FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

UNIT :…………………………………..TANGGAL PENGKAJIAN :…………………………...

RUANG/KAMAR :………………………WAKTU PENGKAJIAN :…………………………..

TGL MASUK RS :………………………Auto Anamnes / Allo Anamnese

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :………………………………………………….
TEMPAT/TGL LAHIR(UMUR) :………………………………………………….
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :………………………………………………….
JUMLAH ANAK :………………………………………………….
AGAMA/SUKU :………………………………………………….
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH……………………………..

ASING………………………………..
PENDIDIKAN :………………………………………………….
PEKERJAAN :…………….................................................
ALAMAT RUMAH :………………………………………………….

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA :………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………….
HUBUNGAN DENGAN KLIEN :………………………………………………….

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK :
 SAAT PENGKAJIAN :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit
B. ALASAN : Tak bereaksi/baring lemah/duduk/aktif/gelisah/posisi
tubuh………/pucat cyanotis/sesak napas/penggunaan
alat medik………………………………………………......

1
 Lain-lain………………………………………………………..
C. KELUHAN UTAMA :………………………………….
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : (PQRST DI NARASIKAN)………………………….
E. KELUHAN YANG MENYERTAI :……………………………………………………….
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN :
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
JUMLAH
 Respon Motorik :…………
 Respon Bicara :…………
 Respon Membuka Mata :…………

Kesimpulan :…………………………………………………………….

 Flaping Tremor/asterixis : Positf Negatif

2. TEKANAN DARAH :…………………………mmhg
MAP :…………………………mmhg
Kesimpulan :………………………………………………………….
3. SUHU :…….°C Oral Axillar Rectal
4. NADI :……………………
5. PERNAPASAN :Frekwensi………………..×/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
1. Lingkaran Lengan Atas :……………………cm
2. Lipat Kulit Triceps :……………………cm
3. Tinggi Badan :……………………cm
I.M.T (indeks massa tubuh) :……………………cm Berat Badan :………kg
Kesimpulan :………………………………………………………..
Catatan :………………………………………………………..
H. GENOGRAM :

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota

keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia.

Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan

saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan

keterangan)

2
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar
non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan/ Persalinan, abortus, tranfusi, reaksi gatal

Kapan Catatan

DATA SUBJEKTIF

a. Keadaan Sebelum Sakit

b. Keadaan Sejak Sakit

DATA OBJEKTIF

a. Observasi
 Kebersihan Rambut :………………………………………………………….
 Kulit Kepala :………………………………………………………….
 Kebersihan Kulit :………………………………………………………….
 Higinie Rongga Mulut :………………………………………………………….
 Kebersihan Genitalia :………………………………………………………….
 Kebersihan Anus :………………………………………………………….
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Makan:............................................................................................................
Minum:..........................................................................................................
b. Keadaan Sejak Sakit :
Makan:………………………………………………………………………………
Minum:……………………………………………………………………………
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Rambut………………………………………………………..
 Hidrasi kulit………………………………………………………………
 Palpebrae……………………………conyungtiva……………………..
 Sclera……………………………………………………………………..

3
  Hidung…………………………………………………………………….
 Rongga mulut……………………Gusi………………………………….
 Gigi Geligi…………………………Gigi Palsu…………………………..
 Kemampuan mengunyah keras………………………………………...
 Lidah…………………………..Tonsil……………………………………
 Pharing……………………………………………………………………
 Kelenjar Getah bening leher…………………………………………….
 Kelenjar parotis…………………..kelenjar tyroid………………………
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk……………………………………….
Bayangan vena……………………………..
Benjolan vena……………………………….
 Auskultasi :Peristaltik……………×/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum ………………………..
Massa……………………………………….
Hidrasi kulit…...…………………………….
Nyeri tekan : R.Epigastirica Titik Mc.Burney

R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar……………………………………......
Lien…………………………………………..
 Percusi : ……………………………………………………………….
Ascites : Negatif

Positif, Lingkar perut ……./……./………cm

 Kelenjar limfe inguinal ………………………………………………………
 Kulit :
 Spider naevi : Negatif Positif

 Uremic frost : Negatif Positif

 Edema : Negatif Positif

 Icterik : Negatif Positif

 Tanda Radang………………………………………………………
 Lesi : ………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Fisik
 Laboratorium
 Lain-lain :
d. Terapi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

4
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB…………………………………………………………………………………
BAK………………………………………………………………………………
b. Keadaan Sejak Sakit :
BAB…………………………………………………………………………………
BAK………………………………………………………………………………
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :……………..×/menit
 Palpasi suprapubica : kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut uretra : ……………………………………………………
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif
c. Pengertian diagnostik
 Laboratorium :
 Lain-lain
d. Terapi:……………………………………………………………………………

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 0: Mandiri
 Mandi
 Berpakaian 1: bantuan dengan alat

2: bantuan orang

 Kerapian 3: bantuan orang dan alat

 Buang air besar
 Buang air kecil 4: Bantuan penuh
 Mobilitas di tempat tidur
 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur
 Postur tubuh…………………………………………………………………

5
  Gaya jalan……………………………………………………………………
 Anggota gerak yang cacat…………………………………………………
 Fiksasi………………………………………………………………………..
 Tracheostomie……………………………………………………………….
b. Pemerkisaan fisik
 JVP :…………………cmH20.Kesimpulan…………………………………
 Perkusi pembuluh perifer kuku:…………………………………………….
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:………………………………………….
Stridor: Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort: Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :…………………………………………….......
Kesimpulan:………………………………………………………..
 Auskultasi : Suara Nafas …………………………………………
Suara Ucapan……………………………………….
Suara Tambahan……………………………………
 Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis…………………………………………..
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis……………………………………………
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung…………………………………..
Batas kanan jantung…………………………………
Batas kiri jantung…………………………………….
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :…………………………………
Bunyi jantung II P:………………………………….
Bunyi jantung I T:…………………………………..
Bunyi jantung I M:………………………………….
Bunyi jantung III Irama Gallop Negatif
positif

Murmur : Negatif
Positif,Tempat:….
Grade:……
HR :…………………………x/menit

Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis : Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:……………………

6
  Rentang gerak :………………………………………………………….
 Mati sendi :……………………………………………………...
 Kaku sendi :…………………………………………………….
 Uji kekuatan otot : Kiri
Kanan 1112
 Refleks Fisiologik :………………………………………………………
 Refleks Patologik : Babinski,kiri Negatif Positif
Babinski kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif

 Columna Vertebralis

 Inspeksi : Kelainan bentuk…………………………………………...

 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………..
 N VIII Romberg Test: Negatif Positif
 N XI :……………………………………………………………………
 Kaku kuduk :…………………………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-Lain
d. Terapi :
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
 Banyak menguap : Negatif Positif
 Palpebrae Inferior berwarna gelap: Negatif Positif
b. Terapi
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit:
2. Data obyektif
a. Observasi
 Penglihatan
 Cornea :……………………………………..
 Virus :……………………………………..
 Pupil :……………………………………..
 Lensa mata :…………......................................
 Tekanan Intra Ocular( TIO):…………………………………..
 Pendengaran

7
  Pina :……………………………………………
 Canalis :……………………………………………
 Membran Tympani :……………………………………………
 Tes pendengaran :…………..............................................
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
…………………………………………………………………………….
 NI :……………………………………………….
 N II :……………………………………………….
 N V Sensorik :……………………………………………….
 N VIII Pendengaran :……………………………………………….
 Tes Rombeg :………………………………………………..
b. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain
c. Terapi
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata :………………………………………………
 Rentang perhatian :………………………………………………
 Suara dan cara berbicara :……………………………………………..
 Postur Tubuh :……………………………………………..
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:……………………………………………………
 Abdomen : Bentuk :………….......................................
Bayangan vena :………………………………………
Bayangan massa :………………………………………
 Kulit : Lesi kulit :………………………………………
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Obsevasi
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

8
 d. Terapi :

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah : Berbaring :…………………………….mmHg
Duduk :…………………………….mmHg
Berdiri :…………………………….mmHg

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif

 HR : …………………………………. x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ………………………………………………
Basah : ……………………………………………
c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Observasi

Nama dan tanda tangan yang mengkaji

( )

9
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

KLASIFIKASI DATA

PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

10
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

11
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :

RUMAH SAKIT :

RUANG/KAMAR :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

12