ASPEK LEGAL DAN MANA1EMEN RESIKO DALAM

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL
Rekam medis yang mudah di baca dan akurat merupakan dokumentasi
pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan inIormasi
penting tentang pasien ke berbagai proIesional. Dalam kasus hukum, rekam medis
dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri
perawat, dokter atau Iailitas.
Pada bab ini membahas tentang hal-hal yang boleh dan tidak boleh di
lakukan dalam pendokumentasian keperawatan. Teknik-teknik ini di pertimbangkan
pada saat pencatatan inIormasi pada berbagai alat dokumentasi.
Tujuan utama dokumentasi kaperawatan adalah untuk menyampaikan inIormasi
penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses
keperawatan dan memenuhi kewajiban proIesional perawat untuk
mengkomunikasikan inIormasi penting. Data dalam pencatatan tersebut harus berisi
inIormasi spesiIik yang memberi gambaran tantang pasien dan pemberian asuhan
keperawatan. Evaluasi status pasien juga harus dimasukan dalam catatan tersebut.
ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat
secara keseluruhan.
enurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak
melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatau aktiIitas atau mendokumentasikan
secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan
harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat
mengenai perewatan yang diterima klien. Tappen,weiss,dan whitehead (2001)
manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-hal sbb :
1. Dilakukan pada periode yang sama.
Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
2. Akurat.
Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
3. Jujur.
Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4. Tepat.
Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum di dokumentasikan
Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperlihatkan di
pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan
saksi mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya
sudah berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. EIektivitas kesaksian oleh saksi
dapat bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu
untuk tetap akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien.

Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan
menjadi dasar Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak
memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan
mengakibatkan cedera pada klien.
PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN
1. Pengobatan
Catat waktu,rute,dosis dan respon.
Catat obat dan respon klien.
Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan.
Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.
2. Dokter
Dokumantasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut
tidak dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika
dokter dapat dihubungi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.
Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klariIikasi nama klien di
catatan klien untuk memastikan identitas klien.
Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di
beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.
3. su Iormal dalam pencatatan
$ebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.
Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di
institusi anda.
Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan.
Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektiI.
Catat deskripsi yang akurat dan spesiIik.
MANA1EMEN RESIKO
Tujuan manajemem resiko adalah untuk mengidentiIikasikan resiko,
mengendalikan kejadian-kejadian, mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas
(huber 2000). Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan
menginvestigasi insiden lebih lanjut. Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan
khusus seperti apa perawat dianggap sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana
insiden itu dapat di cegah dan apakah ada peralatan yang harus disesuaikan. Perawat
yang yakin mereka akan di pecat atau meraka akan dituntut harus mendapatkan nasihat
hukum bahkan jika departemen manajemen resiko membebaskan perawat dari
tanggung jawab, klien atau keluarga klien dapat mengajukan tuntutan. Namun penuntut
harus membuktikan bahwa insiden terjadi karena parawatan yang layak tidak
dilakukan bahkan jika standar parawatan yang baik tidak terpenuhi, penuntut harus
membuktikan bahwa insiden merupakan akibat langsung dari kegagalan dalam
memenuhi strandar perawatan yang baik dan bahwa insiden tersebur menyebabkan
cidera Iisik, emosi atau Iinansial.