RESUME KASUS

Inisial Pasien/Usia :
Mengetahui,
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
Nama Ruang Rawat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Tindakan : Nama, Tanggal & TTD Preseptor

Nama Praktikan :
NIM :
Nama Pembimbing :
Pengkajian Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama:
Keluhan utama dan alasan masuk Rumah Sakit

Kondisi Pasien
Data fokus hasil wawancara, pemeriksaan fisik, data penunjang, dan terapi (dibuat dalam tabel)

No. Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

Pemeriksaan Fisik: IPPA/IAPP
Penunjang :
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Pemeriksaan Fisik: IPPA/IAPP
Penunjang :
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Diagnosa Keperawatan (DK)
Disusun berdasarkan prioritas (minimal 3)
1.
2.
3.
4.

Rasional
Alasan penentuan diagnosa prioritas

Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi dan Rasional (Format terlampir)

Sesuai SMART
Evaluasi (Format terlampir)
SOAP

Referensi (APA Style)

1.
2.
3.
4.
 Nama dan
TANGGAL/ NO TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL Tanda
WAKTU DK KRITERIA HASIL
Tangan
 Nama dan
NO
TANGGAL/WAKTU JAM IMPLEMENTASI RASIONAL Tanda
DK Tangan
 Nama dan
NO
TANGGAL/WAKTU JAM EVALUASI Tanda
DK
Tangan
S
O
A