NAMA :
NIM :
Nama : ...................................................................
NIM : ...................................................................
..................................................... .....................................................
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Kehamilan
2. Teori Kehamilan
3. Proses Kehamilan
5. Dst...
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Alasan datang
Kunjungan pertama kunjungan ulang
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….
Status TT : T…...............
Gerak anak sejak ……… bulan, gerak 24 jam terakhir ……………kali
6. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
7. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th
8. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
9. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
3 Istirahat
4 Personal
Higiene
5 Aktivitas
6 Seksual
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Cara berjalan :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
Tinggi Badan : cm
BB Tgl…………….. : kg
BB sekarang Tgl…………… : kg
Lila : cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Anus :..........................................................................................................
Ekstremitas
Atas :……………………………………………………………………………………………………………
Bawah :……………………………………………………………………………………………………………
b. Palpasi
Leher :
Dada :
Perut :
Leopold I:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold II:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold III:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV:……………………………………………………………………………………………………………
Variasi :
Mc. Donnald : TFU ……… cm
TBJ :…………………………………………………………………………………………………………….
Ektremitas bawah:
Kaki kiri/kaki kanan: oedema +- /+ -
c. Auskultasi
Dada
- Jantung
- Paru
Punctum maximum:……………………………………………………………………………………………..
DJJ : ……….x/menit , regular/irregular
d. Perkusi
Reflek patella : /
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : ……………………………
Golongan darah : …………………….......
Reduksi : ……………………………
Albumin : ……………………………
4. USG :
DS:……………………………………………………………………………………………………………………………………
DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………
DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kriteria Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
Mx :
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :
1. …….
2. …….
3. …….
4. …….
5. …….
6. …….
7. …….
Mx :
1. …….
2. …….
3. …….
4. …….
5. …….
6. …….
7. …….
VII. EVALUASI
Tanggal …………….. Jam……………
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
VIII. CATATAN PERKEMBANGANGAN
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
LAMPIRAN :
Kartu Scor Poedji Rochyati
…………………………………….. ……………………………………..
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4. Riwayat Obstetri
d. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….
Mulai persalinan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
5. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th
7. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
8. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Perilaku kesehatan
Jamu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok:………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras:………………………………………………………………………………………………….
1 Nutrisi Makan
Minum
2 Eliminasi BAB
BAK
3 Istirahat
4 Personal
Higiene
5 Aktivitas
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Anus :..........................................................................................................
Ekstremitas
Atas :……………………………………………………………………………………………………………
Bawah :……………………………………………………………………………………………………………
b. Palpasi
Leopold I:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold II:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold III:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV:……………………………………………………………………………………………………………
Variasi :.
Mc. Donnald : TFU ……… cm
TBJ :…………………………………………………………………………………………………………….
His :…………………………………………………………………………………………………………….
c. Auskultasi
Punctum maximum:………………………………………………………………………………………………..
DJJ : ……….x/menit , regular/irregular
d. Perkusi
Reflek patella : /
e. Pemeriksaan Dalam
Oleh ………………………………… jam………………………….
v/v : …………………….
Ø : ……………………
Eff : ……………………
Ketuban : ……………………
Presentasi : …………………
Hodge : …………………
Denominator : …………………
Bagian kecil janin : …………………
Cairan pd sarung tangan :........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
DO:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. INTERVENSI
Dx :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Tujuan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kala I ……………………………………………………………............................................................
…………………………………………………………….............................................................
Kala II.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kala III.......................................................................................................................
.........................................................................................................................
Kala IV.......................................................................................................................
..........................................................................................................................
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
Mx :
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :
1. …….
2. …….
3. …….
4. …….
5. …….
6. …….
7. …….
Mx :
1. …….
2. …….
3. …….
4. …….
5. …….
6. …….
7. …….
VII. EVALUASI
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
Lampiran:
1. Lembar Penapisan
3. Lembar partograf
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
…………………………………….. ……………………………………..
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :………………………………
Umur :………………………………
Jenis Kelamin :………………………………
No register :………………………………
2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
d. Riwayat Pranatal. Natal dan post natal
1) Pranatal
2) Natal
3) Post natal
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
b. Perkembangan
Motorik :
……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :
……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :
………………………………………………………………………………………………………………
Social personal :
……………………………………………………………………………………………………………….
6. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
7. Riwayat Imunisasi vit K1
Imunisasi HB 0 Tgl:……………………….Vik K1 ………………………………………..
Reaksi setelah pemberian imunisasi :
…………………………………………………………………………………….
Reaksi setelah pemberian Vit K1:…………………………………………………………………………….
9. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Eliminasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Istirahat :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas :
……………………………………………………………………………………………………………………………
PH :
……………………………………………………………………………………………………………………………
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV :
HR : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
Antropometri
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : FO = cm
MO = cm
SOB = cm
Lida : cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
a. Refleks primitive
Rooting :
Sucking :
Swallowing :
Morro :
Grasphing :
Babinski :
b. Pemeriksaan Penunjang
V. INTERVENSI
Diagnosa :
Tujuan :.....................................................
Kriteria Hasil :................................................
...............................................................
Intervensi :
Masalah :
Tujuan :............................................................
Kriteria Hasil :.......................................................
........................................................
Intervensi :
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Diagnosa
S :
O :
A :
P :
Masalah
S :
O :
A :
P :
Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi
……………………………………..
……………………………………..
Format Askeb Nifas Fisiologis dan Patologis
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. Banyak :……………………….
Siklus :………………………. Teratur/tidak :……………………….
Riwayat persalinan :
Melahirkan tgl …. Jam ….secara …………… ditolong oleh …. Di ……
Penyulit : Kala I :……………………………………………………………………………………………………..
Kala II :…………………………………………………………………………………………………….
Kala III :…………………………………………………………………………………………………….
Kala IV :…………………………………………………………………………………………………….
Riwayat nifas :
Perdarahan….. pemberian ASI….
5. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th
7. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
8. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
9. Perilaku kesehatan
Jamu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok:………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras:………………………………………………………………………………………………….
1 Nutrisi Makan
Minum
2 Eliminasi BAB
BAK
3 Istirahat
4 Personal
Higiene
5 Aktivitas
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas:……………………………………………………………………………………………………………
b. Palpasi
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Payudara :................................................................................................
Abdomen
TFU :……………………………………………………………………………………………………………
UC :……………………………………………………………………………………………………………
c. Perkusi
Reflek patella : /
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
DO:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Masalah
DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
DO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Dx Potensial:..................................................................................................................................
V. INTERVENSI
Dx:…………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Tujuan:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kriteria Hasil : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
Mx :
Tujuan :
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
Mx :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
VII. EVALUASI
Tanggal …………….. Jam……………
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
Dx :
S:
O:
A:
P:
Mx :
S:
O:
A:
P:
…………………………………….. ……………………………………..
Format Askeb Anak Sehat/Sakit
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama klien :………………………………
Umur :………………………………
2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
….
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalinan persalinan kehamilan JK BB PB
n
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
b. Perkembangan
Motorik :……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :………………………………………………………………………………………………………………
Social personal:……………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat :
HB0 : ……………DPT HB 1: ………………DPT HB 2:……………DPT HB3:………………Campak………….
BCG : …………..Polio1 :………………..Polio 2 :…………… Polio 3 :……………
Eliminasi:…………………………………………………………………………………………………………………………
Istirahat:……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas:…………………………………………………………………………………………………………………………
B. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan Umum :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : cm
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Kepala :
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
2. Palpasi
UUK :
UUB :
Turgor :
3. Pemeriksaan Penunjang
DO :
Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS :
DO :
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. INTERVENSI
Diagnosa :
Tujuan :.....................................................
...............................................................
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
Masalah :
Tujuan :............................................................
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
VI. IMPLEMENTASI
Dx :
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
Mx :
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
VII. EVALUASI
Diagnosa :
S : ….
O :
A :
P :
Masalah
S :
O :
A :
P :
O :
A :
P :
Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi
……………………………………..
……………………………………..
Format Askeb KB/Kespro
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
4. Riwayat Kesehatan
5.
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :……………………….
Banyak :……………………….
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalinan persalinan kehamilan JK BB PB
n
7. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
8. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali, lama : th, usia pertama menikah : th
9. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB Tgl…………… : kg
BB sekarang Tgl…………. : kg
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
b. Palpasi :
Leher :
Dada :
TFU :.
3. Pemeriksaan Penunjang
USG :
Inspeculo :
Laboratorium :
Papsmer :
IVA :
DO :
Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS :
DO :
V. INTERVENSI
Diagnosa :
Tujuan :.....................................................
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
Masalah :
Tujuan :............................................................
........................................................
Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
VI. IMPLEMENTASI
Dx :
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
Mx :
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
VII. EVALUASI
Diagnosa
S :
O :
A :
P :
Masalah
S :
O :
A :
P :
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl....................................
S :
O :
A :
P :
…………………………………….. ……………………………………..
Format Askeb Komunitas
A. Pengkajian
Tanggal : ………………………………………..
Jam : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
1. Biodata
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2. Susunan Keluarga
No Nama angg. Keluarga Umur Hub. Dlm Pendidikan Keadaan fisik
L P keluarga
3. Tipe Keluarga
4. Genogram
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Keluarga yang diasuh
5. Kegiatan sehari-hari
a. Kebiasaan tidur : teratur/tidak
b. Kebiasaan makan
Makanan pokok :
Frekuensi makan :
Keadaan fisik anggota keluarga : obesitas/ BB tidak ideal dengan TB
c. Penggunaan waktu senggang
d. Situasi social budaya dan ekonomi
Penghasilan : menetap/tidak
Keadaan ekonomi : menengah ke atas/ menengah ke bawah
6. Situasi lingkungan
a. Perumahan
Luas tanah :
Status : milik sendiri/menumpang/menyewa
Bagian rumah :
Pekarangan : ada/tidak, keadaan : bersih/kotor
Denah
b. Sumber air minum
Sumber air :
Keadaan air :
c. Tempat pembuangan tinja
WC : ada/tidak, status : milik sendiri/menumpang/umum
Jenis : latrin/cemplung tertutup/cemplung terbuka
d. Tempat pembuangan air limbah
Pembuangan :
Keadaan :
e. Pembuangan sampah
Tempat pembuangan sampah :
Keadaan :
f. Kandang ternak
Jenis hewan peliharaan :
Keadaan kandang :
Jarak dengan rumah :
g. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
7. Keadaan kesehatan keluarga
a. Imunisasi
b. Keluarga Berencana
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas
d. Keadaan gizi keluarga
e. Penyakit yang diderita keluarga
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan
B. Analisa Data
Masalah :
DS :
DO :
C. Perumusan Masalah
D. Prioitas Masalah
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
3. Potensi pencegahan
4. Penonjolan masalah
Total skor
E. Rencana Asuhan
No Data Masalah Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
kesehatan
LAPORAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Laporan Kebidanan Komunitas merupakan kumpulan dari hasil pendataan status kesehatan
masyarakat, hasil MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) dan Evaluasi.