BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Sejak awal sejarah proses
keperawatan dokumentasi merupakan bagian yang sangat penting dan tidak
boleh ditinggalkan. Sejak awal masanya, perawat telah menggunakan sistem
dokumentasi manual dengan berbagai model sesuai dengan sistem yang
diterapkan di setiap rumah sakit.

Namun perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa

pengaruh yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya
adalah bidang kesehatan. Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang
kesehatan khususnya di profesi keperawatan Adanya teknologi dengan
penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini,
proses pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu,
sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data
klien. Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu
memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan
terjalin hubungan terapeutik.

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai

rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama. Meskipun begitu, baik sistem dokumentasi
manual maupun sistem dokumentasi elektronik masih memiliki kekurangan
 dan kelebihannya masing-masing. Sehingga tenaga kesehatan khususnya
perawat harus mampu memahami dan mengkaji dampak positif dan negatif
dari penerapan kedua sistem ini.

1.1 Rumusan Masalah

1.1.1 Apa saja model-model dalam sistem dokumentasi manual ?
1.1.2 Bagaimana sistem dokumentasi manual ?
1.1.3 Bagaimana sistem dokumentasi elektronik ?
1.1.4 Apa saja kelebihan dan kekurangan sistem dokumentasi
elektronik?

1.2 Tujuan

Adapun tujuan pembuatan paper ini adalah untuk memahami hal-hal

yang berkaitan dengan :
1.2.1 Mengetahui dan memahami model-model dalam sistem
dokumentasi manual.
1.2.2 Mengetahui dan memahami sistem dokumentasi elektronik.
1.2.3 Mengetahui kelebihan dan kekuranga system dokumentasi
manual maupun elektronik.

1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Teoritis
Secara teoritis paper ini dapat menambah wawasan atau
pengetahuan pembaca mengenai system dokumentasi manual dan
elektronik.
1.3.2 Manfaat Praktis
Paper ini dapat menjadi pedoman bagi pembaca yang sedang
melaksanakan praktik keperawatan terlebih tentang sistem
dokumentasi keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Model - Model dalam Sistem Dokumentasi Manual

a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab
perawat untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian
perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu
mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien (Lyer & Camp, 2004).
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan
bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang berhubungan
dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
(Hutahaean, 2010).
Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media
komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan
perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang
memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya (Dinarti, 2009).

b. Model Dokumentasi Manual

1. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada klien
rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang
ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang di tulis oleh
perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari
dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian.
a. Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen yaitu
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar instruksi dokter,
3) Lembar riwayat medik atau penyakit,
4) Catatan perawat,
5) Serta catatan dan laporan khusus.
b. Keuntungan model dokumentasi SOR :
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3) Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
c. Kerugian model dokumentasi SOR :
 1) Sulit untuk mencari data sebelumnya.
2) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu
yang banyak.
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan
kepada klien.
4) Perkembangan klien sulit dipantau.

d. Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi Pengkajian Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : Gizi

2. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah, dimana model
ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut maslah klien.
a. Komponen-komponen model dokumentasi POR yaitu :
1. Data dasar, data dasar merupakan kumpulan informasi
tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang
telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami
 pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan,
pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
2. Daftar masalah. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran
dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar
ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari
data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap
pergantian shift.Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
a. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat
yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun
orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
c. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
d. Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan
masalah, serta nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
e. Format daftar masalah

Masalah Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh
Klien Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

1. Daftar rencana awal asuhan keperawatan Daftar rencana awal

merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari
tiga komponen, yaitu:
a) Pemeriksaan diagnostik.
 b) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan
observasi yang harus dilakukan).
c) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
2. Catatan perkembangan. Catatan perkembangan merupakan catatan
tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap
masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari
setiap masalah kesehatan klien.Catatan perkembangan dapat
digunakan dalam bentuk:
a) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
b) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau tindakan),
Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
c) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi)
b. Keuntungan Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) :
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
2) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinue.
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

c. Kerugian Model dokumentasi POR (Problem-oriented record ) :

1) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
2) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3) Perawat yang rutin dalam memberikan asuahan keperawatan makin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.
d. Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Daftar Rencan Catatan
Data dasar
masalah intervensi perkembangan
 DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P

DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

3. Model keperawatan POR (Progress-Oriented-Record )

Model keperawatan POR (Progress-oriented-record ) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah
ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:

a. Catatan perawatan. Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang

meliputi:
1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien.
2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5) Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan.
6) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. Lembar alur, meliputi:
1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2). Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan.
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2) Pengobatan terakhir.
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istiharat.
5) Kemampuan untuk asuhan sendiri.
 6) Jaringan dukungan.
7) Pola atau gaya hidup.
8) Agama.

d. Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
1) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien.
2) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3) Uraian mengenai keadaan klien.
4) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
e. Informasi untuk klien, mencakup:
1) Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya.
5) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien

4. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception )

Model dokumentasi CBE ( charting by exception ) adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak
sehat yang mengganggu kesehatan klien.
a. Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1) Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan
dan penemulangan klien.
2) Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
b. Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1) Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2) Data yang tidak nomal tampak jelas.
3) Data yang tidak normal mudah ditandai.
4) Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5) Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
c. Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1) Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2) Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3) Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4) Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
d. Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
adalah :
1) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2) Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
3) Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
yang akan diberikan kepada klien .
5) Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5. Model dokumentasi PIE ( Problem-Intervension-Evaluation )

Model dokumentasi PIE ( problem-intervension-evaluation )
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan..
a. Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation) adalah:
1) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian
dinas.
2) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang
lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol
“ I (intervention)”.
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E
(evaluation)”.
8) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
b. Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
 1) Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2) Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3) Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4) Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5) Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
c. Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah :
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

d. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ ..........
I# 1.................
............ ..........
............ .......... 2..................
E# S................
O................
A................
P.................

6. Model dokumentasi POS ( Process-Oriented-System )

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
a. Format DAR
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
3) Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
b. Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
1) Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas
dan lebih positif.
 2) Sifatnya fleksibel.
3) Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi
process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
4) Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5) Mudah dipergunakan dan dimengerti.
c. Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
1) Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang
belum dan sudah dilakukan.

d. Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Wakt
Catatan Keperawatan
u/ Tanda Masalah
(DAR)
Tangan
Tanggal : 1. .............
Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

7. Model Dokumentasi CORE

Model dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen
sistem dokumentasi core adalah pengkajian, flow sheet , masalah keperawatan,
catatan keperawatan atau catatan perkembangan serta ringkasan (informasi mengenai
diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up ).
a. Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
3) Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien.
b. Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1) Pengkajian (data awal klien).
2) Flow sheet.
3) Masalah keperawatan
4) Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum,
action, evaluation)
 5) Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan
untuk followup).
c. Format Sistem dokumentasi core adalah:
Catatan
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis
Perkembangan
Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal : 1.............
Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan

d. Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1) Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2) Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3) DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
e. Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
1) Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
2) Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

2.2 Sistem Dokumentasi Elektronik

Dokumentasi Terkomputerisasi

Sistem catatan klinis terkomputerisasi dikembangkan sebagai cara untuk

mengatasi banyaknya informasi yang diperlukan dalam perawtan kesehatan
masa kini. Perawat menggunakan komputer untuk menyimpan data dasar
klien, menambah data baru, menyusun dan merevisi rencana asuhan, serta
mendokumentasikan rencana perkembangan klien. Beberapa institusi
memiliki terminal komputer pada setiap sisi tempat tidur klien atau perawat
membawa terminal portable yang memungkinkan perawat
mendokumentasikan perawatan segera setelah diberikan.

Berbagai bagan alir tidak diperlukan dalam sistem catatan

terkomputerisasi karena informasi mudah didapatkan kembali dalam berbagai
format. Perawat dapat memperoleh hasil pemeriksaan darah klien, jadwal dari
semua klien di satu unit yang menjalani pembedahan pada siang hari, daftar
intervensi yang disarankan untuk satu diagnosis keperawatan, catatan grafik
tanda-tanda vital klien, atau hasil cetakan semua catatan perkembangan klien.
Banyak sistem dapat menghasilkan daftar kerja untuk satu sif tertentu, dengan
daftar semua terapi, prosedur dan obat yang diperlukan oleh klien.

Komputer membuat perencanaan dan dokumentasi asuhan relatif mudah .

untuk mencatat tindakan keperawatan dan respon klien, perawat memilih dari
daftar baku istilah atau mengetik informasi naratif di komputer. Teknologi
pengenalan suara otomatis kini memungkinkan perawat memasukka data
melalui suara untuk diubah menjadi dokumentasi tertulis.

Komputerisasi catatan klinis memungkinkan pengiriman informasi dari

satu tatanan ke tatanan perawatan lain. Nursing Minimum Data Set (NMDS)
adalah upaya untuk menetapkan standar guna mengumpulkan data
keperawatan standar dan esensial untuk dimasukkan dalam database
komputer. Pro dan kontra pilihan terhadap dokumentasi komputer.

Pro dan kontra pilihan terhadap dokumentasi komputer :

1. Pro
a. Catatan komputer dapat mempermudah fokus pada hasil klien.
b. Terminal di sisi tempat tidur dapat menyintesis informasi dari alat
pemantauan.
c. Memungkinkan perawat untuk menggunakan waktu mereka dengan
lebih efisien.
d. Sistem ini menghubungkan berbagai sumber informasi klien.
e. Informasi klien, permintaan, dan hasil dikirim dan diterima dengan
cepat.
f. Hubungan ke monitor memperbaiki akurasi dokumentasi.
g. Terminal di sisi tempat tidur memungkinkan perawat untuk
memeriksa instruksi dengan segera sebelum memberikan pengobatan
atau medikasi.
h. Informasi dapat dibaca.
i. Sistem menggabungkan dan meningkatkan standar asuhan.
j. Terminologi standar memperbaiki komunikasi.
 2. Kontra
a. Privasi klien mungkin terganggu jika sistem pengaman informasi
tidak diaktifkan.
b. Kebocoran membuat informasi untuk sementara tidak tersedia.
c. Sistem mahal.
d. Periode pelatihan yang lama mungkin diperlukan ketika sistem yang
baru atau terbaru dipasang.

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Dokumentasi Elektronik

Hambatan Pengenalan Sistem Informasi Keperawatan menurut Iyer (2005).
Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan sistem informasi
keperawatan antara lain sebagai berikut:
 Administrator mungkin merasa tidak yakin bahwa komputerisasi
keperawatan akan memberikan hasil nyata.
 Perawat kurang memiliki kemampuan dalam hal organisasi, sedangkan
mereka adalah pengguna informasi yang terbesar. Standar joint Commission
(1996) terus menekankan perlunya melibatkan staf administratif dan staf
klinis yang tepat dalam mengkaji kebutuhan rumah sakit akan informasi.
 Departemen pelayanan informasi computer terkadang merasa terancam
untuk berbagi informasi dengan yang lain, dan mereka merasa khawatir
bahwa kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses
pengambilan keputusan.

Keuntungan Dokumentasi Terkomputerisasi

a. Catatan dapat dibaca
Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga
menghilangkan resiko menebak arti tulisan tangan.
b. Catatan yang siap sedia
Catatan elektronik dapat digunakan dan ditinjau kembali oleh sejumlah
orang sesuai dengan jumlah terminal komputer . perlunya untuk menyimpan
berbagai salinan format tertentu juga dapat dihilangkan
c. Produktivitas perawat membaik
Salah satu penelitian (Erb, Coble, 1995) menemukan bahwa setelah
menggunakan pencatatan terkomputerisasi, perawat menghabiskan 40%
waktunya lebih banyak untuk berkomunikasi dengan pasien dan 34% untuk
 membantu hygiene pasien. Sistem informasi keperawatan dapat menyimpan
entri data secara lebih cepat dengan menggunakan keystroke, men, atau bar-
code scanner dibandingkan pencatatan secara manual. Panggilan telepon ke
departemen lain dan waktu untuk operan dinas juga dapat dikurangi.
d. Mengurangi kerusakan catatan
Kerusakan rekam medis lebih sulit terjadi jika menggunakan sistem
elektronik. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri yang
salah, seperti data masuk yagtidak benar, kata-kata yang salah eja, atau
kesalahan tipografi. Catatan waktu pada program software menunjukkan
waktu dan tanggal yang tepat saat data dimasukkan, sehingga tidak mungkin
untuk menggantinya.
e. Menunjang penggunaan proses keperawatan
Sistem dokumentasi computer memudahkan pengkajian pada pasien.
Program ini dirancang untuk beralih ke materi yang lebih berhubungan
berdasarkan data respons yang dimasukkan oleh perawat. Software telah
dibuat untuk mengenali karakteristik hasil tertentu kemudian menyarankan
diagnosisi keperawatannya kepada perawat, yang harus mengesampingkan
atau menerima diagnosis tersebut. Beberapa program akan membantu
perawat memilih hasil dan intervensi. Pada saat pemulangan, banyak
program yang dapat menghasilkan rencana perawatan kumulatif yang terdiri
dari semua diagnosis, hasil, dan intervensi selama periode pelayanan.
f. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis dari
proses pemasukan data dengan menurunkan atau menghilangkan pencatatan
yang berlebihan. Sebuah informasi hanya sekali saja dimasukan ke dalam
program, kemudian dikirim ke semua tempat yang tepat; misalnya, pasien
alergi terhadap Demerol (meperidin), informasi ini harus muncul di mana
saja saat dibutuhkan., seperti di apotik, di catatan pemberian obat, atau
sebagai pemberitahuan di semua sistem informasi klinis.
g. Saran, pengingat, dan peringatan klinis
Penetapan prioritas dan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan
adanya peringatan, saran, dan pengingat klinis
h. Catatan keperawatan terkategorisasi
Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat disortir dan dicetak
sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh sistem pena dan kertas
yang tradisional
i. Laporan tercetak secara otomatis
Laporan yang berisi aktivitas departemen, seperti jumlah pasien di klinik
rawat jalan, dapat dibuat tanpa melewati proses manual yang menghabiskan
waktu
j. Dokumentasi sesuai dengan standar keperawatan
Program dirancang dengan mencantumkan standar perawatan dan praktik di
unit yang khusus dan di lembag yang luas. Maksud dari program ini adalah
untuk meningatkan perawat, tentang unsure-unsur penting yang harus
didokumentasikan dengan menggunakan bendera klinis. Misalnya, jika
standar menyatakan bahwa program pencegahan jatuh harus dilakukan untuk
pasien yang berisiko tinggi, maka program tersebut akan mengingatkan
perawat terhadap standar keperawatan. Perawattidak diperbolehkan
menghapus intervensi yang diperlukan, tetapi diperbolehkan untuk
memasukkan intervensi dan observasi tertentu.
k. Peningkatan rekrutmen dan retensi perawat
Sebuah anekdot menyatakan bahwa computer cenderung meningkatkan
kepuasan dan semangat kerja perawat, merupakan suatu keuntungan yang
signifikan yang menghemat biaya keluar masuknya pegawai
l. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
Analisis data yang dikumpulkan dari beberapa catatan pasien dapat
mengarah pda kesimpulan tentang hasil yang akan dicapai. Informasi ini
dapat meningkatkan kualitas pengambilan keputusan klien dan mengarah
pada perbaikan sistem.
m. Ketersediaan data
Informasi yang didapat dari sejumlah besar catatan pasien dapat
meningkatkan penggunaan riset keperawatan dan memperbaiki kualitas
untuk menyoroti masalah sistemik yang sedang terjadi atau untuk
mengumpulkan informasi tentang hasil pasien.
n. Pencegahan kesalahan pemberian obat
Software dapat memberi perhatian khusus pada ketidaktepatan instruksi,
dosis, atau obat yang tidak cocok
o. Mempermudah penetapan biaya
Dengan sistem dokumentasi computer, kemampuan untuk penetapan biaya
berdasarkan perawatan actual yang diberikan mengalami perbaikan.
p. Mencetak instruksi pemulangan
Banyak fasilitas yang menyimpan instruksi pemulangan rutin di dalam
komputer, bersifat individu dan dapat dicetak agar digunakan oleh pasien.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan

Berdasarkan pembahasan materi dalam makalah ini maka dapat

disimpulkan, yaitu dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis. Hutahaean (2010)
menyatakan model dokumentasi keperawatan merupakan model
dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan dalam suatu format,
catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat.

A. Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen yaitu

 Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

 Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

 Model keperawatan POR (Progress-Oriented-Record )

  Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)

 Model dokumentasi PIE ( Problem-Intervension-Evaluation )

 Model dokumentasi POS ( Process-Oriented-System )

 Model Dokumentasi CORE

B. Dokumentasi Terkomputerisasi

Sistem catatan klinis terkomputerisasi dikembangkan sebagai

cara untuk mengatasi banyaknya informasi yang diperlukan dalam
perawtan kesehatan masa kini. Perawat menggunakan komputer untuk
menyimpan data dasar klien, menambah data baru, menyusun dan
merevisi rencana asuhan, serta mendokumentasikan rencana
perkembangan klien. Beberapa institusi memiliki terminal komputer pada
setiap sisi tempat tidur klien atau perawat membawa terminal portable
yang memungkinkan perawat mendokumentasikan perawatan segera
setelah diberikan.

3.2 Saran
Kita sebagai seorang perawat diharapkan mampu memahami tentang
model dokumentasi keperawatan agar nantinya kita bisa menerapkan ilmu
ini saat membuat askep dan saat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien.