LIMFOMA SPINAL INTRADURAL EKSTRAMEDULA SEKUNDER DENGAN

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

SECONDARY SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULLARY LYMPHOMA

WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

Muhammad Iman Indrasyah,* Selly Marisdina,** Yunni Diansari,** Norman

Djamaludin,*** SNA Ratnasari Devi,**** Dini Andrianti****

ABSTRACT

Spinal cord tumors are tumors that develop in the spine or in their contents and usually
cause symptoms due to involvement of the spinal cord or nerve root, with an incidence of
10 per 100,000 population per year. About 70% of intradural tumors are extramedular
tumors and 30% are intramedular tumors. Non Hodgkin Lymphoma (NHL) is a primary
systemic malignancy of lymphoid tissue that is solid. More than 31,700 patients are
diagnosed with this disease annually in the United States. Involvement of the spine and
its contents as a process of NHL metastasis is about 0.1-5.9% of the total cases. Acute
lymphoblastic leukemia (LLA) is a clonal malignancy of lymphoid precursor cells. Over
80% of cases, malignant cells are from B lymphoids, and the rest are T cell leukemia. The
LLA incidence is 1 / 60,000 people per year, with 75% of patients younger than 15 years.
We report the case of secondary spinal intradural extramedullary lymphoma with acute
lymphoblastic leukemia. The treatment of this rare case requires a multidiscipline
approach.

Keywords: secondary spinal intradural extramedullary lymphoma, acute lymphoblastic

leukemia, non Hodgkin’s lymphoma

ABSTRAK

Tumor medulla spinalis adalah tumor yang berkembang di tulang belakang atau isinya
dan biasanya menyebabkan gejala akibat keterlibatan sumsum tulang belakang atau akar
saraf, dengan kejadian 10 per 100.000 penduduk per tahun. Sekitar 70% tumor intradural
adalah tumor ekstramedular dan 30% merupakan tumor intramedular. Non Hodgkin
Limfoma (NHL) adalah keganasan sistemik utama jaringan limfoid yang padat. Lebih
dari 31.700 pasien didiagnosis menderita penyakit ini setiap tahun di Amerika Serikat.
Keterlibatan tulang belakang dan isinya sebagai proses metastasis NHL adalah sekitar
0,1-5,9% dari total kasus. Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan klonal sel
prekursor limfoid. Lebih dari 80% kasus, sel ganas berasal dari limfoid B, dan sisanya
adalah sel T leukemia. Kejadian LLA adalah 1 / 60.000 orang per tahun, dengan 75%
pasien di bawah 15 tahun. Kami melaporkan kasus limfoma ekstramedulla intradural
sekunder dengan leukemia limfoblastik akut. Penatalaksanaan terhadap kasus langka ini
memerlukan pendekatan multidisiplin.

Kata kunci: secondary spinal intradural extramedullary lymphoma, acute lymphoblastic

leukemia, non Hodgkin’s lymphoma

*PPDS Neurologi FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin, Palembang.

**Staff Bagian Neurologi FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin,
Palembang.
***Staff Bagian Penyakit Dalam FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin,
Palembang.
*****PPDS Neurologi FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin, Palembang.
**Staff Bagian Neurologi FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin,
Palembang.
***Staff Bagian Radiologi FK Universitas Sriwijaya/ RSUP DR Moh. Hoesin,
Palembang.

PENDAHULUAN
Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang
atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala karena keterlibatan medula spinalis
atau akar saraf, dengan insidensi 10 per 100.000 penduduk per tahun.1 Tumor
medulla spinalis secara anatomis dibagi menjadi dua tipe, yaitu ekstradural dan
intradural. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan tumor ekstramedular dan
30% merupakan tumor intramedular. Proses metastasis oleh tumor sekunder ke
dalam kompartemen intradural kanalis spinalis jarang terjadi.1 Non Hodgkin
Limfoma (NHL) adalah suatu keganasan sistemik primer jaringan limfoid yang
bersifat padat. Lebih dari 31.700 pasien didiagnosis dengan penyakit ini setiap
tahunnya di Amerika Serikat.2 NHL dapat menyerang system saraf pusat, baik
sebagai tumor primer maupun sebagai suatu proses metastase. Insidensi
keterlibatan NHL di dalam saraf pusat dilaporkan terdapat pada 5-11% dari
keseluruhan kasus. Keterlibatan tulang belakang dan isinya sebagai suatu proses
metastase NHL adalah sekitar 0,1-5,9% dari keseluruhan kasus. Leukemia
limfoblastik akut (LLA) adalah adalah keganasan klonal dari sel-sel precursor
limfoid. Lebih dari 80% kasus, sel-sel ganas berasal dari limfoid B, dan sisanya
merupakan leukemia sel T. Insiden LLA adalah 1/60.000 orang per tahun, dengan
75% pasien berusia kurang dari 15 tahun.4

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki, 49 tahun yang merupakan pasien rujukan dari RS setempat,

dengan keluhan utama berupa kelemahan pada kedua tungkai yang menyebabkan
pasien tidak dapat berjalan. Keluhan tambahan berupa rasa baal yang dirasakan
dari kedua telapak kaki hingga daerah di bawah pusar. Keluhan terjadi secara
perlahan sejak 1 minggu terakhir dan semakin memberat sejak 3 hari SMRS.
Pemeriksaan fisik didapatkan paraparese inferior tipe spastik disertai dengan
hipoesthesi mulai dari kedua ujung jari kaki hingga 4 jari dibawah umbilicus,
tanpa disertai dengan gangguan fungsi otonom maupun nyeri. Diagnosa topik
berdasarkan defisit neurologis tersebut adalah lesi transfersal parsial pada medulla
spinalis setinggi segmen vertebra thoracal 12. Pasien mendapat IVFD NaCl 0,9%
gtt 20 x/menit makro, injeksi dexamethasone 5 mg 4x1 intravena, dan injeksi
ranitidine. Pasien direncanakan rontgen verterbra thoracolumbal AP Lateral,
rontgen thorax PA, Pemeriksaan laboratorium darah dab sputum BTA I/II/III. dan
konsul bagian Penyakit Dalam.

DISKUSI KASUS
Seorang laki-laki, 49 tahun yang merupakan pasien rujukan dari RS setempat,
dengan keluhan utama berupa kelemahan pada kedua tungkai yang menyebabkan
pasien tidak dapat berjalan. Keluhan tambahan berupa rasa baal yang dirasakan
dari kedua telapak kaki hingga daerah di bawah pusar. Pemeriksaan fisik
didapatkan paraparese inferior tipe spastik disertai dengan hipoesthesi mulai dari
kedua ujung jari kaki hingga 4 jari dibawah umbilicus, tanpa disertai dengan
gangguan fungsi otonom maupun nyeri. Diagnosa topik berdasarkan defisit
neurologis tersebut adalah lesi transfersal parsial pada medulla spinalis setinggi
segmen vertebra thoracal 12.

Pada pasien di dalam laporan kasus ini, dilakukan beberapa pemeriksaan

penunjang. pemeriksaan MRI vertebra thoracolumbal dengan kontras. Hasil
pemeriksaan tersebut menunjukkan gambaran pelebaran kanalis spinalis
sepanjang thoracal 2 hingga thoracal 8 akibat massa yang menekan medulla
spinalis yang terdapat dalam ruang intradural ekstramedullar, curiga suatu tumor
primer dari nerve sheath (selubung saraf), dan setelah dilakukan reekspertise,
dicurigai juga sebagai suatu lymphoma.

Tumor Intradural seperti halnya pada pasien adalah tumor yang jarang ditemui
dengan insidensi hanya seperlima dari seluruh massa intracranial. Insidensi tumor
ini bervariasi mulai dari 3 sampai 1000.000 populasi. Pada orang dewasa sendiri
dua pertiga tumor ini ditemukan didalam ruang ekstramedular. Tumor yang paling
sering ditemukan adalah nerve sheath tumor, seperti halnya schwannoma,
neurofibroma dan juga meningioma. Tumor ini sering timbul pada regio thoracal.
Meningioma medulla spinalis memiliki gambaran khas berupa isointense pada T1
dan slightly hiperintens pada T2, serta menyerap kuat zat kontras. Nerve sheath
tumor memiliki gambaran T1 yang hipointense, dengan T2 yang hiperintense dan
memiliki berbagai variasi penyerapan zat kontras.19
Gambaran MRI limfoma pada kanalis spinalis diidentifikasi sebagai massa
homogen yang isointense pada TI dan T2 maupun post pemberian kontras,
sehingga menyulitkan penegakan diagnostik. Gambaran tersebut selalu disertai
dengan pendesakan medulla spinalis disertai pelebaran kanalis spinalis yang
multisegment. Penegakan diagnosis dapat lebih baik bila dilakukan pemeriksaan
sequence STIR (Short Tau Inversion Recovery Sequence) yang tidak dilakukan
pda pasien ini. STIR adalah bentuk pemeriksaan MRI yang menilai kepadatan
jaringan lemak suatu massa, semakin banyak jaringan lemak maka gambaran akan
menunjukkan lesi hipointens, dan semakin tinggi kandungan cairan maka akan
menunjukkan lesi hiperintens. Oleh karena itu, STIR sequence adalah
pemeriksaan yang sangat sensitive untuk mendeteksi sebagian besar massa soft
tissue maupun kelainan sumsum tulang.20
Temuan radiologis tersebut konsisten dengan yang ditemukan pada pasien ini,
namun hal tersebut bukanlah tanda patognomonis. Sebagai tatalaksana lebih lanjut
untuk dapat lebih menegakkan diagnosis pasti melalui histopatologis dari biopsi
jaringan tumor, pasien dikonsulkan ke bagian bedah saraf yang merencanakan
tindakan operasi laminektomi elektif. Selanjutnya dalam pemeriksaan pre operatif
oleh bagian anastesi ditemukan beberapa faktor penyulit pada pasien. Hal tersebut
dan juga ketidaktersediaan ruang ICU paska operasi menyebabkan operasi
dibatalkan.
Bersamaan dengan hal tersebut, pasien juga memiliki masalah lain pada paru
berupa efusi pleura kiri. Pada awal perawatan bersama bagian penyakit dalam,
pasien di tatalaksana sebagai pleuropneumonia, dan tetap melakukan follow up
kemungkinan diagnostik TB paru pada pasien ini. Pemeriksaan BTA sputum
serial dan sitologi sputum sulit dilakukan pada pasien karena sputum tidak ada.
Hasil pemeriksaan sitologi pleura menunjukkan hasil efusi pleura limfositik, dan
diputuskan untuk memulai pengobatan OAT regimen I pada pasien. Efusi pleura
pada pasien mengalami beberapa kali relaps, pada tindakan pungsi terakhir tidak
didapatkan cairan yang keluar, sehingga dilakukan tindakan pemasang WSD pada
pasien. Hasil sitologi pemeriksaan pleura lanjutan menunjukkan gambaran efusi
pleura limfositik yang sangat mencurigakan suatu Non Hodgkin Lymphoma.
Kecurigaan lymphoma mediastinal tersebut memperkuat dugaan tumor metastase
pada medulla spinalis yang dari awal merupakan diagnosis banding topik pada
awal perawatan. Karena telah ditemukan bukti adanya suatu lymphoma pada
tempat lain, maka massa pada kanalis spinalis pasien ini termasuk suatu
metastatic spinal lymphoma.
Menurut laporan kasus serial Flanagan et al dikatakan penyakit ini memiliki onset
subakut dan progresifitas yang cepat, rata-rata terjadi dalam 8 minggu. Seperti
halnya pada pasien ini, perkembangan penyakit mulai dari gangguan sensorik
(baal) hingga timbulnya gejala motorik adalah 1 minggu, kemudian disertai
gangguan otonom 1 minggu kemudian hingga menjadi complete paraplegia dalam
waktu 3 minggu. Selanjutya dikatakan bahwa myelophaty bisa menjadi suatu
presentasi awal dari suatu Non Hodgkin Lymphoma. Durasi dari awal timbulnya
myelophaty hingga menjadi suatu NHL berkisar antara 1 hingga 5 bulan.25
Tidak terdapat guideline yang baku yang menjadi pedoman dalam tatalaksana
spindal intradural lymphoma, mengingat jumlah kasusnya yang sangat sedikit.
Beberapa laporan kasus telah mengajukan beberapa bentuk terapi, yaitu
radioterapi tunggal, kombinasi antara radioterapi dan kemoterapi, dan eksisi
tumor dengan operasi yang dikombinasi dengan radio terapi dan kemoterapi.
Regimen terapi yang paling baik sampai saat ini masih belum diketahui.
Diperlukan pembahasan lebih lanjut antar bagian untuk memutuskan regimen
terapi pada pasien ini, mengingat belum pernah dilaporkannya kasus serupa.
Berdasarkan lokasi lesi. Pilihan operasi yang disertai dengan kemoterapi dan
dikombinasi dengan radioterapi dapat menjadi pilihan karena memberikan hasil
yang baik, bahkan pemberian radioterapi tunggal juga dapat memberikan keluaran
klinis yang baik, namun perlu menjadi pertimbangan karena lesi lymphomatosa
spinal pada pasien merupakan lesi sekunder.
Hal terakhir yang menarik dalam kasus ini adalah ditemukan nya kelainan darah,
berupa Acute Leukemia Lymphoblastik (ALL). Diagnosis telah ditegakkan
melalui pemeriksaan leukemia fenotyping dan pemeriksaan BMP (Bone Marrow
Punction) dengan kedua hasil mendukung suatu ALL tipe L2. Di dalam literature
belum pernah dilaporkan dimanapun suatu Secondary Spinal Intradural
Intramedullary Lymphoma disertai dengan leukemia. Pencarian literature
mengenai suatu Lymphoma Non Hodgkin yang berkembang menjadi suatu
leukemia, tidak menjelaskan secara rinci pathogenesis yang menyebabkan hal
tersebut.Pada pasien pengobatan diprioritaskan terhadap terapi NHL,
mempertimbangkan kondisi umum pasien yang akan semakin menurun bila
regimen kemoterapi leukemia diberikan. Setelah dua kali masa perawatan disertai
2 sesi kemoterapi, hingga saat ini belum memperlihatkan perubahan yang
signifikan pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of Spinal Cord in Principles of

Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York, 2001.
2. Soeparman, Waspadji S. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta:Balai Penerbit
FKUI, 1990.
3. Angelique Sao-Mai Do, Gabriel A. Smith. Primary spinal intradural
Extramedullary lymphoma: A novel management strategy. Journal of Clinical
Neuroscience 35 (2017) 122–126
4. Fianza, Panji Irani. Leukemia limfoblastik akut. Buku ajar ilmu penyakitdalam
edisi ke VI jilid II. Jakarta: Interna publishing. 2015; 350:2685-2693.
5. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma.
http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.
6. Osborn A.G. 1994.Diagnostic Neuroradiology.USA: Mosby-Year Book Inc.
7. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan
Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara.
8. Mansjoer A, Triyanti, Savitri R, et al. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi
ketiga. Jakarta:Media Aesculapius FKUI, 1999.
9. Abdul muthalib. Pedoman diagnosa dan terapi di bidang Ilmu Penyakit
Dalam.
Jakarta:Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
10. Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adult lymphoblastik lymphoma result
of a pilot protocol. Blood 1981; 4:679-84.
11. Gramatzki M, Dolan MF, Fouci AS, et al. Immunologic characterization of a
helper T cell lymphoma. Blood 1982; 59:702-80.
12. Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomik, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta, 1996.dr. Sutrisno Himawan, Kumpulan Kuliah Patologi,
Jakarta, 1996.
13. Mill WB, Lee FA, Franssila KO. Radiation therapy of stage I and II extranodal
non-hodgkin’s lymphoma of the head and neck. Cancer 1980; 45:653-61.
14. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The chemotherapy of lymphoblastic
lymphoma. Blood 1981; 57:186-8.
15. Saxena Renu, Pati HP, Mahapatra M. Acute leukemia. Atlas of hematology.
New Delhi. Jaypee brothers medical publishersltd:50-60.
16. Alvarnas J, Brawn P, Aoun P, Kuhn K, Barta S, Bell Lam N, et al. Acute
lymphoblastic leukemia. NCCN Guidelines. New York. 2014.
17. Larson A. Richard. Acute lymphoblastic leukemia. Williams hematology 9th
edition. New York. Mc graw hill.2016;91:1505-1527.
18. Lisa M. Deangelis. Leukemia and Lymphoma Metastases.Lymphoma and
Leukemia of the Nervous System.Springer Science & Business Media.New
York.2011.p362-374.
19. Schutta HS: Spinal tumors. In: Joynt RJ, Griggs RC, eds. Clinical Neurology.
1997: 1-175.
20. Inger K. Roug et al. Metastatic non-Hodgkin lymphoma presenting as low
back pain and radiculopathy: a case report. Journal of Chiropractic Medicine
(2012) 11,202–206.
21. Pamela M. Tecce, et al. CT Evaluation of the Anterior Mediastinum: Spectrum
of Disease.RadioGraphics.Baltimore. 1994; 14:i3-99.
22. Yamashita T, Sakaura H, Oshima K, et al. Solitary intradural extramedullary
lymphoma of the cervical spine. J Neurosurg Spine 2010;12(4):436–9.
23. Cugati G, Singh M, Symss NP, et al. Primary spinal intradural
extramedullary lymphoma causing cauda equina syndrome. J Craniovertebr
Junction Spine2012 Jul;3(2):58–61.
24. Kim SK, Lee SH, Kim ES, et al. Diffuse large B-cell lymphoma mimicking
schwannoma of lumbar spine. Korean J Spine 2016 Jun;13(2):71–3.
25. Eoin P. Flanagan. Secondary intramedullary spinal cord non-Hodgkin’s
lymphoma.J Neurooncol (2012) 107:575–580.
26. Zarrabi MH, Rosner F, Bennett JM. Non-Hodgkin’s lymphoma and acute
myeloblastic leukemia.Cancer1979; 44: 1070-1080.

27. Zarrabi MH. Association of non-Hodgkin's lymphomas and second neoplasms.

Semin Onol.1980; 7340-35 I .
28. Zarrabi MH et al.Second Neoplasms in Acute Lymphoblastic
Leukemia.Cancer. 52: 17 12-1 719, 1983.

LAMPIRAN

Gambar 1. MRI Vertebra Thoracolumbal dengan Kontras tanggal 28 November

2016
Gambar 2. Hasil expertise MRI Vertebra Thoracolumbal dengan Kontras tanggal
28 November 2016