KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PPROFESI DOKTER
Jalan Palembang-Prabumulih, KM 32 Inderalaya Kabupaten Ogan Ilir 30662
Zona F, Telepon (0711) 580227/ Jl. Dr. Mohd.Ali Komp. RSMH Palembang 30126
Telepon (0711) 373438, Fax (0711) 373430 Laman: www.fk.unsri.ac.id

BED SIDE TEACHING / Mini – CEX

Waktu : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Diagnosis/ Permasalahan pasien : ………………………………………..
Ruang : ☐ Poliklinik ☐ Rawat Inap ☐ IGD
☐ Kamar Bersalin ☐ Kamar operasi
☐ ICU ☐ Lain-lain ……………………
Informasi Pasien : ……………… tahun; ☐ baru ☐ follow up
Nama Mahasiswa : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..

No. Kemampuan yang Dicapain Rentang Nilai

Nilai
1 Kemampuan wawancara medis (medical interviewing skill) 0-20
2 Kemampuan pemeriksaan fisik (physical examination skill) 0-20
3 Keputusan klinis (clinical judgement) 0-20
4 Kemampuan konseling (counselling skill) dan kuantitas 0-20
humanistic/ profesionalisme (humanistic qualities/
professionalism)
5 Kompetensi klinis keseluruhan (overall clinical 0-20
Total Nilai (dalam angka)
Total Nilai (dalam huruf)

Umpan balik:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Dosen Pendidik Klinis

(……………………..)
Angka dan Huruf Mutu:
A : >86
B : 71 – 85,99
C : 56,00 – 70,99
D : 40,00 – 55,99
E : <40