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan:

Fisik Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 130 x/menit, reguler, isi dan tegangan:
cukup
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 39,2°c
Berat Badan : 8,3kg
Tinggi Badan : 74cm
Lingkar Kepala : 44cm
Status Gizi : BB/U : 0 SD – (-2SD)
TB/U : 0 SD – 2 SD
BB/TB : - 1 SD – (-2SD)
Kesan : Gizi Baik

Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, UUB cekung (-).
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : Cekung (+/+), air mata (+/+)pupil bulat isokor ø
3mm, reflekcahaya(+/+),konjungtiva anemis (-
), sklera ikterik (-).
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).
Telinga : Sekret (-).
Mulut :Mukosa mulut dan bibir kering, sianosis (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.
 Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (-/-)
 Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi kasar(+),
 wheezing (-).
 Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordistidak terlihat
 Auskultasi : HR: 130 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
bising (-)
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal

 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, 8 x/menit
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut lambat kembali> 2 detik, nyeri
tekan (-)
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-),eritema
perianal (-),
prolaps ani (-)
 Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-),
edema (-), pucat (-), CRT < 3”
Status Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek + normal + normal + +
fisiologis normal normal
 Reflek - - - -
patologis
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Kaku kuduk tidak ada

Pemeriksaan Hematologi ()
Laboratorium Indikator Pasien Nilai Normal
Hemoglobin 10,3 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit 10.130/µl 5.000-10.000/µl
Differential Count
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-3 %
Batang 5% 2-6 %
Segmen 50% 50-70%
Limfosit 33% 20-40%
Monosit 12% 2-8 %
Eritrosit 4.340.000/µl 4-5,5 juta/µl
Trombosit 183.000/µl 150.000-
400.000/µl
Hematokrit 31,2% 37-47%
LED 35 0-10

Diagnosis kerja  GEA e.c susp.virus dengan dehidrasi ringan-sedang + muntah

profuse
 Rhinobronkitis akut

Penatalaksanaa  Komunikasi Informasi dan Edukasi

n  Diet BB TKTP
 IVFD Ringer Laktat 75 ml/KgBB/4jam622,5 ml/4 jam gtt
38x/m (makro)
  Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika Temp: >38,50C)
 Oralit 80-160 ml, tiap BAB Cair atau muntah (p.o)
 Zinc syr 1x2 cth selama 10 hari
 Injeksi Ondansentron 1,5 mg (i.v)

Daftar pustaka 1. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, dan

Mulyani NS. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.
Badan Penerbit IDAI. 2012: 87-120.
2. Panduan Praktek Klinis (PPK) Divisi Gastrohepatologi
Departemen Kesehatan Anak RSUP Dr.Mohammad Hoesin
Palembang.2016.
3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP,
dan Harmoniati ED. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia.2009: 58-62.
4. Pickering LK and Snyder JD. Gastroenteritis akut in Nelson
Textbook of Pediatric,17ed. 2003:1272-6.
5. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Anak di Rumah Sakit. 2009: 133-45.

Hasil 1. Waspadai bab cair dan muntah berlebih pada anak

pembelajaran 2. Waspadai batuk, pilek dan demam pada anak
3. Mengenali tanda dan gejala gastroenteritis akut pada anak
4. Mengenali tanda dan gejala rhinobronkitis pada anak
5. Klasifikasi dan Diagnosis Gastroenteritis akut pada anak
6. Penatalaksaan Gastroenteritis akut dan rhinobronkitis pada anak
7. Edukasi pengobatan gastroenteritis akut
8. Edukasi pencegahan berulangnya gastroenteritis akut

Rangkuman hasil pembelajaran portopolio:

Subjektif:
Seorang anak laki-laki berusia 11 bulan datang dibawa orang tuanya ke UGD
RSUD OKU Timur dengan keluhan BAB Cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
BAB cair frekuensi 4-7kali/ hari, volume tiap BAB ± ¼-½ gelas belimbing, air lebih
 banyak daripada ampas, warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada, mual dan
muntah ada, frekuensi 5-8 kali/hari, volume tiap muntah ± ½ gelas belimbing, isi = apa
yang diminum dan makan, muntah tidak menyemprot, demam ada tetapi tidak terlalu
tinggi, batuk ada, berdahak putih, pilek ada, buang air kecil (BAK) seperti biasa,
penderita masih mau minum dan makan tetapi jumlah dan frekuensinya makin berkurang,
kemudian penderita dibawa ke bidan lalu diberikan obat dua macam (ibu lupa nama obat)
namun tidak ada perubahan. Satu hari SMRS, penderita buang air besar (BAB) cair,
frekuensi > 8 kali/ hari, volume tiap BAB ± ½ gelas belimbing, air lebih banyak dari
ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada, muntah ada, frekuensi muntah > 8 kali/ hari, isi
apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot, volume muntah ½ gelas belimbing, anak
tampak rewel dan malas menyusu, air mata masih ada, demam ada tinggi, batuk ada,
berdahak putih, pilek ada, kejang tidak ada, sesak nafas tidak ada, buang air kecil (BAK)
sudah berkurang.

Objektif:
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

Assesment:
Jika disimpulkan dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis dan pemerikaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium, maka pasien ini didiagnosis dengan gastroenteritis akut akut
derajat ringan-sedang dengan muntah profuse dan rhinobronkitis akut

Plan:
Pada kasus ini tatalaksana utama yang dilakukan adalah dengan terapi cairan untuk
menggantikan cairan yang hilang dari diare dan muntah yang dialami pasien. Karena pasien
rewel dan mulai malas minum, cairan diberikan secara parenteral melalui infus Ringer Laktat
sebanyak 75 ml/KgBB/4jam622,5 ml/4 jam gtt 38x/m (makro), Paracetamol syr 3 x 1
cth (jika Temp: >38,50C), Oralit 80-160 ml, tiap BAB Cair atau muntah (p.o), Zinc syr 1x2
cth selama 10 hari, Injeksi Ondansentron 1,5 mg (i.v), diet BB TKTP.