KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.  Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain,
yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali atau semua data Otentik yang
dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasidanevaluasi.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :

· Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
· Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

C. Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada
klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

D    Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
2. Mempermudak komunikasi.

1
 3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses
keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip, yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy

(Capernitto, 1991).
1. Brevity
Brevity adalah ringkas, jadi dalam mencatat dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan dipahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita harus memasukan data pada
dokumentasi keperawatan dengan baik dan benar sesuai dengan identitas, laboratorium dan
radiologi pada setian klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain.

F. Model Pendokumentasian asuha keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi

2
 keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari :

1. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
2. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
3. Sistem dokumentasi Core.
4. Model dokumentasi keperawatan terintegrasi ( CPPT )

1. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

a. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
b. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
d. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
e. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
f. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I (intervention)”.
g. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
h. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

 Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

a. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
b. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
d. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
e. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
   
Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1................. 

3
 ............ .......... I# 1................. 
............ ..........     2.................. 
............ .......... E# S................ 
     O................ 
     A................ 
     P................. 

2. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan
mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:
a. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
b. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
c. Response  (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

 Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

a. Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
b. Sifatnya fleksibel.
c. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-systemini
memudahkan data untuk dikenali.
d. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
e. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System  adalah:

Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

    Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Catatan Keperawatan 
Masalah
Tanda Tangan (DAR)
Tanggal : 1.      .............
Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

3. Sistem dokumentasi Core

4
 Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
a. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
b. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
c. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

a. Pengkajian (data awal klien).
b. Flow sheet.
c. Masalah keperawatan
d. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
e. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).

Format Sistem dokumentasi core adalah:

Diagnosis Catatan Perkembangan
Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan
Keperawatan (DAE)
Tanggal : 1.............
Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan

     Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

a. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
b. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
c. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

     Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

a. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
b. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

4. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan
dan disusun menurut masalah klien. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a.    Data dasar

5
 Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar
ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan
penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan
fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b.    Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data
yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar
masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

- Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
- Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tg Masalah Diidentifikasi Masalah
No
l Klien oleh Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

c.  Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
 Pemeriksaan diagnostik.
 Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak
boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
 Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d.   Catatan perkembangan

6
 Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini
berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
 SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan).
 SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/
pengkajian ulang).
 PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation(evaluasi)

     Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Daftar Rencana Catatan
Data dasar
masalah Intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

- Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
- Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
- Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
- Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

- Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar
masalah.
- Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu.

Model dokumentasi keperawatan terintegrasi ( CPPT )

7
Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan subjektif dan objektif serta
pengkajian selanjutnya yg berdasarkan prinsip cost effectiveness. Cppt juga merupakan asuhan
pelayanan medic pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat dlm rekam medis pasien dicatatan terintegrasi
Tujuan :
1. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dlm mengikuti pemberian pelayanan dan
pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui perkembangan kondisi pasien.
2. Sebagai acuan dlm menuliskan asuhan pelayanan pasien pada catatan terintegrasi agar
terjadi keseragaman dlm penulisan dilembar CPPT dlm rekam medis pasien.
Cara penulisan data dilembar CPPT dgn format problem oriented dikenal dgn konsep SOAP
terdiri dari 4 bagian :
a. Subjective ( data subjektif )
Berisi keluhan yg dirasakan oleh pasien sekarang / saat ini.
b. Objective ( data objektif )
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
c. Assessment ( pengkajian )
Kesimpulan dlm bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis differensial atau suatu
penilaian keadaanberdasarkan hasil data subjektif dan data objektif
d. Plan ( rencana )
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi atau tindakan, rencana monitoring dan
rencana edukasi, kolaborasi.
Pemberi pelayanan kesehatan yg diizinkan yg diizinkan memberikan intruksi atau menulis
intruksi dlm rekam medis pasien dilokasi seragam adalah dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
fisioterafist, apoteker yg memberikan asuhan kepada pasien.