FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………………………………..

b. Perseopsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas ………………………………...
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana …………………………………………………….
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………………
e. Ibu tinggal dengan siapa ……………………………………………………………..
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ………………………………………………..
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………………..
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
 B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

i. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali
………………………………
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil ya tidak

Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ………………………..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
ii. Persalinan Sekarang :

1. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..

teratur tidak
interval ……………………………………
 lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………

2. Pengeluaran Pervagina

Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.

Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement.................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….

4. Kala Persalinan :

a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam..........Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam..............Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….

c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ………..Jam................Menit.
- Cara
kelahiran plaasenta : spontan tindakan
Sebutkan …………….. tidak
- Kotiledon : lentigdkaakp
- Selaput : lengkap
 - Perdarahan selama persalinan...................CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD.....................mmHg P...................X/menit
N.......................X/menit S....................C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi ujteelreuks baik
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : Ruptur
spontan Episiotomi Jumlah Hecting :
………..

5. Keadaan Bayi :
a. BB...........................gram
b. PB...........................CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
f. Suhu.....................C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica....................Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis....................Cm
Lingkaran Mento Occipitalis....................Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….

iii. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..
 Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I..................................Jam
Kala II................................Jam
Kala III...........................................Jam
Kala IV............................................Jam

b. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
Masalah yang terjadi : …………………………………………

c. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

d. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………
c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………......................
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi.........................kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………….........
 BAB

a. Frekwensi........................................kali
b. Warna : ……………....................................................
c. Bau : ……………....................................................
d. Konsistensi : …………….......................................
e. Keluhan........................................... : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi

Frekwensi...................x/hari
Sabun : ( ) Ya( ) tidak

b. Oral hygiene

Frekwensi x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut

Frekwensi x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur..........Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ……………………………….......( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan …………………… ( )Tidak
 6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi...................................x/menit
Respirasi : ………………… ............ Suhu x/menit
Berat badan : ………………kg ................... Tinggi badan cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( )
 Pergerakan mata : ( ) Normal ( ) abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan

Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan

( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing Menggunakan otot – otot
bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak Lain –
lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical...........x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( )
Murmur ( ) Gallop Sakit dada : ( )
Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas
( ) Tanpa aktifitas Karakter : ( )
Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah.......................cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ……………………..
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

Inspeksi Inspeksi
Membesar : ya/tidak Mengecil : ya/tidak
Arah : ……………….. Arah : ………………..
Linea : Alba/Negra Linea : Alba/Negra
Striae : Striae :
Albicans/Lividae Luka Albicans/Lividae Luka
bekas operasi : bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

Palpasi PERINEUM
Leopold I : Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:…………………. Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
Leopod II ………………. ( ) Medialis
Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen Ruptur : Ya / Tidak
Osborn Test : ……………………….. Tanda – tanda infeksi : …………………
TBJ :…………………. Lokhea : ………………………………..
Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..

Data Tambahan :
………………………………………………..
……………………………………………….. I. Palpasi
……………………………………………….
……………………………………………… TFU:………………….

Kontraksi :……………
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………
F. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pasuruan ,.....................................2021.
Pemeriksa

(……………………………….……)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA TGL TERATASI TT

KEPERAWATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

TGL NO. SDKI SLKI SIKI TT

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO DX.
NO TGL TINDAKAN TT
KEP
 EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

KEP.