MAKALAH

TAHAPAN PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
Annida Setya Tahira
Baiq Candri Wulan Tunjung Tilah
Dinda Dwi Cahyani
Eva Dwi Rahayu
Ferdian Hardianata
Ghina Aulia Syafiatun
Hariri Rizki
Ihtisyamuddin

POLITEKNIK KEMENKES MATARAN

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami sehingga penulis berhasil menyelesaikan makalah ini yang
alhamdulillah tepat pada waktunya.
Makalah ini berisikan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan. Diharapkan
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua sehingga dan dapat menambah pengetahuan
wawasan setiap orang yang membacanya.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik
dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu saya harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.
Akhir kata, saya sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai
segala usaha kita. Amin.
 DAFTAR ISI

COVER………………………………………………………………………………………….i
KATA PENGANTAR........................................................................................……………….ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................……………….iii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................……………….1
A. Latar Belakang.........................................................................................……………….1
B. Rumusan Masalah....................................................................................……………….2
C. Tujuan......................................................................................................……………….2
BAB II PEMBAHASAN....................................................................................……………….3
A. Definisi Pemeriksaan Thorax...................................................................……………….3
B. Macam-Macam Pemeriksaan Thorax......................................................……………….3
C. Manfaat Pemeriksaan Thorax.................................................................……………….4
D. Metode Pemeriksaan Thorax...................................................................……………….6
BAB III PENUTUP……………………………………………………………………………12
A. Kesimpulan..............................................................................................………………12
B. Kritik Dan Saran......................................................................................………………12
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................13
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan
utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan
kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan
oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Asuhan Keperawatan
atau askep adalah proses atau tahapan kegiatan dalam perawatan yang diberikan langsung
kepada pasien dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep dilakukan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan kiat
keperawatan yang bersifat humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif pasien untuk
mengatasi masalah yang dihadapi pasien serta dilandasi kode etik dan etika keperawatan
dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Dalam proses perawatan,
asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan (intervensi), pelaksanaan (implementasi), serta evaluasi.
Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk.
Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan
lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan
pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan
kesehatan.

B. Rumusan Masalah
 Apa itu pengkajian keperawatan?

 Apa manfaat pengkajian keperawatan?

 Darimana diperoleh sumber-sumber data pengkajian keperawatan?
 Bagaimana metode pengumpulan data/pengkajian keperawatan?
C. Tujuan

 Untuk mengetahui tahap pengkajian proses keperawatan.

 Untuk mengetahui manfaat pengkajian proses keperawatan.
 Untuk mengetahui sumber- sumber data tahap pengkajian proses
keperawatan.
 Untuk mengetahui metode pengumpulan data tahap pengkajian proses
keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Syehaceh,2010)

Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat,
sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu. (Syehaceh,2010)
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial, dan lingkungan. (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah
pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat
desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau
pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari
persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan
perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang
tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak
tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak
lengkap.

B. Manfaat Pengkajian
Manfaat dari pengkajian keperawatan adalah memperoleh data dan informasi
mengenai masalah kesehatan yang ada pada klien sehingga dapat di tentukan
 tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut
masalah fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisi. Manfaat-
manfaat pengkajian dalam proases keperawatan :
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap
masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi
tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan
pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi kondisi pasien dan
respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5. Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan
pasien untuk perawatan keperawatan.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif
7. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan tes leboratorium dan tes diagnostik lainnya.
Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Bahkan pencarian perawat untuk
masalah-masalah pasien dan informasi status kesehatan pasien tidak pernah
lengkap, maka penilaian keperawatan perlu terus menerus untuk menemukan
identifikasi masalah-masalah baru juga perubahan prioritas klinis. (Nur salam,
2001:90)

C. Sumber-sumber data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
 Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar. (POTTER and PERRY (2005)
3. Sumber data lainnya
 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

 Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat

penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal
yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

 Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan

spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

 Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

 Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.

 Kepustakaan.
 Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat.

D. Metode pengumpulan data/pengkajian

1. Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat

mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat
dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi
yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

a. Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi

masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada
masalah tersebut.
b. Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan
masalahdifokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada
masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
c. Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsungadalah format
terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali
digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan
informasi tambahan.
d. Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbukaditujukan untuk
mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada
diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.
(Chase, S. (1994)

2. Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat

kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam
pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta
emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara
dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

a. Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien,
alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi
yang ditanggung harus dimasukkan.

b. Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk
mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan.
Ini menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting
bagi klien yang mencari perawatn kesehatan.
c. Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan
berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai
timbul secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau
hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat
mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan
kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang
persepsi klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data

tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah
klien pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting
dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi,
termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan. Perawat juga
mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau,
alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat
membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
 e. Riwayat Keluarga

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang

hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah
untuk menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat
genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan
informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin
berguan dalam merencanakan asuhan.

f. Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung

klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat.
Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien
dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.

g. Kesehatan Spiritual

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang.

Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di
kaji dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka
mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam
menjalani keyakinan mereka.

h. Tinjauan Sistem

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada

semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan
urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat
menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala
perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena
digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.(Hasanah dewi,2013)

3. Pengkajian Fisik
 Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup
pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh
persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan
pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan
teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan

peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau
penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang
sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan,

dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses
pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan
perkiraan waktu yang di butuhkan.(Chase, S. (1994). Komponen pemeriksaan
fisik:

a. Urutan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada

tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini
biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan
tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang
persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah
pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat
data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas,
ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

b. Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk

memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip
teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang
akurat. (Syamslaluceria27,2011). Teknik-teknik pemeriksaan fisik

 Inspeksi
 Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya
seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis).

 Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

perabaan terhadap bagian- bagian tubuh yang mengalami
kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang).

 Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu
seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung,
batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru).

 Auskultasi

Auakultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas dan bising usus.

4. Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk
menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi
dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium
dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit,

pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien.
Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan
intervensi. (Hasanah dewi,2013)
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Syehaceh,2010)
2. Manfaat dari pengkajian ini adalah untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang
unik dan respons pasien terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis
keperawatan yang mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
( Nur salam, 2001:90)
3. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan,
Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling
berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain . (Syehaceh,2010)
4. Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan
menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada
individu,kelompok,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang
dialami.
5. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut (Lunney; M.
(1992)

B. Saran
1. Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan
pengkajian,karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan
proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat

Profesional Jilid 1. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Dinarti, Ariyani R.,Heni N.,Reni C.. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Media

Nasir, A & Muhith,A. 2011. Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Selemba Medika

Nanda International, 2018. Nursing Diagnosa: Defenition & classification 2018-2020,

Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Rahmawati, A. 2015. Hubungan Regimen Terapeutik dengan Kejadian Kebutaan. Artikel Jurnal
program S1 Keperawatan UMJ

Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, Vol. 4, No. 2

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jamber University

Press Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University

Press Ulpa, D. 2012. Keperawatan Klinis. Jurnal Keperawatan Klinis vol 2 no 1.

Wardani, I. Y. 2012. Dukungan Keluarga: Factor Penyebab Ketidak Patuhan Klien Menjalani
Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 15 no 1.