Autoanamnese :

Alloanamnese :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
Nama Pasien :
Ruang/ Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Status perkawinan : ……………………………………………………………………………………..
Jumlahanak : ……………………………………………………………………………………..
Agama/ suku : ……………………………………………………………………………………..
Warganegara : ……………………………………………………………………………………..
Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………..

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : ……………………………………………………………………………..
Saat masuk : ……………………………………………………………………………..
Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………………..

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : ………………………………………………………………………………………..

 | 
 TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :
b. Respon Bicara :
c. Respon Membuka Mata :
Jumlah :
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
…………………
2. Tekanan Darah : mmHg
..
…………………
MAP : mmHg
..
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
…………………
3. Nadi : x/mnt
..
Irama : Teratur Tachycardi Bradicardi
Kuat Lemah
…………………
4. Suhu : Oral Axilla
..
………………… x/mnt
5. Pernafasan :
..
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..
Berat badan : ……………………………………………………………………………..
Indeks Massa Tubuh (IMT) : ……………………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………..

C. GENOGRAM

 | 
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2 Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
Riwayat keluhan
b. : …………………………………………………………………………………..
utama
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit
c. : …………………………………………………………………………………..
yang
pernah di alami …………………………………………………………………………………..
Riwayat Kesehatan
3 : …………………………………………………………………………………..
keluarga
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
4 Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………………..
a. Kebersihan rambut : …………………………………………………………………………………..
b. Kulit Kepala : …………………………………………………………………………………..
c. Kebersihan kulit : …………………………………………………………………………………..
Hygiene rongga
d. : …………………………………………………………………………………..
mulut
Kebersihan
e. : …………………………………………………………………………………..
genitalia
f. Kebersihan anus : …………………………………………………………………………………..

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 | 
 ………………
………………………………………………………………………………………………
3. Observasi :
………..
Pemeriksaan Fisik
………………………………………………………………………………………………
a. Keadaan rambut :
………..
………………………………………………………………………………………………
b. Hidrasi kulit :
………..
………………………………………………………………………………………………
c. Palpebrae :
………..
………………………………………………………………………………………………
/ conjungtiva
………..
………………………………………………………………………………………………
d. Sklera :
………..
………………………………………………………………………………………………
e. Hidung :
………..
………………………………………………………………………………………………
f. Rongga mulut :
………..
………………………………………………………………………………………………
g. Gigi :
………..
………………………………………………………………………………………………
h. Lidah :
………..
………………………………………………………………………………………………
i. Faring :
………..
………………………………………………………………………………………………
j. Kelenjar getah :
………..
………………………………………………………………………………………………
bening
………..
………………………………………………………………………………………………
k. Kelenjar parotis :
………..
………………………………………………………………………………………………
l. Abdomen :
………..
: ………………………………………………………………
Inspeksi : Bentuk
……..
Bayangan : ………………………………………………………………
Vena ……..
Peristaltik : ……………… x/mnt
Auskultasi :
usus ….
: ………………………………………………………………
Palpasi : Nyeri
……..
Benjolan : ………………………………………………………………

 | 
 ……..
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang …………………………………………
: ……
………………………………………………………………………………………………
n. Lesi :
………..
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
………………………………………………………………………………………………
Laboratorium :
………..
………………………………………………………………………………………………
USG :
………..
………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :
………..
………………………………………………………………………………………………
5. Therapy :
………..

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Pemeriksaan Fisik
………………………………………………………………………………………………
a. Peristaltik usus :
………..
b. Palpasi abdomen : Ascites Positif Negatif
c. Palpasi bladder :
c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
………………………………………………………………………………………………
d. Anus :
………..
Lesi

 | 
 ………………………………………………………………………………………………
Peradangan :
………..
………………………………………………………………………………………………
Hemorroid :
………..
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
………………………………………………………………………………………………
a. Laboratorium :
………..
………………………………………………………………………………………………
b. USG Abdomen :
………..
………………………………………………………………………………………………
c. Lain-lain :
………..
………………………………………………………………………………………………
5. Therapy :
………..

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : ……………………… 0 :mandiri
Mandi : ……………………… 1 :bantuan dengan alat
Pakaian : ……………………… 2 :bantuan orang
3 :bantuan alat dan orang
Kerapihan : ………………………
4 :bantuan penuh
Buang air besar : ………………………
Buang air kecil : ………………………
Mobilisasi di : ………………………
Tempat tidur
…………………………………………………………………………………………………
b. Postur Tubuh :
……..
…………………………………………………………………………………………………
c. Gaya jalan :
……..

 | 
 …………………………………………………………………………………………………
d. Disabilitas anggota :
……..
tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
…………………………………………………………………………………………………
a. CRT :
……..
b. Thorax & Paru
Inspeksi
…………………………………………………………………………………………………
Bentuk Thorax :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Sianosis :
……..
Palpasi
…………………………………………………………………………………………………
Vocal Premitus :
……..
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
…………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan :
……..
Auskultasi
…………………………………………………………………………………………………
Suara nafas :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Suara ucapan :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Suara tambahan :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Stridor :
……..
c. Jantung
Inspeksi
…………………………………………………………………………………………………
Ictus cordis :
……..
Palpasi
…………………………………………………………………………………………………
Ictus cordis :
……..
Perkusi
…………………………………………………………………………………………………
Batas atas :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Batas kanan :
……..
Batas kiri : …………………………………………………………………………………………………

 | 
 ……..
Auskultasi
…………………………………………………………………………………………………
BJ II Aorta :
……..
BJ II Pulmonal : …………………………………………………………………………………………………
……..
BJ I Triskupid : …………………………………………………………………………………………………
……..
BJ II Mitral : …………………………………………………………………………………………………
……..
BJ II Irama Gallop : …………………………………………………………………………………………………
……..
Murmur : …………………………………………………………………………………………………
……..
HR : …………………………………………………………………………………………………
……..
Lengan dan
d.
tungkai
Atrofiotot : Positif Negatif
Rentang gerak : …………………………………………………………………………………………………
……..
Kaku sendi : …………………………………………………………………………………………………
……..
Uji kekuatan otot
Lengan atas ka/ki : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lengan bawah : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ka/ki
Refleks fisiologi : …………………………………………………………………………………………………
……..
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : …………………………………………………………………………………………………
……..
Varises Tungkai : …………………………………………………………………………………………………
……..
Columna
e.
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : …………………………………………………………………………………………………
……..

 | 
 Palpasi
Nyeri tekan : …………………………………………………………………………………………………
……..
N. III – IV - VI : …………………………………………………………………………………………………
……..
N. V Motorik : …………………………………………………………………………………………………
……..
N. VII Motorik : …………………………………………………………………………………………………
……..
N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N.XI : …………………………………………………………………………………………………
……..
Kaku kuduk : …………………………………………………………………………………………………
……..
Pemeriksaan
5. :
diagnostik
…………………………………………………………………………………………………
Laboratorium :
……..
…………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :
……..
…………………………………………………………………………………………………
6. Therapy :
……..

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………
3. Observasi :
………..
Ekspresi wajah : Positif Negatif
mengantuk

 | 
 Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
………………………………………………………………………………………………
Cornea :
………..
………………………………………………………………………………………………
Visus :
………..
………………………………………………………………………………………………
Pupil :
………..
………………………………………………………………………………………………
Lensa mata :
………..
b. Pendengaran
………………………………………………………………………………………………
Kanalis :
………..
………………………………………………………………………………………………
Membran Timpani :
………..
………………………………………………………………………………………………
c. N I :
………..
………………………………………………………………………………………………
d. N II :
………..
………………………………………………………………………………………………
e. N V Sensorik :
………..
………………………………………………………………………………………………
f. N VII Sensorik :
………..
N VIII ………………………………………………………………………………………………
g. :
Pendengaran ………..

 | 
 Pemeriksaan
4.
diagnostik
………………………………………………………………………………………………
Laboratorium :
………..
………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :
………..
………………………………………………………………………………………………
5. Therapy :
………..

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi
………………………………………………………………………………………………
a. Kontak mata :
………..
………………………………………………………………………………………………
b. Rentang Perhatian :
………..
………………………………………………………………………………………………
c. Suara dan cara bicara :
………..
………………………………………………………………………………………………
d. PosturTubuh :
………..
4. Pemeriksaan Fisik
Kelainan ………………………………………………………………………………………………
a. :
Kongenital ………..
b. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
Bentuk :
………..
………………………………………………………………………………………………
Bayangan Vena :
………..
Benjolan massa : ………………………………………………………………………………………………

 | 
 ………..
………………………………………………………………………………………………
c. Kulit (Masalah :
………..
………………………………………………………………………………………………
Kulit)
………..
………………………………………………………………………………………………
d. Penggunaan Protesa :
………..

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
Pemeriksaan
4.
diagnostik
………………………………………………………………………………………………
Laboratorium :
………..
………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :
………..
………………………………………………………………………………………………
5. Therapy :
………..

 | 
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : ………………… mmHg
HR : ………………… x/mnt
Kulit
………………………………………………………………………………………………
Keringat dingin :
………..
………………………………………………………………………………………………
5. Therapy :
………..

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………

……………………………….., 20…
Tanda Tangan
Mahasiswa Yang Mengkaji

 | 
( )
NIM.

 |