* DEWASA *

PEDOMAN PENGKAJIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

Ruangan :……………………. Perawat yang mengkaji : …………........................

Kamar : …………………… Anamnesa diperoleh dari: ………….......................
Tanggal masuk RS :…………………… Tgl/jam Anamnesa : ………….......................

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
Duda Janda
Jumlah Anak : ……………………………………………………………..
Warga Negara : WNI / WNA
Suku : ……………………………………………………………..
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Daerah : ………………………………………………
Asing : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Orang tua Anak
Suami Istri
Kakak Adik
Lain – lain : ……………………………………………...
Umur : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………........

C. Data Medik
1. Dikirim oleh : datang sendiri dokter praktek
gawat darurat Lain-lain: …………………..
2. Diagnosa Medik : ………………………………………………………………….
3. Waktu/Tgl. Pengobatan : ………………………………………………………………….
Yang terakhir …………………………………………………………………..
4. Obat-obat yang terakhir didapat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………...........

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan saat ini: ……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………
B. Riwayat penyakit sekarang: …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
* DEWASA *

………………………………………………………………………………………………………
…………
C. Riwayat penyakit dahulu: …………………………………………………………………………….
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
....

III. KEADAAN UMUM

A. Cara Masuk : jalan kursi dorong
kereta dorong
B. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak sakit
Alasan : …………………………………………………
…………………………………………………
C. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran : 1. Kualitatif
compos mentis apatis
somnolen soporocomatus
coma

2. Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon motorik
: …………………………….
Respon bicara
: ……………………………
Respon membuka mata
: …………………………….
----------------------------------- +
……………………………
Kesimpulan : …………………………………………….
2. Suhu : ……………. C, mulut axilla rektal
3. Nadi : ……………x/menit, teratur tidak teratur
lemah kuat halus
Arteri: ………………………………………………………
4. Tekanan darah : ……………..mmHg, MAP:
………………………………..
Kesimpulan : …………………………………………………
Posisi saat pengukuran : berbaring duduk berdiri

5. Pernapasan : …………………x / menit

Irama : teratur tidak teratur
Jenis : dada perut
Tinggi Badan : …………………..Cm Berat Badan : …………………..Kg

IV. PERSEPSI HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA

A.Persepsi pasien tentang masalah :…………………………..

B.Persepsi keluarga tentang masalah : ………………………

C.Harapan pasien tentang pemecahan masalah : …………………..

D.Harapan keluarga tentang pemecahan masalah : ………………..

V.PENGKAJIAN PSIKIS
A. Status Emosi : ……………………….

B.Konsep diri :……………………………….

C.Gaya Komunikasi : ………………………………

D.Pola Interaksi : ……………………………………

* DEWASA *

E.Pola Pertahanan :…………………………….

VI.PENGKAJIAN SOSIAL
A. Pendidikan dan pekerjaan : ……………….
B. Hubungan Sosial : ………………
C. Faktor social budaya : …………………
D. Gaya hidup : ………………….

VII.PENGKAJIAN KELUARGA

VIII. PENGKAJIAN KESEHATAN FISIK

A.Masalah kesehatan lalu dan sekarang
1.Penyakit dan perawatan di RS yang lalu……
2.Penyakit sekarang
3.Pengobatan sekarang
4.Alergi
B.Kebiasaan kesehatan sekarang
1. Penampilan diri
2. Rokok
3. Minuman keras
4. Pola tidur
5.Pola makan
6.Pola eliminasi
7. Orientasi terhadap lingkungan
8. Tingkat aktivitas
9. Tingkat energy
IX.STATUS DAN KEADAAN MENTAL
A. Kebenaran data
B. Status sensorik
C. Status persepsi
D. Status motorik
E. Affeksi
F. Orientasi
G. Ingatan
H. Delusi
I. Insight

Perawat yang mengkaji,

(……………………………)