MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien ( Inisial ) : ……………………………………………… Nama Mhs. : ………………………………..

Umur : ……………………………………………… NPM : ………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Rombongan : ………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………… Kelompok : ………………………………..

Agama : ……………………………………………… Tahun Ajaran : ………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………… Minggu : ...................................

Pendidikan : ……………………………………………… Tempat Rotasi : ...................................

Status Perkawinan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………

Tanda Tangan Status Mahasiswa

Tanggal : ...............................

DPJP ( Ruangan ) Chief Of Ward

( ................................................... ) ( ................................................)

Catatan : Jangan menulis di bagian belakang kertas.

ANAMNESIS : ( Pasien sendiri / orang Lain, hubungan : ........................................ )

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang ( termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan

pengobatan sebelumnya) :
Riwayat Penyakit Dahulu : ( tanggal/tahun)

Riwayat Dalam keluarga : ( penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Umum

. Kesadaran :
. Tekanan Darah : mmHg
. Nadi :
. Pernapasan :
. Suhu :
. Keadaan Umum : baik/sedang/buruk
. Keadaan Sakit : tampak tidak sakit /sakit ringan/sedang/berat
. Keadaan Gizi : baik/sedang/kurang/buruk
. Tinggi Badan : cm
. Berat Badan : kg
. Indeks masa tubuh : kg/m2
. Kulit :

. Kepala :

. Rambut :

. Mata :

. Telinga :

. Hidung :

. Tenggorok :

. Gigi dan Mulit :

. Leher :

. Dada :

. Jantung :

. Paru :
. Abdomen :

. Alat kelamin ( atas indikasi )

. Anus, rektum, colok dubur ( atas indikasi )

. Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
RINGKASAN :

DAFTAR MASALAH :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PENGKAJIAN
KESIMPULAN ( termasuk prognosis )
 MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
CATATAN MEDIK PASIEN POLIKLINIK

Nama Pasien ( Inisial ) : ……………………………………………… Nama Mhs. : ………………………………..

Umur : ……………………………………………… NPM : ………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Rombongan : ………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………… Kelompok : ………………………………..

Agama : ……………………………………………… Tahun Ajaran : ………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………… Minggu : ...................................

Pendidikan : ……………………………………………… Tempat Rotasi : ...................................

Status Perkawinan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………

ANAMNESIS : ( Pasien sendiri / orang Lain, hubungan : ........................................ )

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang ( termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan

pengobatan sebelumnya) :

Catatan : Jangan menulis di bagian belakang kertas.

Riwayat Penyakit Dahulu : ( tanggal/tahun)

Riwayat Dalam keluarga : ( penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Umum

. Kesadaran :
. Tekanan Darah : mmHg
. Nadi :
. Pernapasan :
. Suhu :
. Keadaan Umum : baik/sedang/buruk
. Keadaan Sakit : tampak tidak sakit /sakit ringan/sedang/berat
. Keadaan Gizi : baik/sedang/kurang/buruk
. Tinggi Badan : cm
. Berat Badan : kg
. Indeks masa tubuh : kg/m2

Pemeriksaan Lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Masalah :

1.

2.

3.

Rencana Diagnostik

Rencana Terapi
 MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
CATATAN MEDIK PASIEN UJIAN

Nama Pasien ( Inisial ) : ……………………………………………… Nama Mhs. : ………………………………..

Umur : ……………………………………………… NPM : ………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Rombongan : ………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………… Kelompok : ………………………………..

Agama : ……………………………………………… Tahun Ajaran : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………

Pendidikan : ………………………………………………

Status Perwakinan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………

ANAMNESIS : ( Pasien sendiri / orang Lain, hubungan : ........................................ )

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang ( termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan

pengobatan sebelumnya) :
Riwayat Penyakit Dahulu : ( tanggal/tahun)

Riwayat Dalam keluarga : ( penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Umum

. Kesadaran :
. Tekanan Darah : mmHg
. Nadi :
. Pernapasan :
. Suhu :
. Keadaan Umum : baik/sedang/buruk
. Keadaan Sakit : tampak tidak sakit /sakit ringan/sedang/berat
. Keadaan Gizi : baik/sedang/kurang/buruk
. Tinggi Badan : cm
. Berat Badan : kg
. Indeks masa tubuh : kg/m2
. Kulit :

. Kepala :

. Rambut :

. Mata :

. Telinga :

. Hidung :

. Tenggorok :

. Gigi dan Mulit :

. Leher :

. Dada :

. Jantung :

. Paru :
. Abdomen :

. Alat kelamin ( atas indikasi )

. Anus, rektum, colok dubur ( atas indikasi )

. Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
RINGKASAN :

DAFTAR MASALAH :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PENGKAJIAN
KESIMPULAN ( termasuk prognosis )
 MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
CATATAN MEDIK RUANG GAWAT DARURAT & JAGA IGD

Nama Pasien ( Inisial ) : ……………………………………………… Nama Mhs. : ………………………………..

No. Rekam Medis : ……………………………………………… NPM : ………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Rombongan : ………………………………..

Alamat : ……………………………………………… Kelompok : ………………………………..

Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………………… Minggu : ...................................

Tanggal Diskusi DPJP / COW : ..................................................... Tahun AJaran : ..................................

( Ruangan / Jaga )
Tempat Rotasi : ..................................

Tanda Tangan Status Mahasiswa

Tanggal : ...............................

DPJP ( IGD / Jaga IGD) Chief Of Ward IGD

( ................................................... ) ( ................................................)
Cara Datang : o Sendiri o Ambulan o Diantar Polisi
Primary Survey :
Jalan nafas : o Sumbatan o Ancaman o Bebas
Pernafasan : Frek. nafas .............. X/Mnt diskripsi : ...........................
Sirkulasi : Frek. nadi ................ X/Mnt diskripsi : ..........................
TD ...... /...... mmHg
Akral ..............

Kesadaran : GCS ............... o Kejang o hemiparisis

Nyeri : VAS _______________________________________________
0 100mm

o Lokasi :...............................
Rencana Tindakan : ......................................................................................................
.....................................................................................................................................

Secondary Survey
Keluhan utama : ........................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang : .......................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : .......................................................................................
.....................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang
Lab : ..............................................................................................................
............................................................................................................................
Ro” : ..............................................................................................................
............................................................................................................................
EKG : ..............................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Rencana Diagnostik : ....................................................................................................
....................................................................................................................................
Rencana terapi : ...........................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................