PROSES ASUHAN KEPERAWATAN DAN APLIKASI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Konsep Dasar Keperawatan

Oleh:
Dea Erin Riyanti (P17320313007)
Euis Istiqomah (P17320313067)
Gian Aprilia Syafitri (P17320313041)
Lastri Nurbayanti (P17320313071)
Rahmat Agung (P17320313009)
Rifqi Ben Bany (P17320313049)
Uswatun Hasanah (P17320313060)

Tingkat 1A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR
2013

1
 i

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis berhasil
menyelesaikan makalah yang berjudul “PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
dan APLIKASI KASUS” tepat pada wakunya. Makalah ini berisikan tentang
informasi Pengertian proses asuhan keperawatan beserta contoh kasus fiktifnya.
Penulis berharap makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua
tentang proses asuhan keperawatan. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih
jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang
bersifat membangun selalu penulis harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, penulis sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Bogor, Desember 2013

Penyusun

i
 ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I 1

PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang...............................................................................................................1

B. Tujuan............................................................................................................................1

BAB II 2

TINJAUAN TEORETIK (Proses Keperawatan) 2

A. Pengkajian Keperawatan................................................................................................2

B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................................10

C. Perencanaan Keperawatan............................................................................................14

D. Pelaksanaan Keperawatan............................................................................................19

E. Evaluasi Keperawatan..................................................................................................28

BAB III 32

ASUHAN KEPERAWATAN BAPAK RUBEN 32

A. Pengkajian Keperawatan..............................................................................................32

B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................................39

C. Perencanaan Keperawatan............................................................................................40

D. Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan.......................................................................42

CATATAN PERKEMBANGAN 43

ii
BAB I
PENDAHULUAN

.A Latar Belakang

Menurut hasil Lokarya Keperawatan Nasional Tahun 1983, Keperawatan

adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada
individu, keluarga, dan masyarakat baik yang sakit maupun sehat yang mencakup
seluruh siklus hidup manusia
Dalam keperawatan terdapat proses keperawatan bermula dari klien
mengalami penyimpangan secara bio maupun psiko lalu ada proses sehingga klien
dapat meningkatkan tingkat kesehatannya.
Dari proses keperawatan tersebut, seorang perawat harus membuat sebuah
dokumentasi yang disebut Asuhan Keperawatan. Asuhan keperawatan adalah
merupakan suatu tindakan kegiatan atau proses dalam praktik keperawatan yang
diberikan secara langsung kepada klien (pasien) untuk memenuhi kebutuhan
objektif klien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang dihadapinya, dan
asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah ilmu keperawatan.
Dalam makalah ini akan dibahas tentang asuhan keperawatan mulai dari teori-
teori dalam penyusunan asuhan keperawatan sampai kasus fiktif yang akan dibuat
asuhan keperawatannya.

.B Tujuan

Dari latar belakang diatas makalah ini bertujuan sebagai berikut:

1. Mahasiswa/I dapat memahami komponen-komponen dari asuhan
keperawatan
2. Mahasiswa/I dapat membuat Asuhan Keperawatan secara benar dan struktural

1
 2

2
BAB II
TINJAUAN TEORETIK (PROSES KEPERAWATAN)

.A Pengkajian Keperawatan

.1 Pengertian Pengkajian
Pengkajian adalah fondasi dari proses keperawatan pengumpulan data yang
akurat mengarah pada indentifikasi status kesehatan, kekuatan, dan masalah klien
guna penegakan diagnosis keperawatan, yang memberikan arahan untuk
implementasi keperawatan dan menguragi masalah-masalah klien.
American Nurses Association(1980) menyebutkan bahwa keperawatan
adalah diagnosis dan terapi dari respons manusia terhadap masalah kesehatan
yang aktual atau potensial. Oleh karenanya fokus utama dari pengumpulan data
adalah respon klien terhadap kekhawatiran atau masalah kesehatan. Respon-
respon ini dapat bersifat biofisik, sosio kultural, psikologis, atau spiritual dengan
kata lain, perawat mempertimbangkan klien dengan cara multifokal. Individu,
keluarga, dan komunitas mempunyai banyak aspek yang saling berhubungan dan
saling mempengaruhi.
Semua aspek atau area respon potensial ini dipertimbangkan untuk
memastikan suatu pengkajian yang komprehensif dan akurat. Untuk dapat
mencapai pengkajian yang komprehensif dan akurat ini, perawat membutuhkan
pengetahuan yang kuat yang didasarkan pada berbagai dsiplin. Pengetahuan
tentang teori, norma, dan standar perilaku serta fungsi memberikan landasan
untuk mengumpulkan informasi yang berhubungan dari klien, menganalisis data
secara kritis dan membuat penilaian yang masuk akal tentang kesehatan mereka.

.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan
membuat data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien, Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi
fisik, mental, social dan lingkungan klien.
.3 Macam-macam Data
.a Sumber Data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung
dengan klien.
.b Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat
klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan klien.
.c Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

.4 Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Tujuan Pengumpulan Data:

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
.a Faktor-faktor yang memengaruhi pengumpulan data
Beberapa faktor memengaruhi proses pengumpulan data, termasuk
bagaimana data diberikan oleh klien dan bagaimana data tersebut dipahami oleh
perawat. Bagi klien maupun perawat memasuki situasi dengan pengalaman dan
pengetahuan terdahulu yang memengaruhi persepsi dan interpertasi mereka. Lebih
khususnya, perawat dan klien dipengaruhi masing-masing oleh:
1. Keadaan dan kebutuhan fisik, mental dan emosional.
2. Latar belakang kultural, sosial, dan filosofis.
3. Praktik spiritual dan keagamaan.
4. Jumlah dan fungsi kemampuan pengindraan.
5. Pengalaman masa lalu yang berhubungan dengan situasi saat ini.
6. Makna kejadian.
7. Tingkat kepentingan, preokupasi, prokonsepsi dan motifasi.
8. Pengetahuan atau keterbiasaan dengan situasi.
9. Kondisi-kondisi dan distraksi lingkugan.
10. Keberadaan sikap dan reaksi orang lain.
Faktor-faktor ini menciptakan suatu situasi baik perawat maupun klien secara
otomatis menyusun makna dan interpretasi personal untuk situasi ini.
.b Metode Pengumpulan Data
).1 Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien.
).2 Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang

tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan
dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental
serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumpulkan selama
wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

a) Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien,
alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang
ditanggung harus dimasukkan.

b) Harapan Klien.

Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk
mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini
menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien
yang mencari perawatn kesehatan.

c) Penyakit Saat Ini.

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan
berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul
secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan
tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi
spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.Berguna juga mempelajari
harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian
memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit
atau perubahan dalam gaya hidup.

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data

tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien
pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam
merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk
reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan.Perawat juga mengidentifikasi
kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-
obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko
terhadap penyakit hepar dan lain-lain.

e) Riwayat Keluarga.

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang

hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk
menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau
familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang
struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam
merencanakan asuhan.

f) Riwayat Psikososial.

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung

klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat.
Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan
anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres..

g) Kesehatan Spiritual.

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang.

Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji
dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka
mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani
keyakinan mereka.

h) Tinjauan Sistem.

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada

semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi
dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan
kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang
diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti
apa yang dituturkan klien.
).3 Pengamatan/observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh

data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan
dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena
terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data
(data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti

oleh perawat yang lain.

.a Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah
1) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat
struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2) Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4) Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1) Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2) ROS (Review of System)
3) Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan
dengan cara :
1) Berdasarkan sistem tubuh
2) Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3) Berdasarkan teori keperawatan
4) Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

.5 Validasi Data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang
di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan)
dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.Perawat membandingkan
komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat diukur.
Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat
memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai
dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda vital yang normal,
nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.Referensi mencatat standard dan
nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan diagnostic,
pemeriksaan fisik dan tingkah laku.

.6 Pencatatan dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan

Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.
Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika
suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua
data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang
tampaknya tidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut
mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji
maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah
tanggung jawab legal dan professional.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis,problem solving,dan riset lebih lanjut.dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi masalah,perencanaan,dan
tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan,dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainny
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.

.B Diagnosa Keperawatan

.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individi atau kelompok
dimana perawat secara akonyabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah.
Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan adalah
“masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan
tindakan keperawatan”. Kewenanagan tersebut didasarkan pada standar praktek
keperawatan dan kode etik keperawatan yang berlaku di Indonesia.
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) menyatakan
bahwa diagnosa keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesui dengan kewenangan perawat”. Semua diagnosa keperawatan harus didukung
oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik”.
Definisi karakteristik tersebut dinamakan “tanda dan gejala”. Tanda adalah
sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh
klien.

TABEL 1. Perbedaan diagniosa Medis dan Keperawatan

DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Fokus : reaksi atau respon klien
1. Fokus : faktor – faktor pengobatan
terhadap tindakan keperawatan dan
penyakit
tindakan medis atau lainnya
 2. Orientasi : kebutuhan dasar individu
2. Orientasi : keadaan patalogis
3. Cenderung tetap, mulai sakit sampai 3. Berubah sesuai perubahan respon
klien
sembuh
4. Mengarah pada tindakan medis 4. Mengarah pada fungsi mandiri
perawat dalam melaksanakan
yang sebagian dilimpahkan kepada
tindakan dan evaluasinya
perawat
5. Diagnosa medis melengkapi 5. Diagnosa keperawatan melengkapi
diagnosa medis
diagnosa keperawatan

.2 Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :
 Mengidentifikasi masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan atau penyakit
 Faktor – faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
(etiologis)
 Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaiakan masalah

Penyusunan pernyataan diagnosis keperawatan meliputi tiga komponen, yaitu :

 Komponen P (problem atau masalah)
 Komponen E (etiologi atau penyebab)
 Komponen S (simptom atau gejala)

.3 Kategori Diagnosa
Diagnosis keperawatan dapat dibagi menjadi lima jenis, yaitu aktual, risiko,
kemungkinan, sehat dan sejahtera, serta sindroma.
.a Diagnosis keperawatan aktual
Diagnosis keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan
secara klinis yang telah divalidasi melalui batasan karakteristik – karakteristik
utama yang diidentifikasikan. Diagnosis keperawatan aktual terdiri atas
pernyataan masalah (problem, P), pernyataan penyebab (etiologi, E), dan
peryataan tanda dan gejala (Symtom, S).

).1 Menentukan masalah

Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan
atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Karena pada
bagian ini dari diagnosa keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat
tentang klien dan apa yang harus dirubah tentang status kesehatan klien dan juga
memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan.

).2 Menentukan Etiologi

Menentukan etiologi dalam diagnosis keperawatan dapat dilakukan dengan
empat 13 faktor yang dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor
berhubungan yang dapat digunakan dalam etiologi terdiri atas empat komponen,
yaitu :
 Patofisiologi (biologi atau psikologi)
Semua proses penyakit, akut atau kronis, yang dapat menyebabkan atau
mendukung masalah.
 Tindakan yang berhubungan
 Situasional (lingkungan, pribadi)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas
kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengambil keputusan, relokasi,
kekurangmampuan biaya, pelecekan sexual, pemindahan status sosial, dan
perubahan personal teritori
 Maturasional
Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young Adult : menikah, hamil, orang rua
Dewasa : tekanan karir, pubertas
Elderly : kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, faktor yang lain)

).3 Menentukan Gejala

Yang dimaksud dengan gejala adalah tanda dan gejala dari masalah
keperawatan, yang dapat diperoleh dari hasil pengelompokan data, yaitu data
subjektif dan data objektif, dengan memperhatikan batasan karakteristik dari
pernyataan masalah (diagnosis keperawatan).

.b Diagnosis Kepererawatan Risiko Tinggi

 Diagnosis keperawatan ini merupakan keputusan klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas yang sangat rentan terhadap masalah dibandingkan
pihak lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosis keperawatan ini mengganti istilah diagnosis keperawatan
potensial dengan menggunakan kalimat “risiko terhadap” atau “risiko tinggi
terhadap” yang lazim ditulis sebagai PE (problem + etiologi).
Contoh : Risiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang cara penularan virus HIV/AIDS

.c Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Diagnosis ini merupakan pernyataan tentang masalah – masalah yang

diduga masih memerlukan data tambahan, dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
Contoh :Kemungkinan gangguan konsep diri

.d Diagnosis Keperawatan Sehat dan Sempurna

Diagnosis ini merupakan ketentuan klinis mengenai individu, kelompok
atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan
yang lebih baik. Penyusunannya dapat menggabunkan pernyataan fungsi positif
dalam masing – masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan, sehat menunjukan terjadi
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang akan menjadi orang tua (akan
mempunyai anak pertama) dan merasakan kebingungan mengenai peran mereka
sebagai orang tua serta mencari bantuan atau konsultasi ke perawat atau orang
alin, maka diagnosanya adalah seperti contoh berikut :
Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tantang peran sebagai orang baru.

.e Diagnosis Keperawatan Sindroma

 Merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri atas sekelompok diagnosis
keperawatan actual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : Sindroma disusc yang berhubungan dengan tindakan pembedayan
(amputasi).

.C Perencanaan Keperawatan

.1 Pengertian
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. (Potter & Perry, 2005)

.2 Langkah-langkah intervensi keperawatan Menetapkan Prioritas

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan
ketermpilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat
peringkat dalam urutan kepentingannya. Prioritas ditegakkan untuk
mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah
atau perubahan multiple. (Carpenito, 1995).

.3 Menetapkan Tujuan
Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang
kebutuhan perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang
diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994).
Maksud dari penulisan tujuan dan hasil yang diperkirakan ada dua.
a) tujuan dan hasil yang diperkirakan memberikan arahan untuk intervensi
keperawatan yang individual.
b) tujuan dan hasil yang diperkirakan untuk menentukan keefektifan intervensi.
Bulechek & McCloskey (1985), mendefinisikan tujuan sebagai “petunjuk
untuk pemilihan intervensi keperawatan dan kriteria dalam evaluasi intervensi
keperawatan”.
 Tujuan jangka pendek adalah sasaran yang diharapkan tercapai dalam
periode waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).
Sedangkan tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan untuk
dicapai sepanjang periode waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu
atau berbulan-bulan (Carpenito, 1995).
Tujuan jangka panjang dapat dilanjutkan saat pemulangan ke fasilitas
keperawatan terampil, lingkungan rehabilitasi, atau kembali ke rumah.
Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana asuhan
keperawatan. Melalui tujuan, perawat mampu untuk memberikan asuhan yang
bersinambungan dan meninngkatkan penggunaan waktu serta sumber yang
optimal.

.4 Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang
mengarah pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnose
keperawatan. Suatu hasil adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur
dalam berespons terhadap asuhan keperawatan (Gordon, 1994; Carpenito, 1995).
Hasil adalah respons yang diinginkan dari kondisi klien dalam dimensi fisiologis,
sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.
Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa pedoman yang
harus diperhatikan, yaitu :
a) Faktor yang berpusat pada klien
Karena asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka
tujuan dan hasil yang diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini
mencerminkan perilaku dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari
intervensi keperawatan.
b) Faktor Tunggal
Setiap penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan
hanya satu respons perilaku. Kemanunggalan ini memberikan metoda yang lebih
tepat untuk mengevaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan.
c) Faktor yang dapat diamati
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati.
Melalui pengamatan peawat mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan
yang dapat diamati dapat terjadi dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan
klien, dan perilaku Hasilnya dapat dicapai dengan menanyakan secara langsung
klien tentang kondisi atau dapat diamati dengan menggunakan keterampilan
pengkajian. Faktor yang dapat diamati ini kita dapati dari data subjektif.
d) Faktor yang dapat diukur
Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk memberi perawat standar
yang dapat digunakan untuk mengukur respons klien terhadap asuhan
keperawatan. Faktor yang dapat diukur ini kita dapat dari data obektif.
e) Faktor batasan waktu
Batasan waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan
kapan respons yang diharapkan harus terjadi. Batasan waktu membantu perawat
dan klien dalam menentukan bahwa kemajuan sedang dilakukan dengan
kecepatan yang jelas.
f) Faktor Mutual
Penetapan tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan
bahwa klien dan perawat setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan.
Penetapan tujuan secara mutual dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama
klien.
g) Faktor realistic
Tujuan dan hasil yang diharapkan yang singkat dan realistic dapat dengan
cepat memberikan klien dan perawat suatu rasa pencapaian. Sebaliknya, rasa
pencapaian ini dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien. Ketika
menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkanyang realistik, perawat, melalui
pengkajian, harus mengetahui sumber-sumber fasilitas perawatan kesehatan,
keluarga, dan klien.

.5 Intervensi Keperawatan
Intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan dan hasil
yang diharapkan ditetapkan. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang
dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat kesehatan yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994).
Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :
a. Intervensi perawat
Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan dan diagnose keperawatan klien. Sebagai contoh, intervensi untuk
meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas
kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan
keperawatan mandiri. Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dari dokter
atau profesi lainnya.

b. Intervensi dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis,
dan perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey,
1994). Sebagai perawat untuk menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk
mengkhususkan pendekatan tindakan. Setiap intervensi dokter membutuhkan
tanggung jawab keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan tehnik
spesifik.
c. Intervensi kolaborasi
Intervensi kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai professional perawatan kesehatan.
Intervensi perawat, dokter dan kolaborasi membutuhkan penilaian keperawatan
yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter, atau
intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi,
tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.

.6 Pemilihan intervensi
Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat
keputusam klinis yang menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih
intervensi keperawatan pada klien spesifik, yaitu :
.a Karakteristik diagnosa keperawatan
).1 Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala
yang berkaitan dengan label diagnostik.
).2 Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor
risiko yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.

.b Hasil yang diharapkan

).1 Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk
mengevaluasi keefektifan intervensi.
.c Dasar Riset
).1 Tinjauan riset keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik
dan masalah klien.
).2 Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan
lingkungan klinis yang serupa.

.d Kemungkinan untuk dikerjakan

).1 Interaksi dan intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan
oleh profesional kesehatan lain.
).2 Biaya. Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis
maupun biaya?
).3 Waktu. Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?

.e Keberterimaan klien
).1 Rencana tindakan harus selalu dengan tujuan klien dan nnilai perawatan
kesehatan klien.
).2 Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
).3 Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang
dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.

.f Kompetensi dari perawat

).1 Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
).2 Memiliki keterampilan fisiologis dam psikomotor yang diperlukan untuk
menyelesaikan intervensi.

Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien
menggunakan sumber perawatan kesehatan.

.D Pelaksanaan Keperawatan
.1 Pengertian Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang

dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi
keperrawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan(Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 1997).

.2 Tujuan Implementasi
.a Membantu klien untuk mencapai tujuan yang diinginkan
.b Mencakup dalam peningkatan kesehatan
.c Mencakup pencegahan penyakit
.d Mencakup pemulihan kesehatan
.e Memfasilitasi klien

Proses Berpikir Kritis dalam Implementasi

Sebelum mengimplementasikan intervensi keperawatan, gunakan

pemikiran kritis untuk menentukan ketepatan intervensi terhadap situasi klinis.
Walaupun implementasi telah direncanakan, perawat tetap berkewajiban
melakukan penilaian sebelum melaksanakan implementasi tersebut, karena
kondisi klien dapat berubah dalam hitungan menit. Berikut ini adalah beberapa
petunjuk yang dipertimbangkan saat pengambilan keputusan tentang
implementasi:
 Tinjau ulang segala kemungkinan intervensi keperawatan yang sesuai
dengan masalah klien
 Tinjau ulang semua kemungkinan konsekuensi pada setiap kemungkinan
intervensi keperawatan
 Pertimbangkan peluang terjadinya kemungkinan konsekuensi
 Buat keputusan tentang manfaat dari konsekuensi bagi klien
.3 Petunjuk Pelaksanaan

Petunjuk pelaksanaan (standing orders) merupakan dokumen yang berisikan

perintah pelaksanaan terapi rutin, pedoman pengawasan, dan/atau prosedur
diagnostic untuk klien tertendu dengan masalah klinis tertentu pula. Perintah
tersebut mengarahkan pelayanan klien pada berbagai tatanan klinis. Petunjuk
pelaksanaan biasanya ditemukan pada tatanan perawatan kritis ataupun unit di
mana kebutuhan klien berubah dengan cepat dan membutuhkan perhatian sesegera
mungkin.

Contoh petunjuk pelaksanaan adalah keterangan tentang pemakaian obat

tertentu untuk disritmia sepertiLidokain untuk propranolol. Setelah memeriksa
klien dan mengidentifikasi irama jantung yang tidak teratur, perawat unit kritis
memberikan obat tersebut tanpa memberitahu dokter terlebih dahulu. Petunjuk
pelaksanaan awal berasal dari dokter yang melindungi tindakan perawat tersebut.
Petunjuk pelaksanaan juga umum ditemukan pada tatanan kesehatan komunitas,
dimana perawat sulit menghubungi dokter dengan segera. Petunjuk pelaksanaan
dan protokol klinis memberikan perlindungan hukum bagi perawat untuk
melakukan intervensi dengan tepat sesuai kebutuhan klien.

.4 Proses Implementasi

Persiapan proses implementasi akan memusatkan asuhan keperawatan yang

efesien, aman, dan efektif.
.a Pengkajian Ulang terhadap Klien

Pengkajian merupakan proses kontinu yang terjadi setiap kali perawat

berinteraksi dengan klien. Saat mengumpulkan dan mengidentifikasi kebutuhan
baru, perawat akan memodifikasi rencana keperawatan. Selain itu, perawat juga
memodifikasi rencana saat menentukan kebutuhan kesehatan seorang klien.
Langkah ini membantu perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan
tersebut masih sesuai dengan kondisi klien.

.b Meninjau dan Merevisi Rencana Asuhan Keperawatan yang Ada

 Setelah mengkaji ulang, lakukan peninjauan pada rencana keperawatan,
bandingkan data tersebut agar diagnosis keperawatan menjadi valid, dan tentukan
apakah intervensi keperawatan tersebut masih menjadi yang terbaik untuk situasi
klinis saat itu. Jika terjadi perubahan status klien, diagnosis keperawatan dan
intervensinya, lakukan modifikasi rencana asuhan keperawatan. Modifikasi
rencana perawatan tertulis mencakup empat langkah sebagai berikut:
).1 Lakukan revisi data pada kolom pengkajian untuk menggambarkan status
klien terkini. Berikan tanggal pada data baru sehingga anggota tim yang lain
mengetahui waktu perubahan tersebut.
).2 Lakukan revisi pada diagnosis keperawatan. Hapus diagnosis keperawatan
yang telah kehilangan relevansinya, tambah dan berikan tanggal pada
diagnosis yang baru.
).3 Lakukan revisi pada intervensi sesuai dengan diagnosis dan tujuan
keperawatan yang baru. Revisi ini harus menggambarkan status terkini klien.
).4 Tentukan metode evaluasi untuk menentukan apakah anda telah berhasil.
.c Mengorganisasikan Sumber Daya dan Menyampaikan Layanan

Sumber daya suatu fasilitas mencakup peralatan dan personel yang memiliki
keterampilan. Organisasi peralatan dan personel akan membuat perawatan klien
menjadi lebih tepat waktu, efisien, dan penuh keterampilan. Persiapan pemberian
asuhan juga meliputi persiapan lingkungan dan klien untuk intervensi
keperawatan.
).1 Peralatan

Sebelum melakukan intervensi, tentukan alat yang dibutuhkan dan periksan

persediaannya. Sediakan peralatan tambahan untuk mengatasi kemungkinan
terjadi kesalahan, tetapi jangan membukanya kecuali benar-benar dibutuhkan.
).2 Personel

Sistem yang mengatur keperawatan akan menentukan bagaimana personel

keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Sebagai contoh,
seorang perawat Registered Nurse (RN) memiliki tanggung jawab yang berbeda di
dalam model keperawatan tim dibandingkan model keperawatan primer. Seorang
perawat primer bertanggung jawab untuk melayani klien selama dirawat inap.
Seorang perawat tim bertanggung jawab untuk melayani klien sesuai dengan
giliran jaga. Dalam metode tim, perawat bertanggung jawab dalam menentukan
kapan melaksanakan suatu intervensi atau mendelegasikannya kepada anggota
lain.
).3 Lingkungan

Lingkungan perawatan klien harus aman dan kondusif bagi implementasi

tarapi. Keamanan klien merupakan prioritas pertama. Klien memperoleh
keuntungan intirvensi terbaik saat lingkungannya sesuai dengan kegiatan
keperawatan.
).4 Klien

Sebelum melaksanakan intervensi, pastikan klien telah merasa nyaman secara

fisik dan psikologis. Buat klien merasa nyaman secara fisik walaupun saat ada
gejala. Mulai setiap intervensi dengan mengendalikan faktor lingkungan,
menangani kebutuhan fisik, menghindari interupsi, dan memosisikan klien dengan
benar. Juga pertimbangkan tingkat ketahanan klien, dan rencanakan aktiviotas
dalam tingkah yang dapat ditoleransi oleh klien.
).5 Antisipasi dan Pencegahan Komplikasi

Resiko pada klien berasal dari penyakit dan terapi. Sebagai perawat, awasi
dan kenali resiko tersebut, sesuaikan intervensi dengan situasi, evaluasi
keuntungan terapi terhadap resiko dan akhirnya mulailah tindakan pencegahan
resiko. Perawat merupakan pihak pertama yang mendeteksi perubahan kondisi
klien. Pada penelitiannya, Benner (1948) menunjukkan bahwa perawat ahli belajar
mengantisipasi perburukan klien sebelum tanda diagnostic yang mengonfirmasi
hal tersebut timbul.

Pengetahuan perawat tentang patofisiologi dan pengalaman dengan klien

sebelumnya akan membantu mengenali resiko komplikasi yang dapat terjadi.
Pemeriksaan yang menyeluruh akan menunjukkan tingkat dari resiko klien.
Alasan ilmiah mengenai bagaimana intervensi yang benar dapat mencegah
komplikasi (misalnya alat penghilang tekanan, reposisi, atau perawatan luka) akan
membantu anda memilih tindakan terhadap klien.
).6 Mengenali Area Asistensi

Sebelum memulai perawatan, tinjaulah rencana untuk menentukan kebutuhan

bantuan dan jenis yang dibutuhkan. Sebagai contoh, jika melayani klien dengan
imobilitas dan berat badan berlebihan, seorang perawat akan membutuhkan
personel tambahan untuk membantu klien berganti posisi dengan aman. Pastikan
jumlah dan waktu bantuan yang dibutuhkan sebelumnya. Diskusikan kebutuhan
akan bantuan dengan perawat lainnya atau asisten.

Pada situasi dimana perawat diminta memberikan obat baru, mengoperasikan

peralatan baru, atau melaksanakan suatu prosedur yang tidak dikenali, ikuti
langkah berikut:
 Cari pengetahuan yang dibutuhkan
 Kumpulkan semua peralatan yang dibutuhkan untuk prosedur tersebut.
 Pastikan kehadiran perawat-perawat yang pernah melakukan prosedur
tersebut dengan baik dan benar untuk menyediakan bantuan dan
bimbingan.
.d Keterampilan Implementasi

Perawat membutuhkan tiap jenis keterampilan untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung.

.5 Keterampilan
.a Keterampilan Kognitif

Keterampilan kognitif meliputi aplikasi pemikiran kritis pada proses

keperawatan. Untuk melaksanakan intervensi dibutuhkan pertimbangan yang baik
dan keputusan klinis yang jelas. Perawat harus berfikir dan mengantisipasi secara
kontinu sehingga dapat menyesuaikan perawatan berbagai konsep dan
menghubungkannya sambil mengingat kembali takta, situasi, dank lien yang
pernah anda temui sebelumnya (Di Vito-Thomas, 2005).
.b Keterampilan Interpersonal
 Keterampilan ini dibutuhkan untuk terwujudnya tindakan keperawatan yang
efektif. Perawat membangun hubungan kepercayaan, menunjukkan perhatian dan
berkomunikasi dengan jelas. Komunikasi interpersonal yang baik sangat penting
untuk memberikan informasi, pengajaran, dan dukungan pada klien dengan
kebutuhan emosional.
.c Keterampilan Psikomotor

Keterampilan psikomotor membutuhkan integritas antara aktivitas kognitif

dan motorik. Sebagai contoh, saat melakukan penyuntikan, perawat harus
memahami anatomi dan farmakologi (kognitif), serta menggunakan koordinasi
dan presisi untuk melakukan penyuntikan dengan tepat (motorik). Keterampilan
ini sangat penting untuk membangun kepercayaan klien.

.6 Perawatan Langsung

Perawat menyediakan berbagai bentuk perawatan langsung, yaitu penanganan

yang dilakukan melalui interaksi dengan klien. Cara interaksi perawat akan
menentukan keberhasilan perawatan langsung tersebut. Seluruh perawatan
langsung membutuhkan praktik yang kompeten dan aman.
.a Kegiatan Harian

Kegiatan harian merupakan kegiatan yang dilakukan pada hari biasa,

termasuk mobilitas, makan, berpakaian, mandi, menggosok gigi, dan mengurus
diri. Beberapa klien cenderung membutuhkan bantuan dalam kegiatan harian. Saat
hasil pengkajian memperlihatkan bahwa klien sedang mengalami kelelahan,
keterbatasan mobilitas, kebingungan, dan nyeri, maka sangat mungkin mereka
membutuhkan bantuan kegiatan harian.
).1 Kegiatan Harian Instrumental

Kegiatan harian instrumental meliputi aktivitas seperti berbelanja,

menyiapkan makanan, menulis cek pembayaran, dan mengkonsumsi obat harian.
Perawat pada lingkungan rumah dan komunitas sering membantu klien dalam
beradaptasi dengan kegiatan harian instrumental.

.b Teknik Perawatan Fisik

Teknik perawatan fisik rutin dilakukan saat merawat klien. Contohnya adalah
mengganti posisi, melakukan prosedur invasive, memberikan obat, dan
meningkatkan rasa nyaman bagi klien. Teknik fisik melibatkan pelaksanaan
prosedur keperawatan (memasang kateter urine, latihan gerak, dan penyuntikan)
secara aman dan kompeten. Metode umum untuk melakukan teknik perawatan
fisik yaitu: melindungi diri dan klien dari cedera, menerapkan praktik
pengendalian infeksi, mengorganisasi klien, dan mengikuti pedoman praktik.

.c Tindakan Penyelamatan Jiwa

Tindakan penyelamatan jiwa merupakan teknik perawatan fisik yang

digunakan saat kondisi fisiologis atau psikologis klien berada dalam ancaman.
Tujuan tindakan penyelamatan jiwa adalah mengembalikan keseimbangan
fisiologis atau psikologis. Tindakan ini dapat berupa pemberian obat darurat,
resusitasi jantung paru, intervens untuk melindungi klien yang kasar atau
kebingungan, dan memperoleh konseling segera dari sentra krisis bagi klien
dengan ansietas berat. Jika perawat yang belum berpengalaman menghadapi
keadaan darurat, tindakan keperawatan yang tepat adalah memanggil professional
yang berpengalaman.

.d Konseling

Konseling merupakan metode pelayanan langsung yang membantu klien

menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stress
dan memfasilitasi hubungan interpersonal. Konseling melibatkan dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

.e Pengajaran

Pengajaran merupakan tanggung jawab penting bagi perawat yang penting.

Konseling berhubungan erat dengan pengajaran. Keduanya melibatkan
keterampilan berkomunikasi untuk menciptakan perubahan pada klien. Perawat
mengajar untuk memberikan prinsip, prosedur, dan teknik layanan kesehatan yang
benar dan menginformasikan klien tentang status kesehatan mereka. Contoh
umum dari topik pengajaran adalah jadwal pemberian obat, pembatasan aktivitas,
kegiatan promosi kesehatan (misalnya: diet dan olahraga), dan pengetahuan
tentang penyakit dan implikasinya.

.f Mengendalikan Reaksi Negatif

Reaksi negatif merupakan efek yang berbahaya dan tidak disengaja dari suatu
obat, pemeriksaan diagnostic, atau intervensi terapeutik. Reaksi negatif dapat
terjadi setelah berbagai intervensi keperawatan. Oleh karena itu, selalu melakukan
antisipasi dan ketahui reaksi yang dapat terjadi. Tindakan keperawatan dalam
mengendalikan reaksi negatif bertujuan menurunkan atau melawan reaksi tersbut.

Saat memberikan intervensi yang diinstruksikan oleh dokter (misalnya:

pemberian obat). Perawat harus mengetahui efek samping obat tersebut. Setelah
pemberian obat, perawat mengevaluasi klien untuk melihat adanya reaksi negatif.
Perawat mencatat reaksi tersebut, menghentikan pemberian obat selanjutnya, dan
berkonsultasi dengan dokter. Perawat harus mengenali tanda dan gelaja dari suatu
reaksi negative dan memberikan intervensi pada waktu yang tepat.

.g Tindakan Preventif
 Tindakan keperawatan preventif mempromosikan kesehatan dan pencegahan
penyakit untuk menghindari kebutuhan pelayanan akut atau rehabilitatif.
Pencegahan meliputi pengkajian dan promosi potensi kesehatan klien, pemberian
tindakan yang diresepkan (contoh: imunisasi), pengajaran kesehatan, dan
identifikasi faktor resiko dari suatu penyakit dan/atau trauma.

.7 Perawatan Tidak Langsung

Perawatan tidak langsung merupakan tindakan yang mendukung efektifitas

intervensi perawatan langsung (Dochterman dan Bulechek, 2003).

.a Mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi yang dilakukan akan dikomunikasikan dalam bentuk tertulis

maupun lisan. Perawat akan mengkomunikasikan intervensi keperawatan secara
lisan kepada professional kesehatan lainnya. Komunikasi harus bersifat tepat
waktu dan akurat karena dapat terjadi kesalahan informasi, penggandaan
intervensi, penundaan prosedur, atau tidak terlselesaikannya suatu tugas akibat
kesalahan komunikasi.

.b Mendelegasikan, Mengawasi, dan Mengevaluasi Pekerjaan Anggota Staf

Lainnya

Sesuai dengan sistem asuhan keperawatan, perawat yang menyusun rencana

keperawatan tidak melakukan seluruh intervensi keperawatan tersebut. Beberapa
aktivitas akan dikoordinasi dan delegasikan kepada anggota tim kesehatan
lainnya. Saat pendelegasian, perawat yang memberikan tugas memiliki tanggung
jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas dilaksanakan dengan tepat dan sesuai
dengan standar pelayanan. Perawat juga memiliki tanggung jawab untuk
mendelegasikan intervensi kepada personel yang kompeten secara langsung.

.c Mencapai Tujuan Klien

 Implementasi asuhan keperawatan bertujuan memenuhi tujuan klien dan
hasilnya. Menetapkan prioritas juga penting dalam kesuksesan proses
implementasi. Prioritas akan membantu anda mengantisipasi dan mengurutkan
intervensi keperawatan pada klien yang memiliki banyak diagnosis keperawatan
dan masalah kolaboratif. Cara lain untuk mencapai tujuan adalah membantu klien
tetap patuh pada rencana terapinya.

.E Evaluasi Keperawatan

.1 Pengertian evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan

terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.

Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan

rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan

pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan
klien.

.2 Tujuan Evaluasi
.a Tujuan umum :
).1 Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
).2 Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
.b Tujuan khusus :
).1 Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
).2 Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
).3 Meneruskan rencana tindakan keperawatan
).4 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
).5 Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai

.3 Manfaat Evaluasi
.a Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
.b Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan
.c Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
.d Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan
.e Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan
keperawatan

.4 Kriteria Evaluasi
.a Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses
keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi
proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
.b Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan
eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi
ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

.5 Teknik Penilaian
.a Wawancara
.b Pengamatan
.c Studi dokumentasi

.6 Langkah-langkah Evaluasi
.a Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
.b Mengumpulkan data baru tentang klien
.c Menafsirkan data baru
.d Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
.e Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
.f Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

.7 Mengukur Pencapaian Tujuan

.a Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol
gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala
yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
).1 Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan
informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan
tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)
).2 Kertas dan pensil

.b Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan

berkomunikasi, dsb.
).1 Observasi secara langsung
).2 Feedback dari staf esehatan yang lainnya
.c Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien
).1 Perubahan fungsi tubuh dan gejala

.8 Hasil Evaluasi
.a Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan
.b Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari
standar dan kriteria yang telah ditetapan
.c Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
.d
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN BAPAK “R”

.A Pengkajian Keperawatan

.1 Identitas
.a Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : (50 tahun)

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Parung, Bogor

Tanggal masuk : 07/11/2013 , pukul 19:00 WIB

Tanggal pengkajian : 08/11/2013 , pukul 16:00 WIB

No. Register :13 241 21

Diagnosa Medis : Gastritis

.b Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny SM

Umur : 45th

Hubungan dgn pasien : Istri

 Pekerjaan : Petani

Alamat : beng Tunjuk, Tabanan

.c Riwayat Kesehatan Keperawatan

……………………..

.2 Status Kesehatan saat ini

.a Keluhan utama
).1 Saat Masuk Rumah Sakit……………..
).2 Pasien datang dengan keluhan suhu tubuh panas…….
).3 Saat pengkajian………….
).4 Pasien mengatakan badannya panas…………..
.b Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
).1 Pasien berobat jalan dipuskesmas dan menggunakan obat tradisional
(jamu)

.3 Status Kesehatan Masa lalu

.a Penyakit yang pernah dialami

Pasien pernah mengalami penyakit seperti : panas, pilek, batuk dan maag.
.b Pernah dirawat

Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat dirumah sakit

sebelumya
.c Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap obat
dan makanan
).1 Riwayat Penyakit Keluarga
).2 Pasien Mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan , seperti: Hipertensi , DM ,dan Jantung
).3 Kebiasaan
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum kopi 2 x sehari
.4 Diagnosa Medis dan Therapy
.a Diagnosa Medis : Thypoid fever……….???
.b Therapy : - RL 20 tts/mnt mempunyai fungsi untuk mengatasi
kehilangan cairan ektraseluler abnormal yang akut
- PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan
antipeuretik dengan sedikit efek anti inflamasi dan juga
dapat menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang
tinggi.
.c Pola Kebutuhan Dasar
).1 Pola Bernafas

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bernafas dengan normal

- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak sesak

).2 Pola Makan dan Minum

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x seharidengan menu nasi,

daging/ikan, dan sayur-sayuran. Pasien minum air putih±9 gelas/hari (1
gelas± 200cc)

- Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga pasien

hanya makan setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sumsum.
Pasien mengatakan mual muntah.
).3 Pola Eliminasi

BAB

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari , pada pagi hari
dengan konsistensi lembek , berwarna kuning dan bau khas feses, tidak
terdapat darah dalam feses.

- Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembekdan

berwarna kuning, baunya khas feses, tanpa darah dan lender.

BAK
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna
kekuningan dan bau khas urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300 ml

- Saat sakit : Pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 5x dengan warna

kuning pekat, bau khas urine dan tidak terdapat darah dalam urine dengan
jumlah urine tiap berkemih ± 300ml
).4 Pola Aktifitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-hari seperti pergi
kesawah dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
- Saat sakit : Pasien mengatakan mampu untuk mobilitas di atas tempat tidur
berpindah dan mobilitas secara mandiri.
a. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur± 10 jam /hari dgn kualitas
baik (nyenyak).
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dgn kualitas tdk
nyenyak dan sering terbangun malam hari.
b. Pola Berpakaian
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengganti baju 1x sehari, setelah
selesai mandi dan dilakukan secara mandiri
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu mengganti pakaian sendiri dan
menggati baju 1x sehari dgn dibantu keluarga.
c. Pola Rasa Nyaman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal dirumahnya karena
pasien tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius.
- Saat sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena kepalanya
sering pusing dan sering terbangun dimalam hari.
d. Pola Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada sore hari,
keramas 3 x sehari dan gosok gigi 1x sehari juga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh keluarganya
setiap pagi, keramas 1 x seminggu dan gosok gigi 1x sehari.
e. Pola Rasa Aman
 - Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman tinggal bersama keluarganya
dirumah
- Saat sakit : Pasien mengatakan aman di RS karena selalu di tunggu oleh
keluarga.
f. Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dengan baik
dengan teman, keluarga, dan tetangga. Pasien aktif dalam kegiatan dibalai
banjar. Pasien menggunakan bahasa bali
- Saat sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga dan rekan
medis dengan baik tanpa mengalami gangguan.
g. Pola Beribadah
- Sebelum sakit : Pasien menganut agama hindu, setiap sore pasien biasa
sembahyang di merajan dan pura
- Saat sakit : Pasien mengatakan biasa berdoa dalam hati, keluarga pasien
biasa sembahyang dan mebanten di Padmasana RS.
h. Pola Produktifitas
- Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan seorang
petani. Px belum menopause.
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-tugas sehari-
hari dirumah dan pergi kesawah.
i. Pola Rekreasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga-
tetangganya dan juga keluarga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan agak jenuh tinggal di RS, tetapi untuk
menghilangkan jenuhnya pasien mengobrol dengan keluarga yang
menjenguknya.
j. Pola Belajar
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ingin tahu tentang kesehatan
penyakitnya dari dokter dan tim kesehatan lainnya. Dan sekarang pasien mulai
ingin tahu tentang kesehatan.
.d Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : E4 V5 M6
b. TTV saat pengkajian
TD : 110/0 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 78 x/mnt
Suhu : 39 oC
c. Antropometri
BB sebelum sakit : 55 kg
BB saat sakit : 50 kg
TB : 160 cm
IMT = BB/TB(m)
= 50/(1,6)
= 50/2.56
= 19.53 ( underweight )
d. Keadaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok, tampak kusam dan kusut,
tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan tidak
ada nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor,
terdapat kantong mata dikedua mata, mata tampak sayu.
3. Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak
terdapat sekret.
4. Telinga
 Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua
telinganya, pendengaran pasien baik dan tidak terdapat benjolan pada
telinga pasien.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah pecah – pecah dan kotor, tonsil tidak membesar
dan terdapat stomatitis.
6. Leher
Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit
leher tampak bersih dan tidak iritasi.
7. Thorak
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada,luka tidak
ada,kemerahan tidak ada
8. Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak mengalami distensi, nyeri tekan ( - )
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Anus
Tidak terkaji
11. Ekstrimitas
Kekuatan otot
555 555
555 555
Pembengkakan (-), nyeri tekan (-), luka (-)
12. Integumen

Badan teraba panas, kulit terlihat kusam dan kotor, dan wajah nampak
kemerahan.

.e Analisa Data
DATA INTERPRETASI MASALAH
Ds : Px mengatakan Hipertermi
badannya panas
 Do : - Px terlihat lemas
- Badan px teraba
panas

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 39 oC
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 78 x/mnt
Ds : - Px mengatakan Ketidakseimbangan
mual dan muntah nutrisi kurang
- Px mengatakan tidak dari kebutuhan
nafsu makan tubuh
- Px mengatakan
bahwa mampu
menghabiskan
setengah porsi
Do : - BB sebelum
sakit : 55 kg
- BB saat sakit :
50 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 19,53
( underweight )
- konjungtiva anemis

.B Diagnosa Keperawatan

.1 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake yang kurang.

.2 Intake cairan kurang b.d. mual

.C Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional

Keperawatan Hasil Perencanaan
1. Nutrisi kurang Tupan : Setelah 1.kaji porsi 1.mengidentifika
dari kebutuhan Kebutuhan tindakan makan klien. sikan
b.d. kurangnya nutrisi dalam keperawata kekuranagn dan
intake tubuh dapat n, penyimpangan
makanan dipenuhi kebutuhan kebutuhan
nutrisi klien makanan.
DS: klien Tupen : terpenuhi 2.Beritahu
mengeluh Kekurangan dengan klien tentang 2.nutrisi
Mual, nutrisi dalam criteria: perlunya menyediakan
muntah, tubuh dapat mual konsumsi sumber energy
tidak nafsu teratasi dan hilang, nutrisi yang membentuk
makan klien dapat nafsu adekuat. jaringan dann
DO : klien menghabiskan makan mengatur proses
tampak porsi makan. meningkat, mekanisme
lemas, porsimakan 3.Berikan tubuh.
porsi habis. makanan
makan ½ dalam jumlah
tidak habis sedikit tapi 3. distribusi total
sering. asupan kalori
yang merata
sepanjang hari
4.berikan akan membantu
porsi makan distensi
yang tinggi lambung.
kalori dan
protein.
4. pencernaan
diet berfokus
pada upaya
mencegah
kelebihan
nnutrisi,
mengurangi
5.konsultasi konsumsi lemak,
dengan ahli garam, dan gula
gizi untuk dapan mencegah
menetapkan berbagai
kebutuhan penyakit.
kalori harian
5. konsultasi
dapat membantu
menetapkan diet
yang memenuhi
asupan kalori
dan nurtisi yang
optimal.
.D Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERAWATAN

Nama: Tn.R L/P No.RM : 503

Umur: 50 Tahun Ruangan : Soka

TGL Implementasi Evaluasi

JAM
07 Nov 1) Mengkaji porsi makan klien S : Klien mengatakan dapat menghabiskan
2) Memberi tahu klien tentang
2 perlunya konsumsi nutrisi yang porsi makan
adekuat
0 3) Memberikan makanan dalam
jumlah sedikit tapi sering
1 4) Memberikan porsi makan yang O: Pasien terlihat tidak pucat dan tidak lemas
tinggi kalori dan protein.
3 5) Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetapkan kebutuhan
kalori A: Masalah teratasi sebagian, berat badan
6) Menimbang berat badan klien
belum naik

P : Lanjutkan interverensi

 Observasi TTV klien

 Berikan makan dalam jumlah sedikit tapi
sering
 Anjurkan klien untuk tetap mengatur
waktu makannya
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetapkan kebutuhan kalori
 2 1) Mengawasi jumlah dan tipe S : Klien mengatakan nafsu makannya
masukan cairan
2) Mendiskusikan strategi untuk kembali seperti semula
menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretik O: Klien mengalami penaikan berat badan
3) Mengawasi TTV, pengisian
kapiler, status membran mukosa, badan 2-3 kg
turgor kulit.
A : Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosatgl Perkembangan Ttd

1. S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: Skala nyeri 2

Klien sudah tidak memegangi perutnya

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interverensi

 Kaji ulang skala nyeri

 Berikan istirahat semifowler
 Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja asam lambung
 Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya
 Observasi TTV tiap 24 jam
 Diskusikan dan anjurkan teknik relaksasi
 Berikan kolaborasi program therapy

I:

Mengetahui nyeri yang dirasakan klien

Memberikan istirahat dengan posisi semifowler
Memberi tahu/mengajarkan klien untuk menghindari
makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung
Mengajarkan klien untuk tetap mengatur waktu
makannya
Mengobservasi TTV tiap 24 jam
Mendiskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
Mengkolaborasi dengan pemberian obat analgesik

E: Klien masih merasa nyeri

2 1 April S : Klien merasa belum merasa nyaman setelah makan dan

2 nafsu makan belum bertambah

0 O: Klien mengalami penurunan berat badan hingga 1-2 kg

0 A : Masalah belum teratasi

9 P: Lanjutkan intervensi

Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam

Timbang BB klien
Berikan makanan sedikit tapi sering
Catat status nutrisi pasien
Ketahui pola diet klien yang disukai/tidak disukai
 Monitor intake dan output
Catat adanya anoreksia

I:

Memantau dan mendokumentasikan dan haluaran tiap

jam secara adekuat
menimbang BB klien
Memberikan makanan sedikit tapi sering
Mencatat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang
berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan
menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah
atau diare.
Mengetahui pola diet klien yang disukai/tidak disukai
Memonitor intake dan output secara periodic
Mencatat adanya anoreksia, mual, muntah, dan
tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi.
Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar
(BAB)

E: Berat badan belum naik

3 1 April S : Klien sudah masih merasa mual ketika makan dan

2 masih ingin muntah lagi

O: cairan, dibuktikan belum stabil, membran mukosa
0
lembab, turgor kulit belum baik., dan masih mual
0
muntah
9
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status

membran mukosa, turgor kulit
awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran
urine dengan akurat
diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretik
identifikasi rencana untuk meningkatkan
keseimbangan cairan
berikan/awasi hiperalimentasi IV

I:

Mengawasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler,

 status membran mukosa, turgor kulit
Mengawasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur
haluaran urine dengan akurat
Mendiskusikan strategi untuk menghentikan muntah
dan penggunaan laksatif/diuretik
Mendentifikasi rencana untuk
meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan
optimal misalnya : jadwal masukan cairan
Memberikan/Mengawasi hiperalimentasi IV

E: cairan, dibuktikan belum stabil, membran mukosa

lembab, turgor kulit belum baik., dan masih mual

muntah.
4. 1 April S: Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi

2 O: Klien tidak tampak gelisah, TD: 130/80 mmHg, N:

0 81/menit

0 A: Masalah teratasi

9 P: Hentikan intervensi

I: -

E: klien sudah tidak cemas

2 3April S : Klien merasa nyaman setelah makan dan nafsu makan

2 bertambah

0 O: Klien mengalami kenaikan berat badan hingga 1-2 kg

0 A : Masalah teratasi

9 P: Hentikan intervensi

E: Klien sudah bisa menghabis makanannya dan

mengalami kenaikan berat badan.

Klien pulang
3 3 April S : Klien sudah tidak merasa mual ketika makan dan tidak

2 ingin muntah lagi

0 O: cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab,

0 turgor kulit baik., dan mual muntah hilang

9 A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

E: Klien sudah tidak merasa mual ketika makan dan tidak

ingin muntah lagi. Cairan tubuh klien stabil,

membran mukosa lembab, turgor kulit baik., dan

mual muntah hilang

Klien pulang.
 BAB IV
PENUTUP

Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok
bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya, kerena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau
referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini.

Penulis banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada penulis demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan
makalah di kesempatan-kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi
penulis pada khususnya juga para pembaca umumnya
 DAFTAR PUSTAKA

Christensesn J. Paula, Kenney W. Janet . 2009 . Proses Keperawatan Aplikasi

Model Konseptual. Jakarta : EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Brunner & Suddart, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2 Jakarta,
EGC

Inayah Iin, 2004, Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
pencernaan, edisi pertama, Jakarta, Salemba Medika.

Manjoer, A, et al, 2000, Kapita selekta kedokteran, edisi 3, Jakarta, Medika

aeusculapeus

Suryono Slamet, et al, 2001, buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 2, edisi , Jakarta,
FKUI

Doengoes. E. M, et al, 2000, Rencana asuhan keperawatan, edisi 3 Jakarta, EGC

Price & Wilson, 1994, Patofisiologi, edisi 4, Jakarta, EGC

Warpadji Sarwono, et al, 1996, Ilmu penyakit dalam, Jakarta, FKUI

Faridhatul Nana . 2012 . Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Nutrisi
Berhubungan Dengan Mual Muntah, (Online),
(http://naynawhoshimeilie.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-
gangguan-kebutuhan.html, diakses pada tanggal 13 November 2013 )