STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

Tanggal : 24 Oktober 2022

Nama Pasien : An. S
Ruang : Esti Bhakti

1. Proses Keperawatan
a. Kondisi klien :
DS :
- An.S mangeluh nyeri
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
b. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut
c. Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 menit, maka Tingkat Nyeri menurun,
dengan kriteria hasil:
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun

d. Tindakan Keperawatan : Manajemen Nyeri (I. 08238)

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Idenstifikasi skala nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (ajarkan teknik
nafas dalam)
f) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
g) Jelaskan strategi meredakan nyeri
h) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
i) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1) Orientasi
 Salam terapeutik
"Assalamualikum, Selamat sore kak, masih ingat kan saya Meisy Dwiarti Andari
mahasiswa keperawatan profesi STIK Muhammadiyah, disini saya yang bertugas
dari jam 07.00 pagi sampai jam 14.00 siang nanti diruangan ini yang tadi siang
habis melakukan pengkajian kepada kakak, apakah benar ini dengan kakak Siti
 fatimah azahra? Kakak senangnya dipanggil apa ya? Oh senang di panggil siti ya?
 Evaluasi/validasi
"Bagaimana perasaan kakak sore ini?" oh masih nyeri ya dibagian kakinya?
“Tadi malam bisa tidur gak kak trus nyenyak gak tidurnya?”
 Kontrak (Topik, waktu dan tempat)
"Baik kak, sesuai dengan janji kita tadi siang, maka hari ini saya akan mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam pada kakak, waktunya sekitar 10-15 menit. Tindakan
ini akan kita lakukan di tempat tidur saja biar nanti kakak sambil baring juga tidak
apa-apa, bagaimana kak, apakah kakak sudah siap?
 Tujuan
Baik sebelum kita mulai, tujuan dari latihan teknik relaksasi nafas dalam ini
bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri yang kakak rasakan sehingga nyeri yang
dirasakan akan berkurang.

2) Kerja
"Apakah kakak sudah siap? Mari sebelumnya saya akan mengatur posisi kakak
terlebih dahulu ya? Karena kakak masih belum boleh duduk jadi kakak baring saja
tapi saya bantu untuk bantalnya agar agak ditinggikan ya kak? Sekarang saya akan
mencontohkan cara relaksasi nafas dalam terlebih dahulu baru setelah itu kakak yang
akan mempraktekannya ya? Petama tarik nafas panjang lewat hidung sebanyak
banyaknya, kemudian tahan sebentar lalu hembuskan melalui mulut secara perlan-
pelan, sambil perut dikecilkan."
“Apakah kakak sudah mengerti? Kalau sudah mengerti coba kakak lakukan ya kak,
nanti saya bantu. Tarik nafas ya kak, kemudian tahan sebentar dan lalu hembuskan
secara perlahan-lahan melalui mulut ya. Bagus sekali kakak, saya rasa kakak sudah
mengerti. Latihan nafas dalam ini bisa kakak lakukan ya, agar bisa mengurangi nyeri
yang kakak rasakan.”
3) Terminasi
 Evaluasi subjektif
"Bagaimana perasaan kakak sekarang? Apakah sudah merasa nyaman?
 Evaluasi objektif
"Bagaimana kak apakah kakak bisa mempraktekan lagi latihan nafas dalam yang
sudah saya jelaskan tadi?”
 Rencana Tindak Lanjut
"Jika kakak merasakan nyeri lagi, kakak bisa melakukan teknik relaksasi nafas
dalam berulang-ulang kali sampai kakak merasakan nyeri nya tidak muncul
kembali.”
 Kontrak yang akan datang
"Baik kak terimakasih banyak atas kerja sama yang baik dari kakak, nanti saya
akan kembali lagi untuk memeriksakan tanda-tanda vital kakak setalah latihan
tadi, waktunya 5-10 menit saja kak untuk tempatnya diruangan ini ya kak?
Baiklah kak kalau begitu saya pamit dulu ya, Assalamualaikum, selamat sore kak.
 STRATEGI PELAKSANAAN
Tanda-Tanda Vital

Nama Pasien : An. S

Ruang : Esti Bhakti 3 Rumah Sakit Anton Sujarwo

Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan nyeri dan lemah
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Tindakan Keperawatan
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital (SPO2, TD, S, RR dan N)
Tujuan Tindakan
- Untuk mengetahui keadaan umum klien
- Untuk mengetahui tanda-tanda vital klien
A. Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat malam ibu, perkenalkan saya Meisy Dwiarti Andari mahasiswa profesi
dari STIK Muhammadiyah yang dinas malam ini.”
2. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini, apakah ada yang ibu rasakan sakit atau ibu
keluhkan?”
3. Kontrak : Topik, Waktu dan Tempat
“Baik ibu, sesuai jadwal yang telah ditentukan, malam ini kita akan melakukan
pengukuran tanda-tanda vital seperti kadar oksigen, tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu supaya kita tahu normal atau tidak. Waktunya sekitar 5-10
menit, bagaimana apakah Ny. A bersedia? Baik ibu, tempatnya disini saja ya bu
bagaimana apakah bisa kita mulai sekarang?”
B. Kerja
1. Tujuan Tindakan
Tujuan tindakan ini adalah untuk mengetahui apakah keadaan ttv klien normal atau
tidak.
2. Prinsip Tindakan
Prinsip tindakan ini adalah bersih dan menjaga kenyamanan klien
3. Prosedur kerja
a. Memeriksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang berkenaan
dengan kondisi klien
b. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
c. Mempersiapkan alat dan mengaturnya disisi tempat tidur klien
d. Mencuci tangan
e. Memakai handscoon
f. Minta klien duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
g. Pemeriksaan Suhu
1) Gulung lengan baju atau buka baju atas sampai terlihat
2) Keringkan axila
3) Pastikan thermometer siap
4) Pasang thermometer pada daerah tengan axila, minta klien menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
5) Beritahu pada klien pengukuran berlangsung sampai alarm berbunyi
6) Ambil thermometer dan baca hasilnya
7) Rapikan klien
8) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
h. Pemeriksaan frekuensi nafas
1) Lakukan inspeksi dada klien
2) Hitung frekuensi nafas klien dalam 1 menit
3) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
i. Pemeriksaan nadi
1) Gunakan ujung dua atau tiga jari untuk meraba arteri klien
2) Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
3) Kaji jumlah, kualitas dan ritme nadi
4) Gunakan jam tangan untuk menghitung frekuensi nadi selama 1 menit
5) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
j. Pemeriksaan tekanan darah
1) Gunakan manset/sphygmomanometer
2) Palpasi arteri brachialis
3) Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba,
secara rapi dan tidak terlalu ketat
4) Raba arteri radialis dengan tangan non dominan
 5) Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulpasi brachialis
6) Pompa tensimeter dan tambah 30 mmHg ketika arteri tidak teraba
7) Turunkan tekanan manset perlahan-lahan
8) Dengarkan melalui stetoskop, bunyi dug pertama (sistolik) dan dug terakhir
(diastolik)
9) Lepas dan rapikan alat
10) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
k. Pemeriksaan kadar oksigen dalam darah
1) Siapkan alat oksimeter
2) Hidupkan dan pakaikan ke jari telunjuk klien tunggu selama 5 menit
3) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
l. Rapikan klien dan alat
m. Lepas handscoon
n. Cuci tangan
C. Terminasi
1. Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan kakak setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital?
2. Evaluasi objektif
TD : 120/70 mmHg
S : 36 derajat celcius
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
SpO2 : 98%
3. Rencana tindak lanjut
Baik An. S saya sudah melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital kakak sekitar satu
jam lagi saya kesini lagi ya untuk pemberian obat
4. Kontrak
Baik An. S sekitar satu jam lagi saya kesini lagi untuk pemberian obat ya ditempat
ini. Bagaimana, apakah ibu bersedia? Baik ibu, jika ibu dan keluarga membutuhkan
bantuan atau ada keluhan bisa memanggil saya diruang perawat ya. Saya permisi
dulu ya ibu, selamat malam.
 STRATEGI PELAKSANAANINJEKSI OBAT INTRAVENA (IV)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
DS :
- An. S mangeluh nyeri
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah

 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah
 Tujuan
Mengurangi tingkatan nyeri, dari skala 8 menjadi skala 5.
 Tindakan Kolaborasi
Pemberian obat via intravena.

B. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Orientasi
“Assalamu’alaikum!” Perkenalkan Nama saya Meisy Dwiarti Andari, biasa dipanggil
Meisy, saya yang shift pagi pada hari ini dari jam 07.00-14.00 siang.
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaannya sore ini kak?”
Kontrak
1) Topik
“Baik kakak saat ini saya berencana memberikan obat anti nyeri ya kak,namanya
ketorolac 30 mg. Tujuannya supaya kakak tidak terlalu merasakan sakit, dan ada
obat asam traneksamat juga untukmengurangi perdarahan kakak pasca operasi..”
2) Tempat
“Baiklah. Saya mulai beri obat disini, bagaimana, kak?”
3) Waktu
“Insya Allah Cuma 10 menit ibu”
3. Kerjaa.
a. Melakukan komunikasi terapeutik dan jelaskan prosedur pemberianobat
b. Mengecek terapi medikasi di buku
c. Mengkaji dan pastikan 7 benar pemberian obat
d. Mencuci tangan
e. Mempersiapkan alat dan mendekatkan alat ke pasien, pasang sampiran
f. Atur klien pada posisi yang nyamang
g. Gunaka handskun
h. Klem infus
 i. Buka jalur triway pemberian obat
j. Buka jarum dan masukan obat secara perlahan kedalam triway
k. Jika pasien mengeluh nyeri perlambat pendorongan obat ke jalurtriway dan beri
klien rasa nyaman
l. Setelah obat masuk, tutup kembali triway dan alirkan kembali infussesuai dengan
kebutuhan cairan pasien
m. Kaji kenyamanan klien
n. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan ke dalam nierbeken
o. Cuci tangan
p. Dokumentasi

4. Terminasi
- Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaannya kak setelah diberi obat?”
- Evaluasi Obyektif
- Rencana Tindak Lanjut
“Baiklah kak, kakak kan baru selesai di operasi jadi terapi obatnya masih berlanjut
dan nanti akan dihentikan dan diganti oleh obat oral jika ibusudah tidak merasakan
nyeri di daerah operasinya, ya"
- Kontrak yang akan datang
a. Topik
“Baiklah kak, nanti saya yang beri obat lagi kakak ya”
b. Tempat
“Disini ya kakak”
c. Waktu
“Nanti malam jam 16.00 saya akan beri kakak obat lagi, kalau begitu saya
kembali ke ruangan dulu yah kak. Permisi kak”