ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

1. LATAR BELAKANG
Keperawatan sebagai salah satu bagian integral dari pelayanan kesehatan, harus
mampu untuk menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mamu untuk
memberikan palayanan yang berkualitas kepada klien, dan juga mampu
memberikan jaminan keamanan dalam melaksanakan tugas dan keawajibannya.

Sebagai upaya untuk dapat memberikan pelayanan dengan penuh tanggung

jawab dan tanggung gugat, salah satu langkah yang dapat ditempuh adalah
dengan terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan yang baik dan
benar, yang di dalam keperawatan kegiatan ini lebih spesifik pada kegiatan
pendokumentasian proses keperawatan.

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan keperawatan.

Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi
yang legal.

Aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan, terdapat 2 tipe tindakan legal

:
a. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
b. Tindakan criminal
Tindakan criminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang

bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika
perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktivitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik.
Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.

Tappen Weiss dan Whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat

dipercaya apabila hal – hal sbb :
a. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu
perawatan diberikan
b. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh
perawat dan bagian klien berespon.
c. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
d. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan.

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

a. Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal
1) Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum
2) Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu
pekerjaan
3) Informasi yang di dokumentasikan harus memberikan catatan ringkas
tentang riwayat perawatan pasien
4) Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan
yang telah ditetapkan.

b. Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal

1) Mengehatahui tentang mal praktek yang melibatkan perawat, meliputi :
- Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan
- Perawat tidak melaksanakan tugas yang di emban
- Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.
2) Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan
perilaku, mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow
up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift, mendokumentasikan
komunikasi antar perawat – dokter.
3) Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses
keperawatan.
c. Menurut POTTER & PERRY (1984) panduan legal dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan :
1) Jangan menghapus dengan menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan
yang salah, sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus, tulis “salah”
lalu diberi paraf
2) Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan/ keperawatan lainya.
3) Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi
catatan, pastikan informasi akurat
4) Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta
5) Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, jika dibiarkan
kosong orang lain dapat menambah informasi lain. Untuk menghidarinya,
buat garis lurus dan paraf
6) Catatan dapat dibaca dan ditulias dengan tinta (untuk menghindari salah
tafsir)
DEFINISI ASPEK LEGAL
 Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakkan ditinjau dari Hukum yang
berlaku di Indonesia.
 Askep merupaka aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model
askep diberbagai RS berbeda – beda
 Aspek legal dokumentasi perawat/ merupakan bukti tertulis terhadap
tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk askep pada klien/ kelompok/
komunitas
 Dokumentasi perawat adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan klien serta semua kegiatan askep yang
dilakukan oleh perawat.
 Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan kualitas dari perawatan
tetapi juga data dari setiap pertanggungjawaban anggota tim kesehatan lain
dalam pelayanan keperawatan.

PRINSIP DOKUMENTASI & STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

(Kelly, 1987) :
a. Catat secara objektif, apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa
b. Catat secara lengkap, untuk apa, dimana dan bagaimana
c. Harus akurat, bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa hilangkan tulisan
yang salah
d. Harus spesifik
e. Catat pekembangan dan perubahan
f. Catat perilaku abnormal
g. Tulis dengan cara yang dibenarkan hukum ( menggunakan tinta hitam/ tidak
dengan pensil)
h. Gunakan hanya singkatan standar/ baku
i. Hati-hati menulis pernyataan
j. Catat tingkat pendidikan pasien
k. Catat waktu dan tanggal
l. Cantumkan tanda tangan

FORMAT DAN JENIS CATATAN

a. Identitas klien dan demografi
b. Informed Consent untuk tindakan
c. Riwayat keperawatan
d. Diagnosa atau masalah keperawatan
e. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
f. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
g. Riwayat medis
h. Diagnosa medis
i. Pesanan terapi
 j. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
k. Laporan diagnostic studi
l. Rangkuman prosedur operasi
m. Rencana pulang dan rangkuman

2. KONSEP MANAJEMEN RESIKO

Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko,
mengendalikan kejadian-kejadian, mencegah kerusakan dan mengendalikan
liabilitas.

Dalam UU RI No. 23 Tahun 1992, tentang kesehatan tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan : Bertolak dari dasar tersebut maka dapat
ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting
didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan
tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar
dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data
dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assessment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa
keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
mekanisme pendokumentasian.

Peraturan pemerintah republic Indonesia No.32 tahun 1996, tentang tenaga

kesehatan BAB I pasal 11 :
 Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil
dan dipahami dari peraturan pemerintah diatas adalah “ bahwa dalam
melakukan tugas dan kewenangan seorang perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut
dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh
perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan”.
 Rangkaian proses tata laksana masalah keperawatan tersebut digambarkan
dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data
(data collection), memproses data (process), luaran (Output), umpan balik
(Feed Back), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan
diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
 PERMENKES No. 269/Menkes/ Per III/ 2008
Rekam medic adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

Jelas sekali dinyatakan bahwa Rekam Medik berisikan berkas catatan baik
catatan medic (dokter) maupun catatan paramedic (perawat) dan atau catatan
petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan
dimaksud. Selain itu rekam medic juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari
lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan, laboratorium,
pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab
atas tugas profesi dengan segala resiko tanggung gugatnya dihadapan hukum,
maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan
keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medic
lain.

Dengan demikian, dapat dipahami bahwa Undang – undang, peraturan

pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya di dalam rekam kesehatan juga berlaku
untuk profesi keperawatan.

3. ASPEK ETIK DAN LEGAL DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Nilai
Keyakinan (beliefs) mengenai arti dari suatu ide, sikap, perilaku, dll yang
menjadi standard an mempengaruhi perilaku seseorang.

Nilai menggambarkan cita – cita dan harapan – harapan ideal dalam praktik
keperawatan.

Etik
Kesepakatan tentang praktik moral, keyakinan, system nilai, standar perilaku
individu dan atau kelompok tentang penilaian terhadap apa yang benar dan apa
yang salah, mana yang baik dan mana yang buruk, apa yang merupakan
kebajikan dan apa yang merupakan kejatahan, apa yang merupakan kejahatan,
apa yang dikehendaki dan apa yang ditolak.

Etika keperawatan
Kesepakatan/ peraturan tentang penerapan nilai moral dan keputusan – keputusan
yang ditetapkan untuk profesi keperawatan (Wikipedia, 2008)

Prinsip Etik
1. Accountability (Akuntabilitasi)
 Akuntabilitas adalah standar yang pasti bahwa tindakan seorang professional
dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanda tekecuali. Contoh
perawat bertanggung jawab pada diri sendiri, profesi, klien, sesame teman
sejawat, karyawan, dan masyarakat. Jika perawat salah memberi dosis obat
kepada klien perawat dapat digugat oleh klien yang menerima obat, dokter
yang memberi tugas delegatif, dan masyarakat yang menuntut kemampuan
professional.

2. Autonomy
-  Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang
menuntut pembedaan diri dan orang lain mengahrgai pendapatnya.
- Hak pasien untuk memilih treatment/tindakan terbaik untuk dirinya
3. Benefience (berbuat baik)
- (bertindak untuk keuntungan orang lain/ pasien)
- Kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/ orang
lain dan secara aktif berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan
pasiennya.
4. Non – Maleficence (tidak merugikan )
Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis
pada klien. Contoh ketika ada klien yang menyatakan kepada dokter secara
tertulis menolak pemberian transfuse darah dan ketika itu penyakit
perdarahan (melena) membuat keadaan klien semakin memburuk dan dokter
harus mengistrusikan pemberian transfuse darah. akhirnya transfuse darah
ridak diberikan karena prinsi beneficence walaupun pada situasi ini juga
terjadi penyalahgunaan prinsip nonmaleficince.

5. Confedentiality (hak kerahasiaan)

Menghargai kerahasiaan terhadap semua informasi tentang pasien/ klien yang
dipercayakan pasien kepada perawat
6. Justice (keadilan)
Kewajiban untuk berlaku adil kepada semua orang/pasien. Perkataan adil
sendiri berarti tidak memihak atau tidak berat sebelah.
7. Fidelity (menepati janji)
- Kewajiban untuk setia terhadap kesepakatan dan bertanggung jawab
terhadap kesepakatan yang telah diambil
- Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan
kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan, dan
meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu perawat harus
memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya
kepada orang lain..
8. Veracity (kejujuran)
Nilai ini bukan cuman dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh
seluruh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada
 setia klien untuk meyakinkan agar klien mengerti. Informasi yang diberikan
harus akurat, komprehensif, dan objektif)

PEMECAHAN MASALAH ETIK :

1. Identifikasi masalah etik
2. Kumpulan fakta – fakta
3. Evaluasi tindakan alternative dari berbagai persfektif etik
4. Buat keputusan dan uji cobakan
5. Bertindaklah dan kemudian refleksikan pada keputusan tersebut

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tercantum dalam :
1. UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
Tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
dilakukan dengan pengobatan dan perawatan. Bertolak dari dasar tersebut
maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang
peranan penting dalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
pasien.

Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data

kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan
keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu
proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil
pemeriksaan atau assessment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan
keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme
pendokumentasian.

2. PP No.32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan BAB I pasal 11

Menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memilki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
peraturan pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenanganya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model
asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan
berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat,
kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan
yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana
masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak
terputus yang terdiri dari :
 - mengumpulkan data (Data Collecting)
- memproses data (process)
- Luaran (Output)
- Umpan balik (feed Back)
Tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan daiats
diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

3. Permenkes No.269/ Menkes/ Per III/ 2008

Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medic
berisikan berkas catatan baik catatan medic (dokter) maupun catatan
paramedic (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang
berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.

Selain itu rekam medic juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari
lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan EKG dll.

Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi
dengan segala resiko tanggungjawab atas tugas profesi dengan segala resiko
tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan
memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan medic lain. Dengan demikian dapat dipahami
bahwa : Undang – undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan
hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.

Area Overlapping (Etik Hukum)

1. Hak hak pasien
- Hak untuk di informasikan
- Hak untuk di dengarkan
- Hak untuk memilih
- Hak untuk diselamatkan
2. Informed Consent
Informed consent adalah : dokumen yang legal dalam pemberian persetujuan
prosedur tindakan medic dan atau invasive, bertujuan untuk perlindungan
terhadap tenaga medic jika terjadi sesuatu yang tidak diharapkan yang
diakibatkan oleh tindakan tersebut. Selain itu dapat melindungu pasien
terhadap intervensi/ tindakan yang akan dilakukan kepadanya.
 Dasar – dasar Informed consent UU No. 23/ 1992 tentang kesehatan pasal 53
ayat (2) dan peraturan Menteri Kesehatan RI No. 585 tentang persetujuan
tindakan medic.

Akuntablitas Legal :
 Aturan legal yang mengatur praktik keperawatan
 Pedoman untuk menghindari malpraktik dn tuntutan malpraktik
 Hubungan perawat/ dokter/ keluarga/ intitusi pelayanan kesehatan

Potensial Area Tuntutan :

1. Malpraktik
Kelalaian bertindak yang dilakukan seseorang terkait profesi/ pekerjaanya
yang membutuhkan keterampilan profesional dan tehnikal yang tinggi

2. Dokumentasi
Medical Record adalah dokumen legal dan dapat digunakan di pengadilan
sebagai bukti.
3. Informed Consent
Persetujuan yang dibuat oleh klien untuk menerima serangkaian prosedur
sesudah diberikan informasi yang lengkap termasuk resiko pengobatan dan
fakta – fakta yang berkaitan dengan itu, telah dijelaskan oleh dokter.
4. Accident and Incident report
Incident report laporan terjadinya suatu insiden atau kecelakaan. Perawat
perlu menjamin kelengkapan dan keakuratan pelaporan askep.

WILSS : pernyataan yang dibuat oleh seseorang mengenai bagaimana hak milik
seseorang dibuang sesudah kematiannya.

DNRs (Do Not Rescucitate Orders) perintah dokter “tanpa kode” atau DNRs
bagi klien dengan penyakit terminal, penyakit kompleks dan yang diharapkan
untuk mati.
Eutahnasia : tindakan tanpa rasa sakit dengan mematikan penderitaan seseorang
dari tekanan penyakit atau dari penyakit yang tidak dapat disembuhkan.

Kematian dan isu yang berhubungan sertifikat kematian, otopsi, donor organ dsb.