PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
c. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
1. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

2. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
 Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
3. Istirahat/tidur :……………………………………….
4. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
e. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :…………….
TT 2 : ……………… TT r :……………
TT 3 : ………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
c. Riwayat keturunan kembar :…………………………
d. Kebiasan-kebiasaan
 Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
e. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
c. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
e. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
- Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
  Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
f. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
h. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Babat Toman

dr. Nora Aminayanti HUZAIRIN,SKM.M.Si EVRIANA AM.Keb

NIP.198311092010012005
NIP:1966041988031003 NIP:197407222006042010
 PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

No.reg : ………… Tanggal / jam : ………

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku/bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :
Pekerjaan :………………….. ………………………….
Alamat :……………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat :
………………………….

2. Alasan utama / Keluhan

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan :………………………………………………………….
b. Penolong :…………………………………………………………
c. Jenis Persalinan :…………………………………………………………
d. Lama persalinan
- Kala I :………………………………………………………..
- Kala II :………………………………………………………..
- Kala III :……………………………………………………….
Ketuban pecah pukul :………………………………………………………
Banyak air ketuban :………………………………………………………
e. Placenta
- Lahir spontan : ya / tdk
- Lengkap, ukuran :………………………….
- Sisa placenta :………………………….
f. Vulva
- Jahitan :………………………….
- Perdarahan :…………………………
4. Aktifitas dan pola istirahat :…………………………
5. Pola nutrisi :………………………..

II. DATA OBJEKTIF

- Keadaan Umum :…………………………………
- Tanda-tanda vital
 - TD :……….mmHg - RR :………kali/mnt
- N :……….kali/mnt - S :…………°C

- Pemeriksaan fisik
a. Payudara :…………………………………
Pengeluaran :…………………………………
Putting susu :………………………………..
Benjolan :………………………………………………………….
Konsistensi :…………………………………………………………
Bendungan ASI :………………………………………………………..
Nyeri payudara : ………………………………………………………..
b. Abdomen
TFU :……….cm
Kandung Kemih :…………..
c. Anogenital
Pengeluaran lochea
- Warna ;…………………………………………
- Bau :…………………………………………
- Jumlah :…………………………………………
- Konsistensi :…………………………………………
- Perineum : Keadaan jahitan :…………………….
- Anus :………………………………………….
d. Ekstremitas
- Oedema :…………………………………………
- Reflek :…………………………………………
- Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Protein urine :
- Glukosa Urine :

III. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………..….
IV. PENATALAKSANAAN
a. …………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Babat Toman
 EVRIANA AM.Keb

dr. Nora Aminayanti HUZAIRIN,SKM.M.Si NIP:197407222006042010

NIP.198311092010012005
NIP:1966041988031003

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

9. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
10. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
11. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
12. Riwayat kehamilan ini
f. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
g. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
h. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
 5. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

6. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
7. Istirahat/tidur :……………………………………….
8. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
i. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
j. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :………………………
TT 2 : ……………… TT 5 :……………………..
TT 3 : ………………
13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

14. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan
15. Riwayat kesehatan
e. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
f. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
g. Riwayat keturunan kembar :…………………………
h. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

16. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

f. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
g. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
h. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
i. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
j. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

I. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
i. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
j. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
k. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
l. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
 - Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
m. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
- Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
n. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
o. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
p. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………
II. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………….

III. PLANNING (IMPLEMENTASI, EVALUASI)

………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..….

…………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………..……

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Babat Toman
dr. Nora Aminayanti EVRIANA AM.Keb
HUZAIRIN,SKM.M.Si
NIP.198311092010012005
NIP:197407222006042010
NIP:1966041988031003